Нейробластома у новонародженої дитини (клінічний випадок)

Размещено на http://www.allbest.ru/

НМАПО імені П.Л. Шупика НДСЛ ОХМАТДИТ, Київський перинатальний центр

НЕЙРОБЛАСТОМА У НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК)

О.О. Костюк, Л.В.Ніконова,

О.В. Барановська, А.О. Трохименко

м. Київ

Резюме

У статті наведено випадок рідкісного захворювання новонародженої дитини - нейробластоми, практичні аспекти діагностики, особливості перебігу, лікування і результат у даного пацієнта.

Ключові слова: новонароджений; нейробластома; новоутворення шкіри; кавернозний гемангіоматоз.

Аннотация

НЕЙРОБЛАСТОМА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

О.О. Костюк, Л.В. Никонова, О.В.Барановская, А.О. Трохименко

НМАПО имени П.Л.Шупика, НДСБ ОХМАТДЕТ,

Киевский перинатальный центр (г. Киев, Украина)

В статье приведен случай редкого заболевания новорожденного ребенка - нейробластомы, практические аспекты диагностики, особенности течения, лечения и исход у данного пациента.

Ключевые слова: новорожденный; нейробластома; новообразования кожи; кавернозный ге- мангиоматоз.

Annotation

NEUROBLASTOMA OF NEWBORN BABY (CLINICAL CASE)

О. Kostiuk, L. Nikonova, О.Baranovska, А.Trokhymenko

P.L.Shupik National Medical Academy of Postgraduate education,

National Children's Hospital OKHMATDYT 2, Kyiv Perinatal Centre (Kyiv, Ukraine)

The article presents a case of a rare neuroblastoma disease of the newborn, practical aspects of diagnostic, treatment and result in this patient.

Keywords: newborn; neuroblastoma; tumors of the skin; cavernous hemanhiomatoz.

Виклад основного матеріалу

Дитина А. (дівчинка) народилася 15.03.2016 року від 4 вагітності, 3-х термінових пологів. Вага при народженні 3550 грамів, зріст 51 см. Оцінка за шкалою Апгар 8/8. Води світлі.

З анамнезу: мамі 40 років, 1 та 2 пологи нормальні (в 1996 та 2006 роках). Діти здорові. Ме- даборт у 1998 році. Перебіг даної вагітності: ГРВІ в 30 тижнів, в терміні гестації 28-29 тижнів, виявлено багатоводдя, в 37 тижнів на УЗД плоду виявлено пієлектазію обох нирок, набряк статевих органів, розширення петель кишківника.

Об'єктивно: стан дитини після народження відносно задовільний. Крик голосний, рухова активність збережена, рефлекси викликаються, але швидко згасають. Прикладена до грудей, смокче мляво. На шкірі множинні утворення по типу вузлів синюшно-багряного кольору. Зовнішні статеві органи дуже набряклі, багряного кольору. Температура тіла в межах норми.

Обстеження: рентгенографія органів грудної клітини та черевної порожнини - без патології, на УЗД - вроджений гідронефроз, спленомегалія; статеві органи - підшкірний набряк, множинні новоутворення шкіри, НСГ - без патології. Загальний аналіз крові, коагулограмма, глюкоза, сечовина, креатинин - в межах норм. СРБ - 9,4 -15,3 г/л.

Консультація медгенетика: множинний вроджений кавернозний гемангіоматоз.

Лікування в ПЦ: антибактеріальна терапія (ампісульбін з амікацином). На третю добу життя дитина переведена в НДСЛ ОХМАТДИТ. Діагноз: МВВР: гемангіоматоз, двобічний гідронефроз, лімфостаз нижньої половини тулуба.

В НДСЛ ОХМАТДИТ: стан дитини з негативною динамікою за рахунок наростання олігурії та збільшення набрякового синдрому. 22.03 (на 7 добу життя) дитина була прооперована - видалення метастазу на грудній клітині зліва. 27.03 у зв'язку з нефективністю самостійного дихання та патологічними показниками кислотно-лужного стану, дитина переведена на штучне дихання. Незважаючи на лікування, яке проводилося, олі- гурія прогресувала аж до анурії і спотерагілося наростання набрякового синдрому, у зв'язку з чим дитині проведена пункція нирок з встановленням внутрішньомискових дренажів. В динаміці наростали явища поліорганної та дихальної недостатності. Не зважаючи на лікування та реанімаційні заходи, смерть дитини наступила 13.04.2016. Дитина прожила 29 днів.

Клінічний діагноз. Основний: нейробластома з основною локалізацією в черевній порожнині. Стадія VI S ІІ клін. група.

Ускладнення: компартмент-синдром: зменшення об'єму черевної поржнини, рестриктивна грудна клітка. Синдром поліорганної недостатності: дихальні розлади важкого ступеню, серцево-судинна недостатність ІІ ст.; синдром ендогенної інтоксикації, набряковий синдром; гостре ураження нирок: олігоанурія; часткова кишкова непрохідність, пан- цитопенія, печінкова недостатність.

Супутній: перинатальне ураження ЦНС, синдром пригнічення.

Обстеження. УЗД (органів черевної порожнини та тимусу); нейросонографія; Ехо КГ; Рентгенографія та КТ.

Загальний аналіз крові в динаміці: збільшення лейкоцитів при поступленні (48-32 тис), в динаміці до відносної лейкопенії, тромбоцитопенія, прогресуюча анемія.

Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія, гіперглікемія. СРБ - від 108 мг/л до до 123 мг/л. Бакпосів: кров стерильна.

Морфологія препарату (післяопераційна): злоякісна пухлина з елементами парагангліоми та нейробластоми. Не виключено присутність незрілої пухлини дизембріонального генезу. ІХГ аналіз: фенотип характерний для нейробластоми з ураженням лімфатичного вузла.

Проведене лікування: ШВЛ; антибактеріальна терапія (ампісульбін, амікацин, зівокс, коломіцин, меронем, цифран у вікових дозах), флюконазол; гемостатична та замісна терапія; хіміотерапія (ци- клофосфан, вінкрістин, доксорубіцин) за схемами.

Батьки від проведення патанатомічного розтину дитини відмовилися.

Літературна довідка.

Визначення.

Нейробластома - ембріональна злоякісна пухлина, яка походить з симпатогоніїв (незрілих клі- тин-попередників симпатичної нервової системи), сама часта екстракраніальна солідна пухлина у дітей. Так як вона є ембріональною пухлиною, нейробластома в основному зустрічається в ранньому дитячому віці. Приблизно 40% випадків захворювань припадає на перший рік життя, з віком кількість випадків зменшується. До 90% хворих молодші 6 років. Нейробластома може виникати в будь-якій анатомічній ділянці, де розташована симпатична нервова система: наднирники, шийний, грудний і черевний симпатичний відділи, параганглії. Біля половини випадків захворювання на момент постановки діагнозу мають ознаки метастазування. Найбільш часто метастази зустрічаються в регіонарних і віддалених лімфовузлах, кістковому мозку, кістках, печінці і шкірі, рідше - в ЦНС, вкрай рідко - в легенях.

За статистикою, нейробластома щорічно вражає дітей у співвідношенні 7:1000000 до п'ятнадцятирічного віку. Перша клінічна симптоматика хвороби не характеризується своєю специфічністю, а розглядається як різного виду педіатричні захворювання.

Причини

В даний час точні причини утворення нейробластоми не з'ясовані. Практично у 80% пацієнтів захворювання розвивається спонтанно і тільки 20% можна віднести до спадкової схильності, що передається аутосомно-домінантним типом.

В останньому варіанті відзначається порівняно молодий вік хворих з первинними, множинними проявами пухлини. Припускають, що нейробластома розвивається в результаті недозрівання ембріональних нейробластів, які не в змозі перейти в нервові клітини або клітини наднирників.

Але при цьому вони продовжують процеси поділу і розмноження. Таким чином, іноді нейробласти не встигають до кінця дозріти на момент народження і в підсумку перероджуються в злоякісні клітини не- йробластоми. У деяких випадках нейробласти продовжують розмножуватися і утворювати пухлину, а потім метастазують в інші тканини та органи.

Ще однією причиною виникнення злоякісного захворювання є мутація в клітинній структурі ДНК, яка може бути успадкована від батьків і, таким чином, підвищувати ризик розвитку патології. Деякі дослідники припускають, що сімейні нейробластоми виникають в результаті успадкування мутагенів, які повинні пригнічувати ракові зростання. Але більшість нейробластом не є наслідком мутацій ДНК, а придбані в ранній половині життя. Такі мутації, можливо, є у батьківських клітинах, які потрапляють у дитячий організм. Також майже у 30% пацієнтів у клітинах даного захворювання виявляється ампліфікація і експресія онкогена, а це говорить про несприятливий прогноз нейробластоми.

Крім цього, існують припущення про те, що відбувається спадкування одного виду мутації, а інша мутація розвивається в соматичній клітині.

У другому варіанті: дві мутації спостерігаються тільки в соматичній клітині.

Симптоми

Первинна симптоматика нейробластоми не характеризується своєю специфікою прояву, а імітує різні інші захворювання. Це можна пояснити можливим ураженням відразу декількох тканин і органів, а також порушеннями метаболічного характеру, які викликані розвитком пухлинного процесу.

В першу чергу клінічні симптоми нейроблас- томи залежать від локалізації пухлинного новоутворення, наявних метастазів і кількості вазо- активних продуктів, які продукуються тканиною пухлини.

Нейробластома, яка зростає та інфільтрує, розташовуючись в області грудної клітки, очеревини, шиї і тазу, може проростати, стискати сусідні структури і викликати характерний комплекс симптомів.

Якщо нейробластома розташовується в області шиї і голови, то при пальпації вдається виявити пухлинні вузли і синдром Горнера. Проникаючи в грудну клітку, відзначаються ознаки порушеного дихання, здавлювання вен і дисфагії. З локалізацією в брюшинном просторі, пальпують наявні пухлинні вогнища. При ураженні органів тазу, виявляються порушення актів сечовипускання і дефекації.

Нейрообластома, що проростає в межверте- бральні отвори і стискає спинний мозок, викликає характерні симптоми, такі як млявий параліч обох кінцівок, утруднене сечовипускання при напруженому сечовому міхурі.

Нейробластома також проявляється основними клінічними симптомами у вигляді пухлини в області черевного простору, набряку, зниження ваги, анемії і болю в кістках у результаті метастазів, а також гарячкового стану.

В основному пацієнти з нейробластомою в 35% випадків скаржаться на біль і стрибки температури тіла у 30%, а на втрату ваги - в 20% випадків.

При поширенні аномалії в заднє середостіння у хворих відзначається кашель постійного характеру, розлади дихання, дисфагія, а в подальшому виявляються зміни грудної клітини. Під час поразок нейробластомою кісткового мозку розвивається геморагічний синдром анемія, при проникненні в ретробульбарне простір, діагностують синдром «окулярів» і екзофтальм.

Для за очеревинної нейробластоми характерно вростання пухлини в спинномозковий канал, яка нагадує горбисту і кам'яну консистенцію з неможливим її зміщенням. Коли патологічний новоутворення поширюється з порожнини грудного відділу в заочеревинний, то воно приймає вигляд гантелі. Якщо нейробластома дає метастази в шкіру, то з'являються синюшно-багряні вузли, які відрізняються щільним вмістом.

Клінічна картина, зумовлена метастазами, відрізняється своїм різноманіттям. Наприклад, першою ознакою поширення нейробластоми у новонароджених є стрімке збільшення в розмірах печінки, яке може супроводжуватися шкірними утвореннями у вигляді блакитного відтінку і змінами в кістковому мозку. У старших пацієнтів дитячого віку з'являються больові напади в кістках і збільшуються лімфовузли. Також захворювання може протікати з характерними ознаками лейкемії. У таких хворих розвиваються шкірні та слизові крововиливи, анемія.

Порушення метаболічного характеру, які провокуються пухлинним ростом, призводять до розвитку симптомів корпоративного властивості. Це проявляється у вигляді нападів пітливості, водянистого стільця, гіпертензії і блідості шкіри.

Нейробластоми у дітей

Нейробластоми у дітей розвивається з незрілих клітин-мутантів симпатичної нервової системи, яка є частиною вегетативної нервової системи. А вона, в свою чергу, контролює функції соматичних органів, які недоступні самостійному контролю, наприклад, сечового міхура, кишечника, кровообігу і серця.

Нейробластоми у дітей може утворюватися в будь-яких органах, які мають нервові закінчення симпатичної нервової системи. Як правило, вони локалізуються в мозковій речовині надниркових залоз та вздовж хребта, де є нервові сплетення, тобто в симпатичному стовбурі. А якщо нейробластома з'явилася в цьому відділі, то вона може поширитися в будь-які органи черевного простору (близько 70%), грудей, тазу і шиї.

У дітей і підлітків нейробластом діагностують у 8% випадків від усієї злоякісної патології. Наприклад, у Німеччині щорічно реєструється майже 140 випадків цього захворювання серед дітей до чотирнадцяти років, тобто 1: 100000.

Так як нейробластоми відносяться до пухлин ембріонального початку, частота захворюваності відзначається вище у дітей раннього віку. В основному (90%) - це пацієнти до шестирічного віку. Близько 40% - це новонароджені. Крім того, захворювання частіше діагностується серед хлопчиків.

Нейробластоми у дітей розвивається внаслідок мутацій в ембріональних клітинах, які починають відбуватися ще до появи дитини. У цьому разі міняються хромосоми і порушуються регулювання функції генів. Але наявні на сьогоднішній день дослідження, підтверджують непричетність нейробластоми до спадкового фактору. Хоча у 1% дітей сімейна спадковість все ж присутня при наявності в сім'ях випадків даного захворювання.

Також є дані про вплив зовнішнього середовища (прийом лікарських препаратів, зловживання алкоголем і курінням, різні шкідливі канцерогени) можуть стати причиною розвитку нейроблас- томи у дітей.

Патологічне новоутворення деякий час може себе ніяк не проявляти. У багатьох дітей, при наявній нейробластомі, перебіг хвороби проходить без- симптомно. Пухлина може бути виявлена у дитини при плановому або випадковому огляді педіатром, а також під час проведення рентгенографії або УЗД.

Вся симптоматика дитячої нейробластоми може складатися з різноманітних симптомів і залежати від її локалізації та метастазів. Перше місце серед них займає сама пухлина, яку вдається пропальпувати. У більшості дітей відзначається роздування живота і припухлість в області шиї.

Нейробластома при локалізації в черевному просторі і наднирниках, порушує роботу сечовивідних шляхів дитини та сечового міхура. Такий симптом, як утруднене дихання, з'являється у дітей при розташуванні пухлини в відділах грудної клітки і здавлюванні нею легені. А ось часткова паралізація спостерігається при проростанні не- йробластоми у спинний канал хребта.

Частими симптомами у дітей вважаються часті проноси і гіпертензія, які утворюються через гормонів, що викидаються пухлинними клітинами. При локалізації пухлини в шийному відділі з'являється синдром Горнера з характерним западанням очного яблука, одностороннім звуженням зіниці і опусканням повік. Серед очних симптомів виділяють екхимоз повік.

Нейробластома у новонароджених зростає досить швидко і поширюється через лімфу та кров.

В основному вона проникає і вражає печінку, кістки, шкіру, кістковий мозок і лімфовузли, розташовані віддалено від ділянок первинного ураження (четверта стадія захворювання). Крім того, у немовлят нейробластома може спонтанно зникати, тобто вона запрограмована на клітинну смерть. Ця стадія у дітей називається четвертою групою S. У таких маленьких хворих нейробластом діагностують при значних метастазах і збільшеної печінки. Спочатку ці метастази стрімко зростають, потім здавлюють легкі та органи черевному просторі, а потім виростають до смертельно великих розмірів. Після чого вони без видимих причин самі поволі зникають, або після застосування низьких доз поліхіміотерапії. Така регресія нейробласто- ми спонтанного характеру може спостерігатися і у дітей на першій і третій стадіях патології.

При підозрі на злоякісне захворювання, педіатр після візуального огляду пацієнта і його сімейного анамнезу, призначає різні види лабораторних і інструментальних методів обстеження.

Це необхідно для виключення або підтвердження діагнозу, з'ясування певної форми нейробластоми і її поширення в організмі. Тільки після цього лікар зможе вибрати тактику терапевтичного лікування і прогнозувати його результат. хірургічний нейробластома новонароджений діагностика

Основними методами терапії пацієнтів з нейробластомою є хірургічна операція і поліхіміотерапія. Якщо після такого комбінованого підходу до видалення пухлини залишаються активні ракові клітини, то проводять променеве опромінювання ураженої ділянки. Додатковими методами терапії можуть бути такі, як радіоактивна терапія йодом, високодозова поліхіміотерапія, а потім пересадка стовбурових клітин (мегатерапія).

Іноді у деяких дітей за процесом перебігу не- йробластоми просто спостерігають, чекаючи її спонтанного зникнення. В даному випадку регулярно проводять мікроскопічні та молекулярно- генетичні дослідження нейробластомної тканини.

Основна мета лікування дитини полягає не тільки у видаленні пухлини, але і в максимально- му зниженні ризиків ускладнень і наслідків після проведеної терапії.

Таким чином, після досліджуваних зразків пухлинного матеріалу усіх дітей, поділяють на три різні групи лікування. До першої групи відносяться діти під наглядом, у другу - входять діти середнього ризику, а третю складають пацієнти з високим ризиком.

Черевна нейробластома

В ділянці заочеревинного простору локалізуються органи, системи і судини. До них відносяться нирки з наднирковими залозами, сечоводи, підшлункова залоза, частина дванадцятиперстної та здухвинної кишки, частина черевної аорти та порожнистої вени, грудний проток, стовбури, лімфатичні вузли і судини. Тому при ураженні злоякісною пухлиною цих органів, черевна нейробластома вважається високозлоякісною патологією, яка в основному характерна для маленьких дітей.

Ця форма захворювання у 50% зустрічається серед дітей дворічного віку і пояснюється своїм походженням з клітин зародку.

У деяких випадках заочеревинну нейробластому діагностують на УЗД ще нутрішньоутробно. Переважно, пухлина починає розвиватися в наднирковій залозі. Однак первинна аномалія може локалізуватися в будь-якій частині, паралельно хребту, а потім метастазувати в довколишні або віддалені зони.

Черевна нейробластома здатна до швидкого прогресування, метастазування і поступового зникнення. Останнє явище спостерігається тільки в самому ранньому віці. Іноді клітини заочеревин- ної нейробластоми прицільно дозрівають, і злоякісне новоутворення переростає в гангліоневрому.

Клінічна картина заочеревинної нейробласто- ми, в першу чергу, характеризується значно збільшеним животом, через що з'являються болі і певний дискомфорт у цій області. Під час пальпації у хворих виявляють пухлину щільної консистенції, яка практично не зміщується.

Після того як черевна нейробластома дає метастази в лімфатичні вузли, кістковий мозок і кістки, з'являються болі і кульгавість. А при ураженнях кісткового мозку хворі стають блідими, слабкими, у них спостерігається часта кровоточивість і знижений імунітет. При проникненні пухлини в печінку, відбувається її збільшення; при ураженні шкіри - червоні і сині плями.

Прогноз

Прогнозування заочеревинної нейробластоми, як правило, залежить від локалізації пухлини, стадії, віку пацієнта, генетичної структури ракових клітин і місця первинного розвитку пухлини.

При першій і другій стадіях нейробластоми більшість пацієнтів мають сприятливий прогноз. Але, в основному, це злоякісне новоутворення діагностують занадто пізно, вже на третій або четвертій стадіях хвороби. А це негативно позначається і на лікування, і на прогнозі. Близько 60% мають шанси на одужання з третьою стадією, а от четверта - дає лише 20% на п'ятирічне виживання після лікування. Серед новонароджених дітей при четвертій S стадії виживання складає 75%.

Література

1. Hero B, Berthold F. Neuroblastom Leitlinie der Gesellschaft fьr Pдdiatrische Onkologie und Hдmatologie. AWMF online [Internet]. 2011 [cited 2017 May 26]. Available from: http://www.awmf.org/uploads/tx_ szleitlinien/025-008l_S1_Neuroblastom_2011-abgelaufen.pdf

2. Finkeldei G, Hero B, Schuster U. Informationen fьr Eltern - Neuroblastom [Internet]. BadenBaden: Kinderkrebs-Neuroblastom-Forschung e.V.;2011 [cited 2017 May 26]. Available from: http://www. neuroblastoma.de/fileadmin/PDF/Neuroblastom.pdf

3. Kaatsch P, Spix C. Registry - Annual Report 2008 (Jahresbericht 2008 des Deutschen Kinderkrebsregisters). Technischer Bericht, Universitдt Mainz [Internet]. 2008 [cited 2017 May 26]. Available from: http://www. kinderkrebsregister.de/extem/veroeffentlichungen/jahresberichte/ jb2008/ index.html

4. Hero B, Simon T, Spitz R, Ernestus K, Gnekow AK, Scheel-Walter HG, et al. Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol. 2008 Mar 20;26(9):1504-10. doi: 10.1200/JC0.2007.12.3349.

5. Ladenstein R, Berthold F, Ambros I, Ambros P. Neuroblastome. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer R, Ritter J, hrsg. Pдdiatrische Hдmatologie und Onkologie. Springer; 2006.

6. Claviez A, Lakomek M, Ritter J, Suttorp M, Kremens B, Dickerhoff R, et al. Low occurrence of familial neuroblastomas and ganglioneuromas in five consecutive GPOH neuroblastoma treatment studies. Eur J Cancer. 2004 Dec;40(18):2760-5. doi: 10.1016/j.ejca.2004.08.007.

7. Humpl T. Neuroblastome. In: Gutjahr P, hrsg. Krebs bei Kindern und Jugendlichen. 5 Aufl. Deutscher Дrzte-Verlag Kцln; 2004.

8. Berthold F, Hero B, Kremens B, Handgretinger R, Henze G, Schilling FH, et al. Long-term results and risk profiles of patients in five consecutive trials (1979-1997) with stage 4 neuroblastoma over 1 year of age. Cancer Lett. 2003 Jul 18;197(1-2):11-7.

9. Hero B, Berthold F. Neuroblastom. Monatschr Kinderheilkd [Internet]. 2002 [cited 2017 May 26];150:775- 88. Available from: https://www.deepdyve.com/lp/springer-journals/neuroblastom-wr6KitsTHD doi: 10.1007/ s00112-002-0493-0

10. Brodeur G, Pritchard J, Berthold F, Carlsen N, Castel V, Castelberry R, et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol. 1993 Aug;11(8):1466-77.

Размещено на Allbest.ru