Беременность при пороках сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Доронина П.Ю., студент 4го курса,

Медицинского института, Белгородского

государственного национального исследовательского

университета, Россия, г. Белгород

Аннотация: Статья посвящена такому важному в жизни каждой женщины состоянию - беременности, но осложненной врожденным или приобретенным пороком сердца. В статье поднимаются вопросы планирования беременности, течения и ведения осложненной беременности и родов, профилактики осложнений и необходимости прерывания беременности в тех или иных случаях.

PREGNANCY WITH HEART DISEASES

Annotation: The article is devoted to such an important condition in the life of every woman - pregnancy, but complicated by congenital or acquired heart disease. The article raises issues ofplanning pregnancy, course and management of complicated pregnancy and childbirth, prevention of complications and the needfor termination of pregnancy in certain cases.

Key words: pregnancy, childbirth, heart, valve, defect, fetus.

Пороки сердца - это большая группа различных анатомических дефектов. Некоторые резко влияют на гемодинамику, вызывая тяжелую, плохо поддающуюся лечению, форму недостаточности кровообращения; нарушения, вызванные другими, можно контролировать, третьи - мало влияют на гемодинамику.

Благодаря успехам кардиохирургии, внедрению новых методик по ведению и сохранению сложных беременностей, введению новых принципов родоразрешения, сейчас женщины даже со сложной кардиологической патологией могут родить здоровых детей. Но, несмотря на это, решение родить ребенка, должно быть хорошо обдуманным и взвешенным. Женщина должна осознать, что только своевременное и правильное выполнение всех врачебных предписаний, позволит ей родить здорового ребенка.

Беременность неизбежно сопряжена со значительными функциональными сдвигами в организме будущей матери, направленные на развитие плода и нормального функционирования организма женщины. Значимые изменения претерпевает кардиальная система беременной.

Наиболее значимы следующие гемодинамические изменения[1]:

• повышение ОЦК;

• снижение ОПС;

• уменьшение вязкости крови;

• функциональная тахикардия;

• функциональная гипертрофия сердца,

• изменение ЭОС.

При нормально работающем сердце организм справляется с этими нагрузками, но при пороке сердца во время беременности, вследствие снижения функциональных резервов, возможно появление признаков сердечной недостаточности.

Прогноз на успешное завершение гестации

Прогноз гестации при клапанной и сосудистой патологии, определяется

• тяжестью анатомического дефекта;

• наличием недостаточности кровообращения;

• активностью ревмокардита;

• наличием заболеваний других систем и органов;

* возрастом пациентки.

Малые анатомические дефекты (ложные хорды, дополнительные трабекулы, аневризмы перегородки) на гемодинамику не влияют, больные с этой патологией хорошо переносят все периоды гестации.

Достаточно хороший прогноз при ДМЖП[2] (дефект межжелудочковой перегородки) и ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), незаращении артериального протока.

Но даже нетяжелые пороки сердца, в ходе гестации могут вызвать осложнения, поэтому врачебный контроль необходим.

Беременность с врожденным пороком сердца (ВПС)

ВПС -- дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения.

Проблема ВПС и гестация - в настоящее время весьма актуальна. Если при некоторых пороках (открытое овальное окно, ДМЖП, незаращение Боталлова протока) при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, прогноз для гестации благоприятный. При комбинированных пороках беременность противопоказана (тетрада Фалло, синдром Марфана), так как очень велик риск материнской смертности. Однако некоторые женщины отказываются от аборта, и настаивают на пролонгации гестации.

Хирургическое лечение - это единственный радикальный и эффективный метод коррекции ВПС. Но надо помнить, что проведение такой операции во время беременности мера вынужденная. В организме женщины происходят изменения, приводящие к таким постоперационным осложнениям, как недостаточность кровообращения, аритмии, анемии, различные септические процессы. Коррекцию ВПС лучше провести до зачатия, а беременеть можно будет через год.

Беременность с приобретенным пороком сердца (ППС)

ППС, называемые также клапанными пороками -- нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов, например вследствие эндокардита.

На сегодняшний момент, благодаря успехам кардиохирургии, практически любой клапанный дефект может быть скорректирован.

Беременности при оперированном пороке сердца

Операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца сейчас достаточно обычны, поэтому увеличилось и количество беременных после таких вмешательств. Большинство женщин удовлетворительно переносят беременность. Но есть больные, состояние которых внушает опасение[3]:

После митральной комиссуротомии, при условии хороших результатов, беременеть разрешается через год. Беременность не показана,если присутствует: текущий ревмокардит, бактериальный эндокардит, фибрилляция предсердий, рестенозирование, нарастающая сердечная недостаточность.

1. Особую группу составляют женщины, перенесшие операцию трансплантации клапанов. У больных часто сохраняется изменения архитектоники сердца, различные нарушения проводимости и тяжелые аритмии. Им показана непрерывная антикоагулянтная терапия, увеличивающая риск кровотечений у беременной и ее будущего ребенка.

2. Больные, решившие рожать после операции на сердце - это весьма неоднородная группа. Беременность протекает удовлетворительно, если коррекция порока проведена в детстве с хорошим результатом. Если же результаты операции, особенно по коррекции сложных пороков, были неудовлетворительными, то гестация протекает тяжело.

Планирование беременности

Приняв решение родить ребенка, женщине лучше посетить кардиолога еще до зачатия[1]. После физикального осмотра и сдачи всех необходимых анализов (ЭКГ, фонокардиография, допплерография, УЗИ-сердца, необходимые анализы крови), врач даст заключение о том, насколько хорошо может пройти беременность у данной пациентки. В случае необходимости назначит лечение. Кардиолог расскажет о течении беременности и родов при пороках сердца, обсудит с пациенткой лучшее время для зачатия.

Ведение беременности с ВПС и ППС

Тактика ведения таких беременных четко регламентирована. Ведут эти беременности совместно акушер-гинеколог и кардиолог. На последнем этапе беременности к ним присоединяется анестезиолог. По показаниям женщину консультируют и другие специалисты:

• кардиохирург;

• невропатолог;

• нефролог.

План ведения таких пациенток во время всей беременности, обязательно включает трехразовое стационарное обследование.

Критические сроки и время для госпитализации

Первое стационарное обследование назначают на 8--10 недель беременности. Насколько оправдана пролонгация данной конкретной беременности, этот, самый главный для женщины вопрос решается на этом этапе.

Второе стационарное лечение назначают на сроке 28.--30 недель.

Это сроки, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги в организме, декомпесируюся ранее компенсированные пороки, начинает нарастать недостаточность сердца, поэтому лечение и контроль необходимы.

Третью госпитализацию назначают на сроке 34--35 недель беременности. Составляется план родоразрешения, обговаривается метод обезболивания, назначается срок родоразрешения.

Если же в ходе беременности возникнут какие-нибудь осложнения, пациентку внепланово направляют в стационар.

Методы мониторирования состояния матери и плода во время беременности[4]

В течение всей гестации за состоянием здоровья будущей мамы постоянно наблюдают врачи. Неоднократно проводят УЗИ-исследование, ЭКГ в динамике, следят за цифрами гемоглобина и показателями коагулограммы. В конце беременности будущая мама осматривается кардиологом каждую неделю.

За развитием плода также ведется пристальное наблюдение. Неоднократно проводится эхокардиотокография. Исследуется в динамике фетальный и плацентарный кровоток.

Профилактика осложнений и медикаментозное лечение

При беременности с пороком сердца у будущей матери медикаментозное лечение назначают для снижения риска акушерской патологии, профилактики тяжелых аритмий, а также обострения ревматической лихорадки. Назначает медикаментозную терапию обычно кардиолог, главной задачей которого является, снизить отрицательное влияние на плод[5]:

1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики строго по показаниям, учитывая данные анализов

2. Диуретики. Здесь чаще других используются тиазидные, реже петлевые диуретики. Они снижают ОЦК и назначаются вместе с периферическими вазодилататорами (чтобы не нарушить обмен между материнским и фетальным кровотоками).

3. Сердечные гликозиды. Препараты хотя и являются достаточно токсичными, при условии применения малых доз, увеличивают сердечный выброс, поддерживая адекватный кровоток в организме.

4. Нитраты -- снижают венозный возврат к сердцу, расширяя периферические сосуды.

5. Антикоагулянты. С учетом показаний тромбоэластограммы беременным назначают низкомолекулярные гепарины, часто совместно с антиагрегантами.

Подготовка к родам

Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней с использованием витамино-энергетического комплекса[3], гормонов, препаратов спазмолитического и транквилизирующего действия, ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки, комплексной кардиальной терапии.

К родовозбуждению следует приступать при условии "зрелой" шейки матки, положительном окситоциновом тесте. Более благоприятные результаты отмечены при спонтанных родах.

Естественное родоразрешение

Способы родоразрешения, обговаривается заранее. Наиболее бережным способом является родоразрешение через естественные родовые пути[2]. Принципы ведения родов через естественные родовые пути:

A) Родоразрешение проводят в специализированных родильных донах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови.

Б) Роды ведет бригада врачей: акушер, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург.

B) Динамическое наблюдение за состоянием роженицы и плода включает: контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального и ЦВД, реопульмонография, гистерография. кардиотахография плода.

Г) При появлении предвестников родов показана предупреждающая медикаментозная терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке и улучшение окислительно - восстановительных процессов в организме и миокарде: витамины В і, В₆, С, кокарбоксилаза, рибоксин.

Д) Больным, получавшим кортикостероиды, дозу в родах необходимо увеличить для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (вводят в/м преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг во втором периоде родов - 30 мг преднизолона вводят повторно в/в).

Роженицам с нарушением кровообращения в начале родов и во втором периоде (но не раньше, чем через 6-8 часов) назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Предпочтительнее вводить 0,5-1,0 мл 0,05 % раствора строфантина-К на 20 мл 40 % раствора глюкозы или на 50 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно, лучше капельно.

Е) Роды - следует проводить в полулежачем положении роженицы или в положении на боку, что снижает нагрузку на сердце, в потугах нога не следует поднимать вверх на ногодержатели.

Ж) Показана оксигенотерапия, особенно у рожениц с пороками синего типа, легочной гипертензии. Оптимальным для таких больных является родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации.

З) Тщательное обезболивание родов.

И) Широкое применение спазмолитиков (особенно при наличии легочной гипертензии).

Й) Профилактика затяжных родов.

К) После введения обезболивающих седативных средств и спазмолитиков производят амниотомию и пункцию подключичной вены для проведенйя длительной инфузионной терапии, контроля ЦВД.

Л) При отсутствии родовой деятельности в течение 2-х часов после мниотомии показано родовозбуждение окситоцином в/в, капельно, после ремедикации дипразином (пипольфеном).

М) Защитная терапия плода в родах проводится с включением антигипоксактов.

Н) Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности.

O) Профилактика кровотечений в родах проводится метилэргометрином и окситоцином.

П) Ведение второго периода всегда должно предусматривать возможность выключения потуг путем наложения акушерских щипцов.

P) С целью укорочения второго периода, уменьшения родовой нагрузки на плод показана пудендальная новокаиновая анестезия для релаксации мышц, расширены показания для рассечения промежности.

С) При оперативном характере родоразрешения, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

Т) Для профилактики значительного увеличения оттока венозной крови после родов и развития острой застойной сердечной недостаточности роды можно проводить в положении сидя (ноги опущены вниз), под эпидуральной анестезией, помещать груз на переднюю брюшную стенку.

У) Тщательная оценка кровопотери и адекватное ее возмещение.

Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца

Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен.

Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с.перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.

Кесарево сечение

Кесарево сечение (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») -- операция, при которой новорождённый извлекается через разрез на матке.

Кесарево сечение[2] - это далеко не самый оптимальный способ родоразрешения при кардиальной патологии. Возникающие при кесаревом сечении гемодинамические волны, способны ухудшить состояние женщины. Показания для экстренного кесарева сечения:

- преждевременная отслойка плаценты,

- предлежание плаценты,

- нарастание гипоксии плода.

Противопоказания для кесарева сечения:

- тяжелая декомпенсация кровообращения,

- кардиомегалия,

- цирроз печени,

- тяжелые расстройства сердечного ритма,

- сложные врожденные пороки сердца синего типа,

- крайние степени легочной гипертензии.

Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана[1], родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный.

Ранний послеродовый период

Один из очень сложных периодов для женщины - это конец второго и начало послеродового периода. Вследствие резкого падения внутрибрюшного давления, возникает гемодинамическая волна. Здесь возможно[3]:

• резкое снижение АД и развитие коллапса, вследствие недостаточной насосной функции сердца;

• развитие отека легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.

Поздний послеродовый период

Поскольку в этот период существует опасность кровотечений, тромбозов, обострения ревматической болезни, режим пребывания у таких пациенток - постельный.

Выписка из роддома откладывается до стабилизации состояния. Может ли женщина кормить ребенка грудью, решается отдельно.

Показания для прерывания беременности у женщин с пороком сердца При первой госпитализации, после обследования наблюдения за состоянием беременной, если возникают сомнения в благополучном исходе гестации и есть противопоказания к вынашиванию, созывается консилиум, рассматривающий все возможные последствия данной гестации. Если консилиум решит, что необходимо прервать беременность, то это решение официально оформляют и извещают об этом женщину. Если женщина категорически против аборта, гестацию пролонгируют.

Беременность можно прервать, при наличии показаний, на любом сроке. Метод прерывания беременности по поводу порока сердца на больших сроках - малое кесарево сечение[4]. Но при позднем прерывании беременности, женщина может погибнуть, поэтому чаще беременность пролонгируют.

Решение женщины, имеющей порок сердца, родить ребенка, должно быть обдуманным и взвешенным. В случае отсутствия тяжелых анатомических дефектов, признаков недостаточности и активного ревмокардита, родить здорового ребенка при современном уровне медицины, вполне возможно. Пороки сердца и беременность вовсе не взаимоисключающие понятия.

ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ

беременность роды сердце порок

1. Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.//гл. ред. Савельева Г.М. - М. - ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2013. - 719 с.

2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях акушерской практике. Н. Новгород. - Изд-во НГМА.- 2012.- 280 с.

3. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.- Медицина. - 1991.- 222 с.

4. Справочник по акушерству и гинекологии / М. Савельевой. - М. - Медицина. - 2000.- 352 с.

Султанова И.О, Смирнова Л.М., Мищенко А.Л. Нарушение иостаза и принципы их коррекции у беременных с искусственными апанами сердца. // Акуш. и гин. - 1997.- с. 42-45.

Размещено на Allbest.ru