Маскированная (соматизированная) депрессия с алгическим синдромом у сотрудников ОВД

Размещено на http://www.allbest.ru/

Маскированная (соматизированная) депрессия с алгическим синдромом у сотрудников ОВД

Г.Т. Красильников, Э.А. Гулевич, Л.В. Гулевич, Государственная медицинская академия, Госпиталь при ГУВД

Резюме

Обследовано 72 больных с впервые выявленным синдромом вегетативной дисфункции и алгическим синдромом. Диагноз маскированной депрессии установлен у 60 пациентов. Ведущим алгическим вариантом ларвированной депрессии явилось сочетание цефалгии и кардиалгии. Алгический синдром характеризовался полиморфной симптоматикой. На фоне сочетанного цефалгического и кардиалгического варианта ларвированной депрессии у лиц, не получавших терапию антидепрессантами, ипохондрический синдром развивался наиболее часто. Гиподиагностика ларвированной депрессии приводит к увеличению количества «трудных больных», которым проводятся многочисленные необоснованные и дорогостоящие обследования, они получают не соответствующее показаниям длительное и зачастую неэффективное лечение.

Ключевые слова: алгический, маскированная депрессия, ипохондрический синдром.

Summary

We surveyed 72 patients with the syndrome of vegetative disorder and algic syndrome discovered for the first time. The diagnosis of masked depression was established with 60 patients. The leading algic variant of the masked depression was a combination of headache with cardialgia. The algic syndrome was characterized by polymorphous symptoms. In the persons who did not get antidepressant therapy the hypochondriac syndrome developed most frequently against the background of the combined headache with cardialgia variant of masked depression. Hypodiagnosis of the masked depression results in the increase of the number of «difficult patients» who have to be subjected to numerous unfounded and expensive examinations, they get a lengthy and most often not corresponding to the indications treatment.

Key words: alalgical, masked depression, hypochondriac syndrome.

В современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине. Депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Специфика служебной деятельности аттестованных сотрудников оказывает влияние на состояние психических функций, особенно на аффективную и когнитивную, которые непосредственно могут влиять на соматическое состояние. В первый ряд среди других заболеваний по своей медико-социальной значимости попадают психосоматические расстройства, которые преобладают в молодом возрасте и вызывают длительную нетрудоспособность аттестованных сотрудников. Это обусловливает актуальность исследований, направленных на раннее выявление психосоматической патологии, особенно на своевременную диагностику и адекватную терапию ларвированных депрессивных расстройств.

Трудности диагностики маскированных депрессий могут привести к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы.

Разнообразно представленная соматовегетативная симптоматика скрывает депрессивную симптоматику. Диагностика вызывает трудности, так как картина состояния создает впечатление развивающейся соматической патологии. Больные попадают в поле зрения врачей общей практики, других специалистов, но не психиатров. Больным назначаются необоснованные и дорогостоящие методы обследования и лечения, в том числе хирургические, на фоне которых глубина депрессии может усугубляться и создаются предпосылки для ятрогенной фиксации больных на своем состоянии и развитии ипохондрического синдрома, на этом фоне часто возникают суицидальные намерения.

Суицидальная опасность ларвированных депрессий велика, в стационарах непсихиатрического профиля больными нередко предпринимаются попытки суицида. Самоубийство приводит к преждевременной смерти 15 % страдающих этой патологией больных [6]. К категории тяжких чрезвычайных происшествий относятся самоубийства, совершаемые сотрудниками органов внутренних дел, они имеют социально-психологические и экономические последствия, а также большой общественный резонанс. Принципиальное отличие аффективных расстройств соматогенного происхождения от клинического варианта маскированной депрессии состоит в возможности обнаружить объективно подтвержденные признаки соматической патологии [2].

При ларвированных депрессиях больные жалуются не на подавленное настроение, а на соматическое страдание. Сложности при дифференциальной диагностике соматоформных и аффективных расстройств определяются родственностью этих состояний. Психосоматические расстройства есть разновидность маскированной (ларвированной) депрессии (депрессивный «эквивалент») [3]. Так, А.Б. Смулевич [5] выделяет четыре группы психосоматических расстройств. Наиболее частым вариантом маскированной депрессии является алгический-сенестопатический, в рамках которого можно выделить: цефалгический, кардиалгический, абдоминалгический и смешанный варианты.

Сотрудники ОВД могут отрицать у себя наличие депрессивного расстройства; иногда они убеждены в том, что больны редким, трудно диагностируемым заболеванием и трактуют вегетативные симптомы и боль как соматическое неблагополучие, что делает для них обращение к специалисту-психиатру неприемлемым. Они настаивают на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. При активном расспросе удается выявить патологический аффект, подверженный суточным колебаниям. Боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, кардиалгиями. Врачи общей практики часто выявляют синдром вегетативной дисфункции, который является вегетативным проявлением депрессивного расстройства. Особенностью ларвированных депрессий, помогающей в постановке диагноза, является то, что проявления соматовегетативного фасада обычно не укладываются в рамки того заболевания, которое они имитируют. Заподозрить наличие этих расстройств заставляют безуспешность лечения предполагаемого соматического страдания и эффективность лечения антидепрессантами.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе Госпиталя с Поликлиникой при ГУВД Новосибирской области. Обследовано 72 пациента, лечившихся по поводу впервые выявленной вегетативной дисфункцией (ВД) с выраженным алгическим синдромом (35 женщин, 37 мужчин; возраст от 20 до 35 лет, средний возраст 27±4,1). Диагноз маскированной депрессии устанавливали согласно диагностическим критериям МКБ-10 и результатам психиатрического и психологического обследования на основании клинических и анамнестических сведений, а также экспериментально-психологического исследования.

Использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и психологические тесты Люшера. Основной упор при подборе пациентов с маскированной депрессией делался на наличие в клинической картине синдрома вегетативной дисфункции («маски» в форме алгий). Из числа обследованных были исключены больные с острыми психотическими расстройствами, выраженными аффективными расстройствами, клинически значимой соматической патологией, признаками нарушения эндокринной системы, в том числе нарушениями функции щитовидной железы, больные сахарным диабетом и дисфункцией яичников. Лица с алгическим синдромом, как маской ларвированной депрессии, находились под динамическим наблюдением у психиатра в течение 2 лет.

Для определения достоверности различий между группами был использован метод анализа Хи-квадрат Пирсона. Для диагностики маскированных депрессий были использованы критерии распознавания соматизированных (маскированных) депрессий по Смулевичу [6].

Результаты и обсуждение

Из 72 больных с диагнозом ВД у 60 выявлен клинический симптомокомплекс ларвированного депрессивного расстройства, обозначаемый пациентами как главное проявление болезни.

Рис. 1. Доля лиц с ларвированной депрессией среди лиц, страдающих вегетативной дисфункцией

Только у 12 чел. (16,7 %) не выявлено аффективных нарушений. Более чем у 2/3 обследованных (83,3 %) имелось сочетание клинических синдромов: вегетативной симптоматики, разнообразных алгий, сочетающихся с симптомами депрессии, при этом у них по результатам клинико-психологического исследования не выявлено личностных расстройств и ипохондрической симптоматики.

Особенностями алгического симптомокомплекса по результатам обследования явились: более широкая, чем изначально предъявленная пациентами локализация алгий (у больных обнаружено сочетание цефалгии с кардиалгиями); высокая интенсивность боли с сенестопатической окраской; при беседе с пациентом на отвлеченные темы интенсивность болевого синдрома снижается; трансформация болевого синдрома (локализации, характера) в процессе наблюдения; суточная динамика болей. Ведущими алгическими вариантами ларвированных депрессий явились сочетанные цефалгический и кардиалгический, изолированный кардиалгический и изолированный цефалгический.

В группе пациентов с преобладанием в клинической картине ларвированной депрессии алгий исключены органические причины болей. Больные при описании боли прибегали к неопределенным метафорическим характеристикам.

Кардиалгии характеризовались болью или чувством давления, возникающими не за грудиной и слева от нее, а в области соска, лопатки, изменчивостью боли, отсутствием связи с физической нагрузкой, отрицательной пробой с нитроглицерином.

Рис. 2. Алгические варианты ларвированной депрессии. Примечание. Количество лиц с разными вариантами алгий при ларвированной депрессии

Цефалгии характеризовались упорной, мучительной, мигрирующей головной болью, больные часто затруднялись локализовать неприятные ощущения, интенсивность болей носила отчетливый суточный характер (усиление в утренние часы и исчезновение к вечеру), анальгетики и спазмолитики не приносили облегчения. При абдоминалгиях отсутствовала четкая локализация болевого синдрома, не было связи с приемом пищи, боль носила мигрирующий характер по типу колик, не было выявлено патологических изменений желудочно-кишечного тракта, отсутствовал эффект от соматотропной терапии.

Из 60 больных с выявленной ларвированной депрессией согласие на лечение в психиатрическом кабинете дало 19 чел. (31,6 %). 41 чел., отказавшиеся от лечения, наблюдались в течение двух последующих лет в психиатрическом кабинете и составили контрольную группу. Экспериментальная группа из 19 чел. получала терапию антидепрессантами. В каждом случае был подобран препарат, его адекватная дозировка, курс лечения. Тактика лечения менялась в зависимости от состояния больного. Эффективность лечения оценивалась по результатам клинико-психологического исследования (шкала HADS), объективного состояния больного. В результате терапии отмечалось исчезновение соматических жалоб, повышалось настроение, появлялось чувство благополучия.

Двухлетнее наблюдение за контрольной и экспериментальной группами показало, что частота развития ипохондрического синдрома в данных группах неодинакова.

В контрольной группе пациентов частота развития ипохондрического синдрома выше (70,9 %), чем в экспериментальной (15,9 %). На фоне сочетанного цефалгического и кардиалгического варианта ларвированной депрессии у лиц, не получавших лечения, ипохондрический синдром развивался наиболее часто (32 %).

Рис. 3 Частота развития ипохондрического синдрома в разных группах наблюдения

Вероятность развития ипохондрического синдрома в контрольной группе после выявления ларвированной депрессии высока и составила P(X²) =0,87806. В группе пациентов, получавших лечение антидепрессантами, вероятность развития ипохондрического синдрома никак не связана с проводимым лечением и составила P(X²) =0,0083.

В группе лиц, не получавших психофармакотерапию, ипохондрический синдром характеризовался убежденностью больных в наличии у них тяжелого и неизлечимого заболевания, возникновением недоверия к медицине. У больных отмечалась тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Формировалось стойкое тревожное опасение за свое здоровье, сопровождающееся страхами и телесными и соматовегетативными расстройствами. Предшествующая алгическая симптоматика трансформировалась, боли принимали диффузный характер, появлялся тревожное ожидание болей. Преувеличенные представления о болезни становились центральным пунктом, определяющим собой весь уклад жизни больного, особенно это касалось сочетанного варианта ларвированной депрессии.

ларвированный депрессия алгический ипохондрический

Выводы

Пациенты трактовали вегетативные симптомы и боль как соматическое неблагополучие, что делало для них обращение к специалисту-психиатру неприемлемым. У подавляющего большинства лиц, направленных к психиатру с алгическим синдромом на фоне впервые выявленной вегетативной дисфункцией диагностировано депрессивное расстройство. Алгический синдром при ларвированной депрессии имел характерные особенности: разнообразие локализации болей, их сенестопатическая окраска, трансформация болевого синдрома, суточная динамика, исчезновение или уменьшение болей при нормализации эмоционального состояния больного. Ведущим алгическим вариантом ларвированной депрессии явилось сочетание цефалгии и кардиалгии, а также изолированные кардиалгии и цефалгии. Вероятность развития ипохондрического синдрома существенно выше у лиц, не получавших терапию антидепрессантами, P(X²) =0,87806. Причем на фоне сочетанного цефалгического и кардиалгического варианта ларвированной депрессии у лиц, не получавших лечения, ипохондрический синдром развивался наиболее часто (32 %). Гиподиагностика ларвированной депрессии приводит к тому, что увеличивается количество «трудных больных», которым проводятся многочисленные повторные необоснованные и дорогостоящие обследования, они получают не соответствующее показаниям длительное и зачастую неэффективное лечение.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000. - 496 с.

2. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина. - СПб., 1995. - 115 с.

3. Тополянский В.Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. -- М.: Медицина, 1986. - 384 с.

4. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний // Ипохондрия и соматоформные расстройства. - М., 1992. - С. 40--59.

5. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / под ред. А.Б. Смулевича. - М.: Русский врач, 2000. - С. 78--105.

6. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 432 с.

Размещено на Allbest.ru