Пограничные психические расстройства с пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза у пациентов общесоматической сети различных этнических групп населения Республики Саха (Якутия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ СЕТИ РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

расстройство психический пограничный пароксизмальный

Винокуров Е. В.^** Винокуров Евгений Вячеславович, аспирант каф. психиатрии и мед. психологии, тел. 89247650115, e-mail evgeniy_vinokurov@yahoo.com

Собенников Василий Самуилович, заведующий каф. психиатрии и медицинской психологии, д.м.н., профессор, тел. 89501024321, e-mail vsobennikov@gmail.com, Собенников В. С.

ГБОУ ВПО Иркутский ГМУ МЗСР РФ

Проведен сравнительный анализ психогенных пароксизмальных состояний неэпилептического генеза у пациентов общемедицинской сети якутской и славянской этнической принадлежности. Выявлены диагностические и прогностические критерии пограничных психических расстройств с пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза среди данной категории населения Республики Саха (Якутия).

Ключевые слова: паническое расстройство, соматоформные расстройства, психогенные пароксизмальные состояния неэпилептического генеза, этнокультуральные особенности.

Borderline mental disorders with paroxysmal Borderline mental disorders with paroxysmal non-epileptic conditions among patients of different ethnic groups of Republic of Sakha (Yakutia) in general medical settings

Vinokurov E. V., Sobennikov V. S. Irkutsk State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation

A comparative analysis of psychogenic paroxysmal non-epileptic conditions in patients of Yakut and Slavic ethnicity has been conducted in general medical settings. Diagnostic and prognostic criteria of borderline mental disorders with paroxysmal non-epileptic conditions among this population of Republic of Sakha (Yakutia) have been revealed.

Key words: panic disorder, somatoform disorders, psychogenic paroxysmal non-epileptic conditions, ethnocultural characteristics.

Пограничные психические расстройства с пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза (ППР с ПСНГ) имеют значительную (до 4-6 %) распространенность в общемедицинской сети [1] и представляют наиболее драматическую форму соматизированных нарушений. Их отличают полиморфизм клинических проявлений и трудности своевременной, адекватной диагностической оценки. В большинстве случаев по МКБ-10 они квалифицируются как панические (ПР) или диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДКР).

В первичном медицинском звене ПР обнаруживаются у 13 % пациентов [2], при этом они потребляют в 5--8 раз больше ресурсов здравоохранения, чем собственно соматически больные [3]. Сложность диагностики и лечения данных состояний усугубляется высокой частотой коморбидности с другими тревожными и аффективными нарушениями, соматоформными расстройствами, суицидальным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами [4, 5, 6]. Кроме того, наличие ПР нередко ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых, цереброваскулярных событий и преждевременной смертью [7, 8].

ДКР часто выявляются в неврологической практике, где диагностика и терапия таких состояний сопряжена с определенными трудностями [9]. Среди пациентов амбулаторного звена, направленных на консультацию к неврологу, ДКР выявляются у 4 % [10], у пациентов соматического стационара - в 5-14 % [11]. ДКР также характеризуются высокими показателями коморбидности с другими психическими расстройствами [12, 13], в том числе аддиктивными [14, 15]. Наибольшие трудности диагностики и лечения возникают при так называемых психогенных неэпилептических приступах (ПНЭП) в структуре ДКР. Их дифференциальный диагноз требует видео-ЭЭГ-мониторинга [16]. Поэтому выборка большинства исследований ПНЭП включает пациентов лишь эпилептических центров. Установлено, что ПНЭП наблюдается в 20 % случаев резистентности к противоэпилептической терапии [16]. В целом распространенность ПНЭП колеблется от 2 до 33 на 100 тысяч населения [17], а заболеваемость - 1,4 на 100 тысяч населения [18].

Жалобы, атрибуции и поведение в условиях болезни отличаются вследствие культурно-специфических особенностей [19, 20]. С целью достижения понимания роли этно- и социокультуральных факторов в развитии нарушений психического здоровья современные исследователи обращаются к проблемам транскультуральной (кросскультуральной) психиатрии [21, 19, 20]. Особое внимание уделяется взаимосвязи феномена соматизации психопатологических расстройств и социокультуральных факторов. В ряде исследований отмечено преобладание соматизации среди представителей незападных культур. По другим данным, различия культур и социальных классов в основном проявляются в характере презентации, а не в выраженности симптомов. При этом одной из причин впечатления, что у пациентов, представителей незападной культуры, психические расстройства чаще проявляются с включением псевдосоматических симптомов, является то, что большинство подобных исследований ограничивается контингентом специализированного звена медицинской помощи [20]. Между тем необходимо различать исследования, проводимые в привычной социальной среде, в первичном медицинском звене и в специализированных медицинских учреждениях.

Цель: уточнение диагностических и прогностических критериев пограничных психических расстройств с пароксизмальными состояниями неэпилептического генеза (ППР с ПСНГ) у пациентов общесоматической сети основных (якутской и славянской) этнических групп населения Республики Саха (Якутия).

Материал и методы. В исследовании применялся клинико-психопатологический метод, дополненный оценкой с использованием клинических шкал тревоги HAM-A, депрессии HDRS, алекситимии TAS-20, диссоциации DES, а также личностным опросником СМИЛ. Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета Statistica 6.0.

Исследование выполнено на кафедре психиатрии и медицинской психологии ИГМУ, на базе поликлиник № 1 - № 5 и станции скорой медицинской помощи Якутска, Якутского республиканского центра экстренной медицинской помощи.

Таблица 1

Социально-демографические и клинические параметры пациентов с ПСНГ

Примечание. ПР - панические расстройства, ПРА - панические расстройства с агорафобией, СФР - соматоформные расстройства, ДКР - диссоциативные (конверсионные) расстройства, ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство, Д - депрессия.

Объект исследования - пациенты общесоматической сети. Всего изучен 101 случай (66 женщин и 35 мужчин). Средний возраст (mean+SD) - 33,4±10,0 года. Испытуемые распределялись по двум группам. Первую группу составили 53 пациента - представители якутского этноса, в том числе 20 мужчин (38 %) и 33 женщины (62 %). Средний возраст 33,5±10,7 года. Из них в браке состояли 59 % (31 пациент), 34 % имели высшее образование (18 больных), 66 % были профессионально заняты (35 чел.). Вторую группу составили 48 пациентов славянского этноса, включая 15 мужчин (31 %) и 33 женщины (69 %). Средний возраст 33,2±9,1 года. В браке состояли 67 % (32 пациента), 31 % имели высшее образование (15 больных), 69 % были профессионально заняты (33 чел.). Обе группы сопоставимы и не имели статистически значимых различий по социально-демографическим показателям (табл. 1).

Результаты

В большинстве случаев (87 - 86 %) ПСНГ квалифицировались как панические атаки (ПА). При этом у 8 (3 женщины и 5 мужчин) диагностировалось паническое расстройство (ПР), у 31 (18 женщин и 13 мужчин) - паническое расстройство с агорафобией (ПРА), у 36 (24 женщины и 12 мужчин) - паническое расстройство с агорафобией и депрессией (ПРА+Д), а у 12 женщин - соматоформное расстройство в сочетании с депрессией (СФР+Д). В 14 случаях (14 %) ПСНГ оценивались как пароксизмальноподобные состояния в структуре конверсионно-диссоциативных нарушений. Из них у 5 (4 женщины и 1 мужчина) диагностировались диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДКР), у 9 (5 женщин и 4 мужчины) - ПТСР. Средний возраст пациентов (mean+SD) с диагностикой ПР составил 41,5±4,7 года, с ПРА - 29,8+6,5 года, с ПРА+Д - 38,1±12,4 года, с СФР+Д - 30,1+3,6 года, с ДКР - 25,2±4,1 года, с ПТСР - 28,5±8,4 года. Примерно в половине случаев (57 - 56 %) обнаружены соматические заболевания. С большей частотой выявлялись деформирующие дорсопатии и спондилопатии (38 случаев), заболевания из категории «Другие болезни сердца» МКБ-10 (пролапс митрального клапана, предсердно-желудочковая блокада I степени, безопасные аритмии и др.) - 25 случаев, гипертоническая болезнь - 19 наблюдений.

В зависимости от этнической принадлежности диагностическая оценка состояния пациентов-якутов (53 наблюдения) включала: в 5 случаях (9 %) - ПР, в 16 (30 %) - ПРА, в 16 (30 %) -ПРА+Д, в 7 (13 %) - СФР+Д, в 2 (4 %) - ДКР. У оставшихся 7 (13 %) определялось ПТСР. Коморбидные соматические расстройства были представлены дорсопатиями, спондилопатиями (40 % - 21), заболеваниями из категории «Другие болезни сердца» МКБ-10 (26 % - 14), гипертонической болезнью (15 % - 8).

В славянской группе пациентов (48 наблюдений) у 3 (6 %) было зарегистрировано ПР, у 15 (31 %) - ПРА, у 20 (42 %) - ПРА+Д, у 5 (10 %) - СФР+Д, у 3 (6 %) - ДКР, у 2 (4 %) - ПТСР. Коморбидные соматические расстройства были представлены дорсопатиями, спондилопатиями (35 % - 17), «Другими болезнями сердца» по МКБ-10 (23 % - 11) и гипертонической болезнью (23 % - 11).

Таким образом, обнаружено некоторое преобладание диагностики панического расстройства, коморбидного с агорафобией и депрессией, а также гипертонической болезни среди пациентов славянской группы и ПТСР - среди пациентов якутской группы, однако различия не достигали статистически значимого уровня.

По анамнестическим данным, в период, предшествующий клинической манифестации ПСНГ, у всех пациентов выявлялись болезненные эпизоды с явлениями вегетативной дисфункции, отдельными конверсионными симптомами, неглубокими аффективными колебаниями (средний возраст начальных расстройств 29,8±8,9 года), что определяло обращения в ЛПУ. На этом этапе 22 % больных направлялись на консультацию психиатра, при этом представители якутского этноса реже обращались за консультативной психиатрической помощью (9 и 35 %, р<0,01). В этой связи следует отметить, что в РС (Якутия) регистрируется значительно меньшая обращаемость в психоневрологические учреждения больных с НППР (930,2 на 100 тысяч населения), чем в целом по России (1525,1) и Дальневосточному федеральному округу (1406,3) по данным 2009 г. [22].

Феноменологически ПСНГ включают симптомы ПА, соматизированные симптомы, диссоциативно-конверсионные нарушения, которые определяют дифференциальную диагностику с рядом соматических заболеваний, которые были объединены в несколько категорий. Для унификации оценки семиологии ПСНГ использовались диагностические критерии панических атак согласно классификации DSM-IV.

Рис. 1. Распределение показателей частоты диагностических симптомов панических атак в зависимости от предварительного диагноза

В виде гистограмм представлены группы пациентов с диагностикой пароксизмальных нарушений сердечного ритма (ПНСР), ишемической болезни сердца (ИБС), хромаффиномы, в виде графиков с маркерами - парциальных приступов с вегетативными, психическими симптомами, синдрома вертебробазилярной артериальной системы.

В группе с предварительным диагнозом ПНСР (23 случая) с наибольшей частотой отмечались симптомы: «сильное сердцебиение», «чувство головокружения», несколько реже - «потливость», «тремор», «одышка», «страх смерти», «ощущение волн жара». Во всех случаях выявлены нарушения из диагностической категории «Другие болезни сердца» МКБ-10.

В группе с предварительным диагнозом ИБС у всех пациентов отмечались «боли или дискомфорт в груди». В остальном выраженность диагностических симптомов ПА не отличалась от таковой в группе с диагнозом ПНСР. Возраст мужчин в группе был старше 35 лет, у женщин - старше 49 лет. Всего было зарегистрировано 12 подобных случаев. У 3 пациентов с предварительным диагнозом хромаффиномы отмечались симптомы ПА: «сильное сердцебиение», «потливость», «тремор», «одышка», «боли или дискомфорт в груди», «головокружение», «ощущение волн жара». Во всех 3 случаях наблюдалась выраженная пароксизмальная гипертензия.

В группе пациентов с предварительным диагнозом парциальных приступов с вегетативными, психическими симптомами (22 случая) отчетливо проявлялось большинство симптомов ПА, за исключением «боли или дискомфорта в груди». При этом выраженность таких симптомов, как «дереализация», «страх потери контроля над собой», «страх смерти» и «парестезии», была наибольшей среди всех групп. Выявление диссоциативных нарушений при ПТСР (9 наблюдений) и указание на травмы головного мозга в анамнезе определяло дифференциальную диагностику с парциальными приступами. У 13 пациентов с ДКР и ПР возраст при манифестации заболевания до 25 лет был также ассоциирован с предварительным диагнозом парциальных приступов. У 41 пациента старше 25 лет дифференциальная диагностика проводилась с заболеваниями из категории «синдром вертебробазилярной артериальной системы» МКБ-10. В этой группе, в отличие от пациентов с предварительным диагнозом парциальных приступов, были менее выражены симптомы «дереализация», «страх потери контроля над собой», «парестезии».

По прошествии 3-летнего периода (средний срок 2,9±0,7 года) все пациенты были подвергнуты повторному изучению и диагностической оценке. При повторном исследовании, на этапе катамнестического наблюдения, отмечался более низкий (p<0,05) уровень психопатологических расстройств в группе больных с ПР по сравнению с группами пациентов с множественной диагностикой коморбидных нарушений (ПРА+Д и ФР+Д) (рис. 2).

Рис. 2. Диагностика по результатам катамнестического исследования

Пихопатологические расстройства в группе больных с первичным диагнозом ПР диагностировались лишь в 50 %, с ПРА - в 68 %, с ПРА+Д - в 86 %, с СФР+Д - в 91 %, с ДКР и ПТСР - в 100 %. Данная тенденция прослежена в обеих этнических группах. Следовательно, полиморфизм клинических проявлений пограничных состояний с ПСНГ, включение диссоциативных расстройств и синдромально очерченной депрессии можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак.

В зависимости от нозологической принадлежности в группе с первичной диагностикой изолированного ПР в ходе катамнестического исследования в 50 % случаев регистрировалась агорафобия (АгФ). В группе с ПРА у 55 % сохранялось ПРА, а у 13 % развился депрессивный эпизод (Д). Среди пациентов с ПРА+Д в динамике у 42 % диагностировались расстройства тревожного спектра (ПРА), у 25 % - депрессивный эпизод (Д), а у 19 % актуальным диагнозом становилось СФР. В группе с диагностикой СФР+Д на этапе катамнеза у 58 % выявлялось лишь СФР, у 33 % - изолированная депрессия. Среди больных с ПТСР динамическое наблюдение способствовало изменению диагноза на СФР у 22 % пациентов, депрессивный эпизод отмечался у 45 %. Лишь в 33 % наблюдений клиника состояния по-прежнему соответствовала ПТСР. В группе с ДКР в 80 % диагностировалось СФР, а в 20 % - депрессия.

Клинические проявления ПА (87 пациентов) отличались в зависимости от наличия или отсутствия депрессии в структуре заболевания (ПРА+Д, СФР+Д и ПР, ПРА). При тревожных и соматоформных расстройствах, ассоциированных с депрессией (ПРА+Д, СФР+Д), был выше удельный вес большинства диагностических симптомов ПА (по DSM-IV), чем в группах с изолированными тревожными расстройствами (ПР, ПРА) (табл. 2). Достоверно чаще регистрировались соматизированные симптомы: «затруднения в дыхании», «чувство удушья», «боли или дискомфорт в груди», «парестезии», а также «страх смерти», «дереализация, деперсонализация».

Таблица 2

Распределение показателей частоты диагностических симптомов панических атак в клинических и этнических группах пациентов с ПСНГ, абс. (%)

Примечание. * - p<0,05 согласно критерию ч².

В зависимости от принадлежности к этническим группам статистически значимых различий в распространенности симптомов не выявлено. В целом среди вегетативных и соматических симптомов ПА чаще других регистрировались феномены, отражающие тревогу и конверсионно-диссоциативный механизм соматизации: «сильное сердцебиение» (98 %), «чувство головокружения, неустойчивости» (89 %), «тремор» (84 %), «ощущение волн жара» (84 %) - в якутской группе и «сильное сердцебиение» (95 %), «чувство головокружения, неустойчивости» (88 %), «затруднения в дыхании» (84 %) - в славянской группе.

Заключение

В условиях полиэтнической популяции в аспекте выявления патологии и ранней адекватной терапии особого отношения заслуживает учет этнокультуральных особенностей пациентов. В данном исследовании не обнаружены значимые различия в представленности и феноменологии соматизированных нарушений в структуре пограничных состояний с ПСНГ среди представителей традиционной (якутский этнос) и «западной» (славянский этнос) культур Республики Саха (Якутия). Тем не менее установлена более низкая обращаемость за специализированной психиатрической помощью и выявлены более поздние сроки начала терапии среди якутов с ПСНГ по сравнению со славянами. На уровне тенденции у якутов ПСНГ наблюдаются чаще в структуре ПТСР, а у славян - панического расстройства в сочетании с агорафобией и депрессией, при наличии более высокой частоты коморбидной гипертонической болезни. Полученные данные имеют значение при организации помощи пациентам с пограничными расстройствами с ПСНГ на территориях с полиэтническим составом населения.

Несмотря на значительную распространенность пароксизмальных состояний неэпилептического генеза в первичном медицинском звене, их ранняя диагностика и адекватное терапевтическое сопровождение представляют в настоящее время значимую клиническую проблему. Прежде всего это связано с необходимостью дифференциальной диагностики с широким кругом расстройств, включая пароксизмальные нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, хромаффиному, парциальную эпилепсию, синдром вертебробазилярной артериальной системы. Феноменологические и психопатологические проявления пограничных психических расстройств с ПСНГ у пациентов общесоматической сети отличает клинический полиморфизм. В большинстве случаев ПСНГ могут быть квалифицированы как панические и паникоподобные состояния в структуре ПР, ПРА и СФР. Гораздо реже ПСНГ являются выражением диссоциативных и конверсионных нарушений в рамках ДКР, ПТСР. Прогностически менее благоприятное течение заболевания наблюдается при диссоциативных (ДКР и ПТСР), тревожных, соматоформных расстройствах в сочетании с депрессией (ПРА+Д, СФР+Д). В целом ассоциация тревожных, соматоформных расстройств с депрессией характеризуется большей выраженностью психопатологических нарушений и более высоким удельным весом большинства диагностических симптомов ПА по DSM-IV.

Литература

1. Roy-Byrne P. P., Stein M. B., Russo J. et al. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization, and treatment // J. Clin. Psychiatry. - 1999. - V. 60. - P. 492--499.

2. Katon W., Vitaliano P. P., Russo J. et al. Panic disorder: epidemiology in primary care // J. Fam. Pract. - 1986. - V. 23. - P. 233--239.

3. Simon G. E., VonKorff M. Somatization and psychiatric disorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area study // Am. J. Psychiatry. - 1991. - V. 148. - P. 1494--1500.

4. Conway K. P., Compton W., Stinson F. S. et al. Lifetime comorbidity of DSM-IV mood and anxiety disorders and specific drug use disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions // J. Clin. Psychiatry. - 2006. - V. 67. - P. 247--257.

5. Kessler R. C., Chiu W. T., Jin R. et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication // Arch. Gen. Psychiatry. - 2006. - V. 63. - P. 415--424.

6. Sareen J., Cox B. J., Afifi T. O. et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - V. 62. - P. 1249--1257.

7. Kawachi I., Colditz G. A., Ascherio A. et al. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men // Circulation. - 1994. - V. 89. - P. 1992--1997.

8. Smoller J. W., Pollack M. H., Wassertheil-Smoller S. et al. Panic attacks and risk of incident cardiovascular events among postmenopausal women in the Women's Health Initiative Observational Study // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - V. 64. - P. 1153--1160.

9. Дюкова Г. М. Основные принципы диагностики истерии // Избранные лекции по неврологии / под ред. В. Л. Голубева. -- М. : Эйдос Медиа, 2006. -- С. 316--337.

10. Perkin G. D. An analysis of 7836 successive new outpatient referrals // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1989. - V. 52. - P. 447--448.

11. Maldonado J. R., Spiegel D. Conversion disorders / K. A. Phillips ed. // Somatoform and Factitious Disorders. - Arlington : American Psychiatric Publishing, Inc, 2001. - P. 95-128.

12. Семке В. Я. Истерические состояния. - М. : Медицина, 1988. - 224 с.

13. Собенников В. С. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства. Сообщение 2. Структурный клинико-статистический анализ коморбидных состояний // Российский психиатрический журнал. - 2001. - № 1. - С. 31--35.

14. Бохан Н. А., Овчинников А. А. Диссоциативная парадигма в наркологии. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - 202 с.

15. Tamar-Gьrol D., Sar V., Karadag F. et al. Childhood emotional abuse, dissociation and suicidality among patients with drug dependency in Turkey // Psychiatry and Clinical Neurosciences. - 2008. - V. 62. - P. 540--547.

16. D'Alessio L., Giagante B., Oddo S. et al. Psychiatric disorders in patients with psychogenic non-epileptic seizures, with and without comorbid epilepsy // Seizure. - 2006. - V. 15. - P. 333--339.

17. Benbadis S. R., Hauser W. A. An estimate of the prevalence of psychogenic nonepileptic seizures // Seizure. - 2000. - V. 9. - P. 280--281.

18. Sigurdardottir K. R., Olafsson E. Incidence of psychogenic seizures in adults: A population-based study in Iceland // Epilepsia. - 1998. - V. 39. - P. 749--752.

19. Gureje O., Simon G. E., Ustun T. B. et al. Somatisation in cross-cultural perspective: A World Health Organisation study in primary care // Am. J. Psychiatry. - 1997. - V. 154. - P. 989--995.

20. Kirmayer L. J., Robbins J. M. Somatoform disorders: Personality and the social matrix of somatic distress // J. Abnorm. Psychol. - 1994. - V. 58. - P. 481--488.

21. Семке В. Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н. А. Транскультуральная наркология и психотерапия. - Томск, 2001. - 162 с.

22. Социально значимые заболевания населения России в 2009 г. : сб. стат. материалов. - М., 2010. - 67 с.

Транслитерация русских источников

9. Dyukova G. M. Basic principles of diagnosis of hysteria // Selected lectures in Neurology / pod red. V. L. Golubeva - M. : Eydos-media, 2006. - S. 316-337.

12. Semke V. Ya. Hysterical conditions. - Moscow: Meditsina, 1988. - 224 pp.

13. Sobennikov V. S. Somatoform, depressive and anxiety disorders. Report 2. Structured clinical and statistical analysis of comorbid // Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. - 2001. - № 1. - S. 31-35.

14. Bokhan N. А., Ovchinnikov А. А. Dissociative paradigm in addiction psychiatry. - Tomsk: Izd-vo «Ivan Fedorov», 2009. - 202 p.

21. Semke V. Ya., Erdenebayar L., Bokhan N. А. Transcultural narcology and psychotherapy. - Tomsk, 2001. - 162 p.

22. Sotsial'no znachimyye zabolevaniya naseleniya Rossii v 2009 godu: sb. stat. mat. - M., 2010. - 67 p.

Размещено на Allbest.ru