Психоиммунноэндокринный статус больных аутоиммунным тиреоидитом (клинико-терапевтические аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психоиммунноэндокринный статус больных аутоиммунным тиреоидитом (клинико-терапевтические аспекты)

аутоиммунный тиреоидит расстройство психический

Иванова Г.П., Горобец Л.Н.*^* Горобец Людмила Николаевна, рук. отд-я психиатрической эндокринологии, д.м.н., проф., секретарь Российского о-ва психиатров и Общества биологической психиатрии. Тел.: 8-916-675-82-07. E-mail: gorobetsln@mail.ru.

ФГУ Московский научно-исследовательский

институт психиатрии Росздрава

Целью работы являлся подбор иммуно- и психокорригирующих средств и их включение в комплексную терапию больных аутоиммунным тиреоидитом с непсихотическими психическими расстройствами на стадии эутиреоза. Проведено сравнительное исследование трех терапевтических тактик: 1) вобэнзим как монотерапия; 2) танакан в сочетании с коаксилом; 3) комбинированная схема: вобэнзим, танакан, коаксил. Сделан общий вывод о значительных преимуществах комбинированной схемы, которая позволяет добиться существенно бульшей интегративной эффективности терапии аутоиммунного тиреоидита.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, терапия, психопатология, иммунология.

Psychoimmunoendocrinological status in patients with autoimmune thyroiditis (clinical and therapeutic aspects). Ivanova G. P., Gorobets L. N. The aim of the study was to select immuno- and psychomodulating medications for inclusion into combined therapy of the euthyroid stage of autoimmune thyroiditis with non-psychotic psychiatric disorders. We performed the comparative study of three different therapeutic approaches: 1) vobenzim monotherapy; 2) tanacan and coaxil; 3) the combination of vobenzim, tanacan, and coaxil. We conclude that the combined therapy is advantageous in achieving integrated efficiency of the therapy of autoimmune thyroiditis.

Key words: autoimmune thyreoiditis, psychopathology, immunology.

К разряду приоритетных и неотложных задач современной клинической медицины относится разработка научно обоснованных программ охраны здоровья населения. В широком круге вопросов, связанных с решением этой актуальной проблемы, особое место занимают аспекты профилактики и эффективной терапии аутоиммунных дистиреоидных состояний, в частности гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (АИТ) или зоба Хашимото [6, 15].

Современный уровень знаний позволил установить, что в ответ на любые стрессовые раздражители в организме происходит параллельная активация трех ведущих, контролирующих гомеостаз систем (нервной, иммунной и эндокринной), эффект изменения которых приводит к развитию иммунных, аутоиммунных и других соматических заболеваний, но и нарушению психической сферы деятельности, что обусловливает целесообразность междисциплинарного подхода в разработке методов патогенетической терапии [1, 4, 11, 13, 14].

В соответствии с этим целью терапевтического вмешательства должно быть оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме, так и на остальные звенья и подсистемы, с тем чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы [3].

Подходы к терапии АИТ неоднозначны и противоречивы, что объясняется отсутствием отчетливых представлений об особенностях клинической картины заболевания на системном уровне с учетом формы зоба и фазы течения иммунного процесса, а также сложившимся стереотипом взглядов на данную патологию, которая характеризуется торпидным, относительно доброкачественным течением и развивается в течение ряда лет без кажущегося ухудшения здоровья [5].

Общепризнанным методом лечения АИТ является терапия тиреоидными гормонами [6]. Разработка современных концепций аутоиммуногенеза тиреопатий указывает на необходимость поиска активных лекарственных препаратов, обладающих иммунотропным и психокоррегирующим действием [2, 10, 16].

Авторы, изучавшие особенности формирования и клинико-динамические проявления психических расстройств у больных АИТ, оценивали изменения психики лишь в стадии гипотиреоза, предполагая, что субклиническую фазу следует рассматривать как начальный этап формирования психопатологии [9, 10, 12]. Однако анализ полученных данных другими исследователями позволил утверждать, что развитие и прогрессирование АИТ определяется недостаточно изученным сочетанием генетически детерминированных дефектов психоиммуноэндокринных нарушений, лежащих в основе его патогенеза уже на этапе эутиреоза [7, 8].

Терапевтические приемы, направленные на редукцию психопатологических проявлений при АИТ не имеют единого подхода и разрабатываются в отрыве от патогенетического аспекта и без согласования со стандартной (гормональной) схемой лечения эндокринного заболевания.

Цель исследования - изучение эффективности разных видов терапии, включающих психокорригирующую и системную энзимотерапию у больных АИТ на стадии эутиреоза.

Материал и методы. Для участия в терапевтическом исследовании были включены 300 больных с гипертрофической формой АИТ (зоб Хашимото) в фазе эутиреоза, с непсихотическими психическими расстройствами. Из них 223 (74,3 %) женщины репродуктивного возраста, средний возраст - 30,70,3 года и 77 (25,7 %) мужчин, средний возраст - 33,20,8 года. Длительность заболевания от 5 до 8 лет. Обе группы сопоставимы по клинико-демографическим показателям.

К критериям включения относили: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваний, органического поражения головного мозга; отсутствие психотических расстройств, беременности и лактации, острых и хронических воспалительных процессов, влияющих на иммунологический статус пациента; отсутствие применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 месяцев перед исследованием; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 месяцев до исследования; информированное согласие на участие.

Динамика состояния больных оценивалась с помощью методов: клинико-психопатологи-ческого; экспериментально-психологического со шкалами депрессии и тревоги Гамильтона (НDRS, НАМА), субъективной шкалы оценки астении (MFI-20); биохимического метода: иммунологического, характеризующего состояние основных звеньев иммунной системы (популяции лимфоцитов CD4+, CD8+; иммунорегуляторный индекс (ИРИ у. е.), сывороточные иммуноглобулины IgG г/л; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК у. е.); антитела к тиреоглобулину (ТГ МЕ/мл) и тиреопероксидазе (ТПО МЕ/мл); клинико-эндокринологического метода; ультразвукового исследования ЩЖ: морфологической формы зоба (гипертрофическая диффузная - Д, гипертрофическая диффузно-узловая - ДУ); объема щитовидной железы (ЩЖ) (критерием нормального размера ЩЖ, согласно рекомендациям ВОЗ, считается объем 14--18 см3). Полученные результаты подвергались статистическому анализу с использованием программ «Statistica 6,0», «Basic statistic и Nonparametric Statistic» [Spearman].

Совокупные данные характеристики иммунного статуса больных АИТ с учетом морфологической структуры ЩЖ указывали на прогрессирующий характер заболевания с нарастанием иммунной аутоагрессии, что отчетливо проявлялось при диффузной (ДУ) структуре ЩЖ [7].

Квалификация психиатрического диагноза проводилась в соответствии с МКБ-10. Выявленные психические расстройства у больных АИТ в фазе эутиреоза квалифицировались в двух диагностических рубриках: F48 - Другие невротические расстройства - 117 (39 %) случаев и F32. 8 - другие депрессивные эпизоды - у 183 (61 %) пациентов.

Согласно клиническим признакам, расстройства астенического круга представлены гиперстеническим вариантом течения (63 %, 74 пациента) и гипостеническим (37 %, 43). Синдромальная характеристика депрессивного состояния определялась тревожным (87 %, 159 пациентов) и астеническим (13 %, 24) вариантами. С учетом выявленных у больных клинико-иммунологических изменений и психических расстройств непсихотического уровня разработаны схемы применения иммунокорригирующих и психофармакологических средств как компонентов терапевтического комплекса при различных формах зоба.

Курсовое лечение при различной структуре зобе проводилось базисным препаратом системной энзимотерапии (СЭТ) вобэнзимом в дозе 15 драже в сутки; танаканом - 240 мг/сут. и коаксилом -35 мг/сут.

Для оценки эффективности терапии использовались показатели: динамика отдельных параметров иммунного статуса (CD4+, CD8+; ИРИ, IgG; ЦИК; антител к ТГ и ТПО), морфологической формы зоба (диффузная, диффузно-узловая), объема ЩЖ, показателей психического статуса (астении, тревоги, депрессии). Изучаемые параметры оценивались до назначения терапии и после 6-месячного курса лечения. Длительность терапевтических методик составила 6 месяцев.

Изначально обследованные лица были разделены на две группы с учетом морфологической характеристики зоба по 150 (50 %) пациентов в каждой: с диффузным зобом; с диффузно-узловым зобом. Случайным образом пациенты каждой группы были разделены на три подгруппы по 50 пациентов в каждой.

Пациенты первой подгруппы получали вобэнзим в качестве монотерапии в суточной дозе 15 драже 3 раза в день за 40 минут до еды. Во второй подгруппе назначалась комбинация танакана в суточной дозе 120 мг 3 раза в день во время еды и коаксила в терапевтической дозе 37,5 мг/сут 1 раз в день до еды. Пациенты третьей подгруппы получали сочетанную терапию, которая включала вобэнзим, танакан и коаксил, в вышеуказанных дозах.

Результаты и обсуждение. Результаты динамики показателей иммунного статуса в процессе различных видов терапии больных АИТ с учетом структуры зоба, представлены в таблице 1. До начала терапии концентрации всех исследуемых иммунных параметров отличались от средних нормативных показателей.

У всех пациентов до начала терапии средние значения показателей CD4+, ИРИ, IgG, ЦИК, сывороточных аутоантител к ТГ и ТПО были достоверно выше, а CD8+ - ниже уровня средних нормативных (р<0,05). Сопоставление параметров иммунного статуса после терапии показало, что у пациентов 1-й подгруппы, получавших вобэнзим в качестве монотерапии, выявлено достоверное снижение средних показателей относительного содержания CD4+-лимфоцитов при повышении количества CD8+-лимфоцитов, что верифицировало статистически значимое снижение ИРИ. На уровне гуморального звена иммунитета отмечалось достоверное снижение иммуноглобулина класса G с одновременным снижением содержания ЦИК. Выявлено снижение уровня антител к основным тиреоидным антигенам в 2 раза от исходных данных. Полученные результаты проявлялись в большей степени при Д, чем при ДУ структуре ЩЖ. Полной нормализации иммунологических параметров не наступало, что может свидетельствовать о продолжающемся синтезе аутоантител и преобладании пролиферативно-активационных процессов.

Таблица 1

Динамика иммунологических показателей у больных АИТ с диффузной и диффузно-узловой структурой зоба при различных схемах терапии

Примечание. 1 - До лечения, 2 - после лечения. * - Достоверные различия (р<0,05) по сравнению с нормой; ** - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения.

Анализ данных 2-й подгруппы, пациенты которой получали танакан и коаксил, показал, что при Д зобе на фоне достоверного увеличения относительного содержания супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов (CD8+) отмечались тенденция к снижению ИРИ, некоторое уменьшение концентрации IgG и снижение уровня органоспецифических антител. У пациентов с ДУ зобом выявлена незначительная тенденция к изменению показателей клеточного и гуморального иммунитета, не имеющая статистической значимости, за исключением антител к ТГ и ТПО, уровень которых снижался в 1,5 раза (р<0,05).

В 3-й подгруппе (на фоне сочетания танакана, коаксила и СЭТ) установлены выраженная активация супрессорно-цитотоксической и подавление хелперно-индукторной субпопуляции Т-лимфоцитов, достигающих при Д структуре ЩЖ уровня средних нормативных показателей. Изменения параметров гуморального звена иммунитета сопровождались достоверным снижением концентрации иммуноглобулина класса G и ЦИК при существенном уменьшении уровня антител к основным тиреоидным антигенам (р<0,05). Вероятно, при подключении к вобэнзиму танакана с коаксилом происходит оптимизация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа, отражающих уменьшение уровня аутоагрессии.

Известно, что нарушение иммунного статуса является одним из звеньев патогенеза психических расстройств, а также о взаимопотенциирующем действии психотропных и иммунотропных препаратов [3]. В клинических исследованиях была показана высокая сопряженность нарушений иммунного гомеостаза с характером психических расстройств при АИТ [7].

Оценка изменения психического состояния после терапевтического курса у больных АИТ в трех подгруппах показала, что в 1-й подгруппе на фоне СЭТ в 21 % случаев отмечено клиническое улучшение с частичной редукцией симптоматики, касающейся астенических проявлений, тогда как в 79 % наблюдений изменений в психическом состоянии не установлено. Побочных эффектов фармакотерапии в рассматриваемой терапевтической подгруппе не отмечалось.

Во 2-й подгруппе (терапия танаканом и коаксилом) улучшение психического состояния наблюдалось в 96 % случаев, а отсутствие изменений в клинической картине психических нарушений - в 4 %. Полного нивелирования симптомов психопатологического регистра не наблюдалось. В 17 % случаев прослеживались побочные эффекты фармакотерапии, которые проявлялись в усилении частоты и выраженности головных болей.

В 3-й подгруппе (вобэнзим, танакан и коаксил) выявлена равномерная редукция психопатологической симптоматики. В 66 % случаев отмечена полная редукция психопатологических проявлений, в 34 % - значительная редукция психопатологической симптоматики. На фоне терапии у пациентов с Д зобом уже через 1 месяц лечения каждый второй имел улучшение показателей иммунного и психического статусов, а через 3 месяца терапии у 82 % больных отмечались нормализация иммунных показателей (кроме показателей аутоантител) и полная редукция психопатологических показателей. При ДУ зобе улучшение показателей иммунного и психического статусов регистрировалось через 3 месяца у 55 % больных, а нормализация иммунных показателей (кроме показателей аутоантител) и полная редукция психопатологических показателей достигались через 6 месяцев у 93 % больных. В 10 % случаев зафиксированы аналогичные побочные эффекты на фоне приема препаратов, как и во 2-й подгруппе.

Клиническое впечатление было верифицировано результатами анализа динамики редукции психопатологических показателей по психометрическим шкалам (MFI-20 HDRS; НАМА) у больных АИТ с диффузной и диффузно-узловой структурой зоба в результате различной терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика редукции психопатологических

показателей у больных АИТ с диффузной

и диффузно-узловой структурой зоба

в результате различной терапии

Примечание. 1 - До лечения, 2 - после лечения. * - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения.

До начала лечения выраженность проявления психопатологических параметров была сопоставима во всех трех подгруппах при Д и ДУ зобе. Значение среднего показателя астении у пациентов с Д зобом соответствовало легкой степени выраженности - 15,41±0,88 балла. После 6 месяцев терапевтического курса у пациентов 1-й подгруппы отмечалось ослабление астенических проявлений, хотя их уровень сохранялся в диапазоне показателей легкой астении - 12,47±0,65 балла. Во 2-й и 3-й подгруппах после лечения установлена положительная динамика астенического состояния с достоверной редукцией усредненного показателя общей астении до значений нормы - 8,04±0,37 и 5,22±0,41 балла (р<0,05).

Астенические нарушения до терапии у больных с ДУ зобом во всех подгруппах носили выраженный характер - 20,21±1,4 балла. Динамика редукции астенических расстройств различалась в зависимости от терапевтического подхода. В 1-й подгруппе астенические нарушения после СЭТ достигли уровня умеренной астении - 17,07±0,34 балла, во 2-й подгруппе (танакан и коаксил) уровень астении балансировал между показателями отсутствия астении и степенью легкой астенизации - 11,14±0,75 (р<0,05). В 3-й подгруппе (вобэнзим, танакан, коаксил) регистрировалось отсутствие астенических проявлений - 7,04±0,62 балла (р<0,05).

Динамику редукции тревоги определяли с использованием шкалы тревоги Гамильтона. Показатели тревоги при Д зобе до лечения соответствовали средней степени выраженности - 16,2±0,05 баллов; при ДУ зобе - умеренной тяжести тревожных расстройств - 21,04±0,07 баллов. После окончания терапии при Д структуре зоба в 1-й подгруппе (на фоне СЭТ) снижение исследуемого показателя не достигало статистической значимости - 12,02±0,18 балла, во 2-й подгруппе (танакан + коаксил) выраженность тревоги уменьшилась до 8,84±0,06 балла (р<0,05), в 3-й подгруппе на фоне сочетанной терапии отмечалась полная редукция тревожных симптомов (2,03±0,02 баллов). Также была отмечена терапевтическая эффективность по редукции тревожной симптоматики в подгруппах обследованных с ДУ зобом. Установлена аналогия с Д зобом по характеру динамики степени выраженности тревожного аффекта. Однако значения среднего показателя тревоги при ДУ форме были несколько выше.

Усредненный показатель выраженности тяжести депрессивного состояния до терапии по шкале депрессии Гамильтона соответствовал у больных с Д зобом 12,54±0,08 балла, с ДУ зобом - 15,83±0,02 балла, т. е. легкой степени выраженности депрессии. Положительная динамика состояния с достоверной редукцией основных симптомов выявлялась во 2-й и 3-й подгруппах при различной структуре ЩЖ (р<0,05) со снижением показателей при Д структуре железы до 8,01±0,01 балла во 2-й подгруппе и до 2,21±0,06 балла на фоне сочетанной терапии, а также при ДУ зобе - 8,24±0,15 и 3,12±0,11 балла. На фоне СЭТ в 1-й подгруппе при разной клинической структуре ЩЖ отмечалась тенденция к снижению уровня депрессивной симптоматики.

У больных с АИТ при терапии с использованием СЭТ в схемах комплексного лечения происходило одновременное и значительное уменьшение показателей шкалы MFI-20, отражающей общую астению, HDRS, в основном отражающей депрессивные проявления, и шкалы HARS, отражающей проявления психической и соматической тревоги в структуре астенических и депрессивных состояний.

Проведен анализ действия фармакотерапии на динамику морфологических трансформаций щитовидной железы при Д и ДУ форме зоба. Клиническая характеристика зоба больных во всех подгруппах до и после лечения представлена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Динамика морфологических изменений

у больных АИТ с диффузной структурой

зоба в результате различной терапии

Примечание. 1 - Увеличенный зоб, 2 - нормальный зоб. - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения.

Таблица 4

Динамика морфологических изменений у больных АИТ с диффузно-узловой структурой зоба в результате различной терапии

Примечание. 1 - Увеличенный зоб, 2 - нормальный зоб. * - достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения

Увеличенный объем ЩЖ регистрировался до лечения во всех подгруппах, преобладая у больных с ДУ зобом.

У пациентов с Д зобом на фоне лечения число больных с увеличенной ЩЖ в 1-й подгруппе уменьшилось на 17 % (р<0,05), во 2-й подгруппе - на 9 % (р<0,05), в 3-й подгруппе - на 21 % (р<0,05). Количество пациентов с нормальными размерами ЩЖ достоверно возросло после терапии во всех подгруппах (р<0,05), самый высокий процент был установлен в 3-й подгруппе. В 1-й и 3-й подгруппах отмечалось статистически значимое уменьшение среднего объема ЩЖ, наиболее выраженное у пациентов 3-й подгруппы (p<0,05).

На фоне терапии у пациентов трех подгрупп прослеживалась различная по степени выраженности положительная динамика клинических характеристик зоба - уменьшения объема ЩЖ и уменьшения количества и размеров узловых образований. Указанные закономерности в большей мере установлены в 3-й подгруппе больных терапии (вобэнзим, танакан и коаксил). Этот факт, видимо, можно объяснить потенцирующим иммунокорригирующим влиянием фармакотерапии, приводящей к уменьшению лимфоидной инфильтрации ЩЖ, нивелированию блокирующих эффектов аутоантител и ЦИК на функциональную активность тироцитов.

У обследованных лиц с ДУ зобом процент больных с увеличенной ЩЖ в 1-й подгруппе уменьшился на 10 % (p<0,05); во 2-й подгруппе - на 5 %; в 3-й подгруппе - на 13 % (p<0,05). Количество пациентов с нормальными размерами ЩЖ достоверно возросло в 1-й и 3-й подгруппах (p<0,05). Установлено уменьшение среднего объема ЩЖ, что выражено проявлялось в 3-й подгруппе (p<0,05). Зафиксированы значимое уменьшение среднего количества узлов в 1-й и 3-й подгруппах (p<0,05) тенденция к уменьшению их среднего диаметра в аналогичных подгруппах (p<0,05).

После проведенной терапии выявлено клинически значимое улучшение со стороны показателей состояния ЩЖ у пациентов 1-й и 3-й подгрупп с ДУ зобом: уменьшение размеров ЩЖ, выраженное улучшение эхоструктуры, проявляющееся в уменьшении количества и среднего диаметра узлов, несмотря на сохраняющуюся лимфоидную инфильтрацию. Этот факт свидетельствует об эффективном влиянии СЭТ, в особенности сочетанной терапии на морфологическое состояние ЩЖ, сопряженное с характером изменений субпопуляций иммунокомпетентных клеток, что проявляется уменьшением деструктивных процессов в щитовидной железе. Анализ иммунных и морфологических параметров после терапии у пациентов 2-й подгруппы с Д и ДУ зобом показал, что терапия, в схему которой были включены танакан и коаксил, оказывает корригирующее влияние в большей степени на клеточные компоненты иммунного ответа, а не на гуморальное звено иммунитета.

Выводы

Наиболее эффективным методом лечения больных в эутиреоидную фазу АИТ является комбинированная терапия, включающая СЭТ, танакан и коаксил. На фоне курсового лечения достигается значительная нормализация показателей иммунного статуса со снижением иммунологической реактивности организма и восстановлением морфологических изменений в структуре ЩЖ, полная коррекция клинической картины психических нарушений непсихотического уровня, что способствует эффективности указанного метода терапии. Комбинированная схема показала высокую результативность при диффузной форме АИТ, что важно в плане профилактической меры деструктивных нарушений в ЩЖ, развития гипотиреоза (субклинического и манифестного), психоэндокринного синдрома и в дальнейшем инвалидизации больных.

Литература

Акмаев И. Г., Гриневич В. В. От нейроэндокринологии к нейроиммуноэндокринологии // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2001. - № 1. - С. 22--32.

Алешин Ю. Н., Прасов М. С., Стернин Ю. И. Системная энзимотерапия: практ. руководства для врачей. - СПб.: Питер, 1999. - 32 с.

Александровский Ю. А., Чехонин В. П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. - М., 2005. - С. 75--78.

Ветлугина Т. П. Клиническая психонейроиммунология: итоги и перспективы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (84). - С. 12--17.

Гусова З. Р. Клинико-иммунологические особенности различных форм аутоиммунного тиреоидита и способы их иммунокоррекции: автореф. дис. … к.м.н. - Ростов-на-Дону. - 2002. - 154 с.

Дедов И. И., Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Щитовидная железа и ее заболевания: метод. рекомендации. - М., 2000. - 161 с.

Иванова Г. П., Горобец Л. Н. Механизмы психонейроиммунного сопряжения при хроническом аутоиммунном тиреоидите // Психофармакология и биологическая наркология: тез. 1-й конференции Рос. ассоциации психонейроэндокринологии. - СПб., 2008 г. - Т. 8, вып. 1--2. - С. 23--64.

Иванова Г. П., Горобец Л. Н. Особенности астении у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом // Журн. неврологии и психиатрии. - 2009. - Вып. 7. - С. 9--15.

Левченко И. А., Фадеев В. В. Субклинический гипотериоз (обзор литературы) // Проблемы эндокринологии. -2002. - № 2. - С. 15--20.

Михайлова Е. Б. Особенности формирования психических нарушений при субклинической форме гипотиреоза (клинико-динам., клинико-тер. и соц. аспекты) : автореф. … к.м.н. - М., 2006. - 18 с.

Новиков Д. Д. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии больных с тревожными расстройствами : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2005.

Пятницкий Н. Ю. Сравнительная характеристика психических расстройств при разных видах эндокринопатий // Соц. и клин. психиатрия. - 2001. - № 4. - С. 10--13.

Ader R., Cohen N. et al. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system // Lancet. - 1995. - Vol. 345, № 8942. - Р. 99--103.

Azad N., Agrawal L., Emanuele M. A., Kelley M. R., Mohagheghpour N., Lawrence A. M., Emanuele N. V. Neuroimmunoendocrinology // Am. J. Reprod. Immunol. - 1991. - Dec. - Vol. 26 (4). - P. 160--172.

Gдrtner R. Hashimoto thyreoiditis // MMW Fortschr. Med. - 2009. - Feb. - 5. - Vol. 151 (6). - P. 45.

Turker O, Karapolat I. There is immunological benefit of selenium treatment in autoimmune thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Apr. - Vol. 87 (4). - P. 1687--1691.

Размещено на Allbest.ru