Проблемы комплайенса при терапии пациентов, находящихся на принудительном лечении

Размещено на http://www.allbest.ru/

58

ПРОБЛЕМЫ КОМПЛАЙЕНСА ПРИ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Дресвянников В.Л., Королькова И.И., Простяков А.И.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный

медицинский университет

630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

ГБУЗ НСО Новосибирская областная психиатрическая больница № 6 специализированного типа

В статье рассмотрены проблемы комплайенса, встречающиеся при проведении принудительного лечения. Комплайенс рассмотрен в 3 группах пациентов. Выбор группы осуществлялся самими пациентами, согласуясь с их «иерархической» принадлежностью. В обозначенных разделениях удалось определить прогностически позитивно и негативно настроенные группы пациентов в системе построения комплайенсных отношений. Продемонстрирована высокая значимость 3 факторов, определяющих степень комплайенса в условиях принудительной терапии: отношение пациента к проводимому принудительному лечению, контакты с врачом, психологические и имеющиеся патопсихические особенности пациента.

Ключевые слова: комплайенс, принудительное лечение, структура «врач - пациент».

THE COMPLIANCE PROBLEMS AT THERAPY OF THE PATIENTS WHO ARE BEING ON COMPULSORY TREATMEN

T. Dresvyannikov V. L., Korolkova I. I., Prostyakov A. I. Novosibirsk State Medical University. Novosibirsk District Mental Hospital №6 of special type. In the article compliance problems occurring at carrying out of compulsory treatment are considered. Compliance was studied in 3 groups of patients. The choice of group was made by the patients, according to their «hierarchical» place. In the mentioned divisions it was possible to define groups of patients with predictably positive and negative attitudes in the system of compliance relationship building. High importance of 3 factors, defining the degree of compliance in conditions of compulsory therapy, is shown: the attitude of the patient towards the carried out compulsory treatment, contacts with the doctor, the psychological and the existing psychopathological features of the patient.

Key words: compliance, compulsory treatment, the «doctor - patient» structure.

Применение современных психофармакологических препаратов и оптимизация психотерапевтического ведения пациентов с различными душевными недугами позволяют приблизиться к решению задач, связанных с их успешной адаптацией в социуме. При этом эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий напрямую зависит от соблюдения или несоблюдения режима терапии пациентом. Проблема «комплайенса», налаживание взаимоприемлемого контакта в тандеме «врач - пациент» в практике принудительного лечения имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении терапии. Прежде всего это принудительный, помимо воли пациента, характер лечения. Кроме того, авторами выделяются еще несколько групп факторов, определяющих уровень комплайенса - переносимость назначенного препарата, актуальная клиника, демографический показатель, психологические факторы, социально-психологические характеристики, взаимоотношения с врачом (Незнанов Н. Г., Вид В. Д., 2004).

Известно, что основным контингентом стационаров для принудительного лечения (ПЛ) являются люди с большим или меньшим криминальным опытом. Чаще всего эти пациенты в прошлом находились в местах лишения свободы, психиатрических учреждениях пенитенциарного типа либо на принудительном лечении. Весомость данного опыта, принадлежность к той или иной касте заключенных или заключенных-пациентов, а также физические кондиции, психологические и патопсихологические характеристики определяют положение, занимаемое пациентом внутри отделения. В большинстве случаев значимость этих характеристик преувеличивается пациентами, так как их восприятие «настоящими» заключенными больше двусмысленно, а не так однозначно, как ими преподносится. Перенос в больницу тюремных законов может рассматриваться как компенсация собственного неоднозначного социального положения, подвергающегося в обществе различного рода отвержениям и стигматизирующим отношением. Статус бывшего заключенного более понятен окружающим, и хоть несет в себе чувствительный заряд социальной сепарации, все же находит большие возможности к реадаптации «на воле». В связи с этим градация, заимствованная пациентами из пенитенциарных учреждений, по типу «блатные», «мужики», «обиженные» и т. п., пусть и в утрированном виде, но находит свое отражение в условиях клиники. Причем, следуя этой иерархии, сами пациенты достаточно твердо ее отстаивают в стационарах, часто при молчаливом согласии медперсонала. Ориентированность на лидера (а чаще это группа лидеров) помогает другим больным «правильно» себя вести в новых для себя условиях или безболезненно входить в уже хорошо известные для себя реалии. В первую очередь это относится к тем пациентам, которые в силу определенных психологических черт (зависимость, подчиняемость, тревожность и др.), особенностей психического статуса (умственная отсталость, шизофрения с выраженными проявлениями асоциальности и аутизации) или физического состояния (слабость физического развития, наличие значительных соматических недугов, пожилой возраст) не могут очерчено сформулировать, понять и отстоять свои права и приемлемые для них нормы поведения.

Отношение к проводимому принудительному лечению у представителей вышеперечисленных групп во многом схоже, но имеются и собственные различия, которые зависят от индивидуальных психологических особенностей, присущих пациентам, находящимся на принудительном лечении (ПНПЛ).

Т.н. «блатные» пациенты чаще всего изначально негативно настроены к лечению. Они убеждены в собственном абсолютном психическом благополучии и наносимом их здоровью вреде при использовании психофармакологических препаратов. Таким пациентам по своему декларируемому статусу «положено» иметь нормальное душевное здоровье, в противном случае степень их притязания на доминирование в отделении и требования к себе особого отношения «положенцев» достаточно легко ставится под сомнение окружающими. В качестве декларации своего здоровья приводятся такие доводы, объясняющие их нахождение в психиатрической больнице, как «свои люди помогли», «не хотел долго чалиться на зоне», «косил под дурку», «на волю быстрее надо». Причем несостоятельность таких аргументов пациентами данной группы сознательно (либо бессознательно) не распознается или преуменьшается. Такие больные намеренно стараются избежать приема лекарственных препаратов (иногда открыто), стремятся продемонстрировать полную осведомленность о структурировании жизни стационара, по возможности заставить медицинский персонал прочувствовать явную или косвенную (что бывает чаще) угрозу, исходящую на них. Помимо этого важным условием существования для «блатных» является управление и полное подчинение своей воле других больных отделения с получением максимальной выгоды от этого. Не распознавая, а часто, по психологическим механизмам отрицая у себя наличие психической патологии, эти пациенты своим примером могут подталкивать окружающих к избеганию фармакологического лечения, выбору «более удобного» для личного общения сотрудника отделения, к отказу от реабилитационных мероприятий (психотерапия, трудотерапия). Данная группа может оцениваться как наиболее сложная для формирования позитивного отклика на лечебные мероприятия.

Группа «обиженных» является самой бесправной в среде пациентов. При этом совсем не обязательными становятся показные уничижающие моральные экзекуции, направленные в их сторону. При условии соблюдения этой группой определенных правил явных и серьезных конфликтов может не быть вовсе. Таких правил несколько, но первостепенным для всех считается обслуживание вышестоящих по иерархической лестнице: снабжение последних сигаретами, чаем, передачами, стирка их вещей, выполнение тех или иных поручений. Такая услужливость чаще всего инициально воспринимается как данность, прочувствованная через призму страха перед возможным наказанием либо воспринимаемая как возможность приблизиться к более высокой касте, попасть под покровительство. Резко противящихся этому подчинению если не наказывают, то максимально изолируют от основной группы пациентов. В таких условиях отношение к терапии строится по нескольким механизмам. Во-первых, мимикрия - подражание более авторитетным пациентам со стремлением уверить других в своем нормальном душевном состоянии и попытками отказа от приема препаратов; во-вторых, принятие ситуации - ориентация и на лидеров отделения, и на лечебный режим, пропагандируемый персоналом, т. е. максимальная бесконфликтность и стремление к приемлемому поведению, устраивающему обе стороны; в-третьих, частичное принятие ситуации - чаще такое принятие идет больше в сторону «авторитетов», при этом может выказываться недовольство по поводу того, что дозы назначенных этим пациентам лекарств велики и лишают их возможности успешно и полноценно справляться с поручаемой им работой. В то же время последняя группа пациентов в условиях нежесткого контролирования со стороны «блатных» может являться самой лояльной в получении того или иного вида терапии. Но здесь важен тот момент, что подноготной такой лояльности служит тот же страх, только теперь перед наказанием со стороны персонала.

Группа «мужиков» в последнее время является не столь доминирующей по численности, как это было ранее. Среди таких пациентов просматриваются две подгруппы: подражающие и индифферентные. Первые в силу некоторых причин (умственное недоразвитие, слабость идентичности, диссоциальная девиационная направленность) стремятся к общению с «блатными», перенимая их стили реагирования на окружающую действительность. Вторые, даже при условии неприятия происходящего, неразделения принципов иерархической лестницы, стараются ни во что не вмешиваться, держатся своим кругом, поддерживая ровные отношения с «авторитетами», не сближаясь с «обиженными». Отношение к терапии у таких пациентов определяется собственными ими же самими сформулированными целями, преследуемыми от нахождения в больнице - направлены ли они на улучшение собственного состояния здоровья, на максимально безболезненное и краткое отбытие срока своего лечения, на стремление избежать наказание, которое может грозить после выписки при купировании временного болезненного психического расстройства. Таким образом, в связи с отсутствием первично выраженного протестного реагирования данная группа (включая подражающих) может расцениваться как наиболее перспективная для благоприятного комплайенса.

Общим в отношении к проводимому лечению для пациентов всех этих групп боло следующее: 1) изначально негативное восприятие назначения лекарственных средств; 2) убеждение, что назначенные средства не подходят для лечения именно их состояния, а те, которые подходят, им не назначаются (речь здесь в первую очередь идет о транквилизаторах и корректорах нейролепсии); 3) стремление избежать приема лекарственных (психотропных) препаратов с сопутствующей ему тревогой (страхом) перед возможными от этого последствиями.

Обращает на себя внимание, что такой фактор, как наличие невыраженных побочных явлений терапии (пожалуй, кроме ощущения скованности), не рассматривается многими ПНПЛ как аргумент в просьбе пересмотра лечебных мероприятий. Многие побочные эффекты медикаментозного лечения выявлялись не через жалобы больных, а путем наблюдения и предметного расспроса.

Следующим этапом нашего исследования было рассмотрение взаимоотношений в терапевтическом тандеме с оценкой взглядов пациента на врача. Данный аспект мы считаем наиболее важным и сложным в построении всей системы отношений в условиях стационара ПЛ. Учитывая тот факт, что все лечебные мероприятия назначаются лечащим врачом помимо воли пациента, отношения к этим мероприятиям строится и под углом зрения личного отношения к персоне доктора. Такие коммуникации представляется удобным рассмотреть в каждой из 3 ранее описанных групп.

Пациенты из группы «блатных» взаимосвязь с врачами стремятся строить на фундаменте «взаимовыгодного сотрудничества». Под этим понимается назначение минимального лечения и послабления в режиме наблюдения взамен на «наведение порядка в отделении». В случае достижения такого соглашения - что обычно сопровождается внесением такого доктора в список «своих людей» - лечебные процедуры теряют свою актуальность и смысл, а взаимосвязь с врачом последовательно переходит на уровень манипулятивного поведения больного, зачастую неприкрытого. При отказе в таком соглашении доминирующим в поведении этих пациентов становятся протестно-негативные реакции, заключающиеся в противопоставлении себя существующему режиму с явным или прикрытым отказом от приема препаратов и сотрудничества с врачом. Как компенсация такому неприятию со стороны одного из врачей выступает поиск другого доктора или медработника из среды среднего или младшего персонала, которые бы могли способствовать более комфортному для них существованию в стенах больницы. В той или иной степени такой поиск обычно завершается успехом, что во многом предопределяет нарушение комплайенса.

В группе «обиженных» отношение к врачу определяется его весомостью в среде местных «авторитетов», а точнее, его способностью им противостоять и целенаправленно проводить различного рода лечебные, социальные и бытовые мероприятия. Если у врача такая способность выражена, и он, как минимум, не уступает в своем весе лидерам отделения (что бывает не так и часто), то его значимость распространяется и на «обиженных» пациентов. В противном случае как реакция на такого работника прослеживаются диссонансы избегания и протеста, а также манипулятивно-подражательное поведение («почему то или иное можно одним и нельзя другим»), которое особо характерно для пациентов, «склонных» к мимикрии. Стоит отметить, что даже при условии весомости фигуры врача в глазах этих пациентов положительный исход построения комплайенсных взаимоотношений еще не обязателен, но уже более вероятен.

В группе пациентов-«мужиков» структура «пациент - врач» представляется наиболее стабильной, менее зависящей от внешних событий, происходящих по инициативе двух других групп. Такие больные, как правило, не претендуют на тесные коммуникации с врачом, не раскрывают полностью свои ожидания от таких контактов, от нахождения в психиатрическом стационаре в целом. Готовность к нахождению с доктором общих принципов терапии несколько ниже, чем у «обиженных» пациентов, но устойчивее и выше, чем у «блатных».

Объединяющими признаками для всех групп будут являться: 1) стигматизированное отношение к врачу как к человеку, наделенному правами и обязанностями сотрудника правоохранительных органов, как к авторитарной фигуре, жестко регламентирующей те или иные сферы бытия в отделении, влияющей на сроки нахождения в стационаре; 2) резкое протестное реагирование при несогласованном с пациентом назначении препарата (особенно в инъекционной форме) и при распознавании введения его в заблуждение (для пациента - «обмане»), например, при использовании других методов лечения вместо ранее оговоренных или внезапной пролонгации уже используемых; 3) падение значимости персоны врача в глазах пациентов при непоследовательных, хаотичных и непродуманных его действиях, неаргументированных и неподдающихся простой логике.

Здесь уместно отметить, что, говоря о стигматизированном отношении пациента к персоне доктора, нельзя полностью отмести сходное косное отношение врача к пациенту, которое последним достаточно хорошо распознается и, конечно же, не способствует становлению полноценного продуктивного межличностного контакта.

Таким образом, в практике терапии пациентов, находящихся на принудительном лечении, отмечаются свои доминирующие факторы, слагающие систему комплайенсных взаимоотношений. Важной основой таких коммуникаций, как ни тривиально это звучит, являются контакты с врачом и терапевтические подходы врача, пропускаемые сквозь призму восприятия пациента, т. е. через его уникальные психологические и имеющиеся патопсихологические особенности. Условия принудительного лечения являются специфичными для большинства пациентов и определяют их своеобразные подходы к адаптации, характеризующиеся сформированными на догоспитальном этапе глубокими негативными личностными комплексами по отношению как к специалистам, осуществляющим лечение, так и к назначенной терапии. Высокая степень недоверия, агрессии, персональной дисконгруэнтности, сниженных способностей критического осмысления своего состояния, ригидности инициальных установок пациентов обусловливают серьезные трудности в достижении позитивного терапевтического сотрудничества. Все это, в конечном счете, определяет высокие требования как к профессиональным, так и к личностным качествам специалиста, требует от него построения широты ассоциаций присутствия в жизни пациента (не только медицинских, но и педагогических, и просветительных), что может помочь в преодолении трудностей в периоде становления терапевтического контакта и на дальнейших этапах его развития. Ведь комплайенс - состояние динамическое, определяющееся постоянным, тесным сотрудничеством и обоюдно выстроенной медицинским работником и больным доверительной доказательной базой, это сотрудничество питающей.

комплайенс терапия лечение психологический

Литература

1. Баранов П. П., Курбатов В. И. Психология личности и среды осужденных // Юридическая психология. - Ростов н/Д: Феникс, 2004. - С. 536--544.

2. Бартол К. Коррекционная психология // Психология криминального поведения / пер. с англ. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2004. - С. 329--346.

3. Блэкборн Р. Психология криминального поведения / пер. с англ. - СПб.: Питер, 2004. - 496 с.

4. Данилов Д. С. Предикторы нонкомплаенса и дифференцированный подход к оптимизации терапевтического сотрудничества больных шизофренией // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - Т. 10, № 3. - С. 16--22.

5. Дмитриев Ю. А., Казак Б. Б. Пенитенциарная психология. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 681 с.

6. Ениколопов С. Н. Психология враждебности в медицине и психиатрии // Терапия психических расстройств. - 2007. - № 1. - С. 18 - 22.

7. Кабанов М. М. Охрана психического здоровья и проблемы стигматизации и комплайенса // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 2. - С. 58--62.

8. Каллен Ф. Т., Санд Д. Л. Адаптивные социальные роли и ниши // Криминология / пер. с англ. / под ред. Дж. Ф. Шели. - СПб.: Питер, 2003. - С. 554--556.

9. Мадорский В. В. Психотерапевтический процесс в условиях мест лишения свободы России // Независимый психиатр. журн. - 2007. - № 4. - С. 69--75.

Незнанов Н. Г., Вид В. Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 159--162.

Размещено на Allbest.ru