Киста желтого тела справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав.кафедры: проф. Занько С.Н.

Преподаватель: проф. Жукова Н.П.

История Болезни

Диагноз заключительный клинический: Киста желтого тела справа

Куратор: студентка 22 группы

5 курса лечебного факультета Болдина Е.А.

Витебск, 2013

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Возраст: 1971 г.р. (42 года).

2.Дата поступления:19.03.2013г.

3.Доставлена в стационар по экстренным показаниям: нет.

4.Диагноз при поступлении: Кистома правого яичника.

5.Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Киста желтого тела справа.

б) осложнение основного: нет.

6.Лечение: плановая операция - Лапароскопическое удаление кистомы правого яичника, биопсия левого яичника.

2. ЖАЛОБЫ

На данный момент пациентка жалоб не предъявляет поступила на плановую операцию -удаление кистомы правого яичника.

3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Менструации с 13 лет, длятся по 5 дней через 28 болезненные, умеренные. В последнее время (1 год) наблюдается нарушение менструальной функции: удлинение менструаций до 9 дней, умеренные, болезненные. гинекологический инфекционный киста яичник

Детородная функция: 2 беременностей, 2 родов естественным путем без осложнений.

Оперативные вмешательства:

4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считает себя больной около года, когда впервые появились жалобы на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, непостоянного характера, удлинение менструаций до 9 дней. С вышеперечисленными жалобами пациентка обратилась к гинекологу, после проведенного осмотра, было назначено и проведено УЗИ-исследование в декабре 2012г., заключением, которого (со слов пациентки) явилась - Кистома правого яичника. Было рекомендовано оперативное лечение.

19.03.13г. Пациентка поступила в Витебский клинический роддом № 2 для оперативного лечения в плановом порядке.

5. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены.

Осмотр с помощью зеркал: Слизистая влагалища бледно-розовая, чистая. Выделения слизистые, умеренные. Шейка матки цилиндрическая, чистая, не эрозирована.

Бимануальное исследование: Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт. Тело матки расположено в anteversio-anteflexio, подвижно, безболезненно. Придатки справа пальпируется образование 5X4 см, подвижное, безболезненное, тугоэлостичной консистенции.

Придатки слева не определяются, области безболезненные.

Смещение за шейку матки безболезненное.

Крестцово - маточные связки не изменены.

Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: Слизистая прямой кишки чистая, гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

УЗИ-исследование от 19.03.13г. : в правом яичнике образование 51X48 мм. с неоднородным жидкостным содержимым, с плотной наружной капсулой.

Заключение: Кистома правого яичника.

7. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб и анамнеза жизни: В последнее время (1 год) появились жалобы на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, непостоянного характера, удлинение менструаций до 9 дней.

На основании анамнеза заболевания: Пациентка считает себя больной около года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, было проведено УЗИ-исследование в декабре 2012г., заключением, которого (со слов пациентки) явилась - Кистома правого яичника. Было рекомендовано оперативное лечение.

Исходя из физикального исследования: Придатки справа - пальпируется образование 5X4 см, подвижное, безболезненное, тугоэлостичной консистенции. Придатки слева не определяются, области безболезненные.

На основании УЗИ-исследования: в правом яичнике образование 51X48 мм. с неоднородным жидкостным содержимым, с плотной наружной капсулой. Заключение: Кистома правого яичника.

Можно выставить следующий клинический диагноз: Кистома правого яичника.

8. ЛЕЧЕНИЕ

В данном случае лечение исключительно оперативное.

Показания к операции:

- с целью исключения развития осложнений, таких, как «перекрут» ножки, кровоизлияние, разрыв, нагноение;

- с целью исключения подозрения на злокачественность процесса.

Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки и сопутствующими заболеваниями.

Пациентка молодого возраста(41 года), кистома малых размеров, сопутствующей патологии не выявлено.

Показано плановое оперативное лечение.

Операция 19.03.13г. Лапароскопическое удаление кистомы правого яичника, биопсия левого яичника.

Оперативные вмешательства: С помощь биполярной коагуляции и мягкого зажима произведено вылущивание кисты правого яичника, гемостаз с помощью биполярной коагуляции, произведена санация малого таза, инструменты и оптика удалены из брюшной полости, на кожу наложены отдельные капроновые швы.

Экспресс - биопсия - киста желтого тела

Диагноз после операции: Киста желтого тела справа.

Назначения после операции:

Цефотаксим 2,0 внутримышечно через час после операции

Sol. Analgini 50% - 2,0 + Sol.Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно 3 раза в день

9. РЕКОМЕНДАЦИИ

- Диспансерное наблюдение у гинеколога.

- Контроль УЗИ через 6 месяцев.

- своевременное выявление и лечение заболеваний органов малого таза инфекционной этиологии.

- Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).

-Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).

Размещено на Allbest.ru