Психодинамическая и спиритуальная парадигмы в клинике депрессивных состояний

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ И СПИРИТУАЛЬНАЯ ПАРАДИГМЫ В КЛИНИКЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Psychodynamic and spiritual paradigm of depressive disorder

Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко, О.С. Шубина

C.P. Korolenko, E.N. Zagoruyko, O.S. Shubina.

Новосибирск, ГОУ ВПО Новосибирский

государственный медицинский университет, ИМББФ СО РАМН

Резюме

Депрессия является наиболее часто встречающимся психическим расстройством в современном мире и большой психологической, медицинской и социальной проблемой. Последнее десятилетие в России характеризуется значительными изменениями, затрагивающими основные аспекты жизни: социальный, культуральный, экономический, правовой, религиозный. Эти изменения носят прогрессирующий характер и предъявляют принципиально новые требования к приспособлению и адаптации широких слоев популяции и ведут к всплеску депрессивных и тревожных расстройств.

Abstract

Depression, the most commonly experienced mental disorders in contemporary world, affects people of all ages and represents a major psychological, medical and social problem. This article provides professionals with an overview of current data on the depression as dual diagnosis, including personality disorders, PTSD and anxiety states. Depressive disorders are described with special emphasis on their psychodynamic and treatment - drug therapy, psychotherapy and the interactions of psychopharmacological therapy and psychotherapy. The presentation has a goal to promote a more understanding of depression for psychiatrists, psychologist and health professionals.

В современной России большинство депрессивных состояний по своей клинической картине отличаются от классических проявлений депрессий, описанных в клинических руководствах по психиатрии. Это относится к депрессиям, возникающим на фоне расстройств личности, злоупотреблений веществами, изменяющими психическое состояние, нарушений приспособления, при депрессиях на фоне ПТСР [1]. Тем не менее особенности клинических проявлений депрессий затрагивают так же часть депрессивных состояний при таких выделяемых в DSM-IV и ICD-10 нозологиях, как различные варианты депрессий в структуре расстройств настроения.

В процессе исследования пациентов в психиатрических внебольничных учреждениях и стационарах в период 1996--2006 гг. нами были выделены наиболее часто встречающиеся формы депрессивных состояний, включающие: 1) депрессивную организацию личности; 2) депрессию как двойной диагноз; 3) атипичные депрессивные состояния без чувства вины, как одного из основных «классических» симптомов депрессии.

Наиболее характерным отличительным признаком, объединяющим все виды атипичных депрессий, в настоящее время является частое отсутствие одного из основных депрессивных симптомов - чувства вины с характерными для последнего содержаниями психических переживаний. Например, у ряда пациентов большие депрессивные эпизоды включают сниженное настроение, психомоторную заторможенность, невозможность получения удовольствия при различных видах деятельности, чувство беспомощности и безнадежности, отрицательное отношение к себе, которое включает сниженную самооценку, в то же время отсутствующие чувства вины и стыда замещаются чувствами обиды, унижения, агрессивным отношением к окружающим.

Одной из особенностей наблюдавшихся нами депрессивных эпизодов является то, что в части случаев они развиваются на основе длительно существующего состояния, которое обладает рядом признаков, позволяющих назвать его депрессивной организацией личности. Структура депрессивной организации личности включает исходное пессимистическое отношение к возможности добиться успеха, получить удовольствие от жизни, реализовать себя удовлетворяющим свои потребности образом. Диапазон эмоциональных состояний и реакций объективно оказывается суженным, так как в нем отсутствуют или мало представлены такие эмоциональные состояния, как радость, восторг, позитивная экзальтация. Характерна недостаточная способность развеселиться, эмоционально прочувствовать юмор. Положительные эмоциональные проявления у окружающих вызывают раздражение, воспринимаются как неестественные, театральные, как выражение ролевого поведения. Не только переживания настоящего, но и проекции на прошлое и будущее в целом, негативно эмоционально окрашены. Появляющиеся позитивные эмоции вызывают настороженность и обычно сопровождаются ощущением их неадекватности, уходом от реальности. Наблюдавшиеся лица с депрессивной организацией личности делились на два подтипа: а) с наличием чувства вины, б) с отсутствием чувства вины.

McWiliams [13], описывая «депрессивные личности», обращает внимание на то, что чувство вины является основным симптомом, характерным для подобных пациентов. Согласно автору, депрессивные лица «стягивают» на себя ответственность за многие неприятные события, даже если они не имеют к ним непосредственного отношения, по механизму: «если меня обвиняют в чем-то, я всегда думаю, как я мог об этом забыть, что я это сделал». Таким образом, обращает на себя внимание возможность существования другого варианта депрессивной организации личности, при которой чувство вины отсутствует или присутствует лишь в рудиментарной форме.

Истоки отсутствия чувства вины в структуре депрессии следует, очевидно, искать в нюансах ранних стадияй развития. Согласно концепции M. Klein [9], первичное чувство вины у младенца формируется приблизительно на четвертом месяце жизни, в периоде так называемой «депрессивной позиции». Депрессивная позиция является следующим этапом нормального развития после «шизоидно-параноидной» позиции, свойственной начальному периоду жизни, непосредственно после рождения.

Шизоидно-параноидная позиция характеризуется амбивалентным отношением к матери, которая воспринимается фрагментарно - в виде «хорошей» и «плохой груди». «Хорошая грудь» является для ребенка источником питания, заботы, любви и комфорта. «Плохая грудь» ассоциируется с покиданием «хорошей грудью», которая может не появляться в периоды нуждаемости в ней ребенка, что сопровождается возникновением первичных негативных эмоций в форме гнева, агрессии, страха.

В депрессивной позиции ребенок уже в состоянии воспринимать мать не как «хорошую» и «плохую грудь», а холистически (целостно). В это время у ребенка в нормальных условиях формируется первичное чувство вины и страх наказания за предшествующие отрицательные эмоции по отношению к фрагментарно воспринимаемой матери.

Тем не менее психофизиологическое развитие может нарушаться, прежде всего это связано с неадекватным «таймингом», когда ребенок не получает в необходимое для него время положительных стимулов со стороны матери. Положительные стимулы включают не только получение пищи, но и ряд других, исходящих от матери активностей, к которым относятся, прежде всего, прикосновения к ребенку, укачивание, зрительный контакт, улыбки, интонации вербального обращения. Несмотря на то что ребенок не понимает значения обращенных к нему слов, на эмпатическом уровне он схватывает эмоциональное отношение к себе.

Депрессивная позиция у такого ребенка отличается от классической позиции, описанной M. Klein [9], сохраняется депрессия с отчаянием и безнадежностью, но отсутствует чувство вины. Это ведет к тому, что не развивается характерное для ребенка установление магической связи между тем, что его плохие действия разрушают объект («мать заболела, так как я себя плохо вел»). Магические связи подобного рода являются проявлением бессознательного чувства вины. У таких детей можно противопоставить чувства вины и стыда. Отсутствие чувства вины не исключает формирование чувства стыда за себя как неадекватную личность, сочетающегося с безнадежностью и отношением к себе как к неполноценному объекту.

Причиной, по которой не происходит формирование чувства вины, является пренебрежение ребенком. Отношение ребенка к матери, как к «плохой груди», свойственное шизоидно-параноидной позиции, преобладает над отношением к матери, как к «хорошей груди», если мать не ведет себя как положительная фигура. Таким образом, чувство вины в периоде депрессивной позиции на плохую мать не формируется, а отрицательные чувства, характерные для предыдущей стадии развития, остаются, претерпевая дальнейшее развитие.

Подобное отклонение от нормального развития может выражаться в будущем в повышенной агрессивности. Последнее может быть обусловлено также интроецированием отрицательных характеристик окружающих людей («первичной группы»). Отрицательные характеристики легко распознаются таким ребенком на уровне эмпатии, положительные характеристики не эмпатизируются и не интроецируются. При таком развитии формируется личность без тонких эмоций сочувствия и сопереживания, без достаточного развития Суперэго. Стиль жизни в результате характеризуется большой подверженностью влияния бессознательных драйвов, особенно направленных на непосредственное получение немедленного удовольствия, а отсутствие чувства вины предполагает и отсутствие раскаяния. Ограничение подобных гедонистических реализаций оказывается зависящим исключительно от Эго, которое, как известно, руководствуется принципом реальности, основанном на прагматическом подходе избегания наказания и не отражает запреты морального порядка. В то же время сама ограничивающая функция Эго оказывается недостаточно представлена, что обусловлено общей деформацией развития объектных отношений в связи с нарушением перехода в депрессивную позицию.

Примером развития по «агрессивному пути» является формирование антисоциального личностного расстройства. Возникновение депрессии без чувства вины у лиц с чертами антисоциального поведения, приближающимися к антисоциальному личностному расстройству, отражает социальное неблагополучие общества, приводящее к нарушению базисных материнско-детских отношений в наиболее ранних периодах жизни ребенка. Очевидно, имеют значение такие факторы, как пренебрежение, недостаточное внимание, эмоциональное и физическое покидание.

Компенсация базисного нарушения на более позднем этапе развития затруднена и, вероятно, полностью невозможна. Положительное значение имеет улучшение коммуникативной ситуации, прежде всего, за счет нарратива - использования языка, аналогичного рассказу, установление с ребенком бессознательной коммуникации [11] c активизацией «бессознательного анализа значений» [5]. Большое значение приобретает благоприятная обстановка в дошкольных учреждениях, которая в какой-то степени может смягчить приобретенную недостаточность и дать толчок развитию положительных эмоций.

Определенное значение имеют также «транзиторные объекты» [2] - объекты, заменяющие ребенку родителей в периоды их временного отсутствия. Такими объектами являются игрушки, наделяемые детьми качествами живых персонажей, вступающих с ними в эмоционально насыщенные отношения. Тем не менее чрезмерная фиксация на транзиторных объектах может приводить к искажению психического развития ребенка в связи с уходом в мир фантастических представлений, отсутствием достаточного контакта с реальностью, задержкой формирования необходимых жизненных навыков, задержкой обучения межличностному общению. Встреча с реальностью у таких людей вызывает появление отрицательных эмоциональных реакций: разочарования, страха и зависти к окружающим.

Чувство вины при нарушенном прохождении стадии депрессивной позиции может заменяться также: а) чувством отчаяния; б) зависти, 3) ревности. При сравнении отношения матери к другим детям не в свою пользу депрессивная организация может строиться на таких чувствах, как ревность, зависть, отчаяние или безнадежность. Депрессия при этом приобретает экзистенциальные черты - лишения смысла жизни, что может быть особенно ярко выражено при неразвитых проекциях религиозного чувства.

В последнее время опубликован ряд статей и монографий о необходимости спиритуально ориентированной психотерапии. Некоторые из предложенных стратегий ориентированы на необходимость использования спиритуальной парадигмы в психотерапии [3,14]. По мере того, как пациенты стимулируются обсуждать спиритуальные вопросы, становится важным приобретение специалистами навыка дифференцирования здоровых и патологических религиозных переживаний.

Основное внимание акцентируется на проведении дифференциальной диагностики между нарушениями психотического уровня, депрессиями и другими психическими расстройствами от того, что принято называть «мистические голоса и видения», «темная ночь души» и другие «спиритуальные неотложности». «Спиритуальная неотложность» является термином, используемым для описания различных эмоциональных и соматических симптомов, предъявляемых с интенсивной энергетикой [15]. Gersten [6] дифференцирует легитимные «спиритуальные неотложности» от проявлений мании, диссоциативных расстройств и пограничного личностного расстройства. DSM-IV больше фокусируется на спиритуальных кризисах, как коротких реактивных ответах на специфические религиозные и спиритуальные переживания, и кодируется по V оси: религиозные или спиритуальные проблемы.

May [12] проводит дифференциацию между клинической депрессией и «темной ночью души». Ориентируясь на такие признаки, как функционирование; чувство юмора; сочувствие. Для случая «темной ночи души» не характерно нарушений в работе и в межличностных отношениях, как это наблюдается при большой депрессии. Сохраняется здоровое чувство юмора в противоположность ангедонии при большой депрессии и циничному горькому юмору, характерному для дистимии. Способность к состраданию усилена, что контрастирует с погруженностью в себя при клинической депрессии.

Депрессивная личность характеризуется постоянным чувством ненужности, безрадостности, несчастности, мрачностью. Депрессивной организации личности присущи отсутствие чувства юмора, чрезмерная серьезность, неспособность к релаксации и получению удовольствия, испытанию чувства радости. Характерна отрицательная оценка настоящего и будущего. Эти лица оценивают других также жестко, как и самих себя, обращая внимание на недостатки и неудачи, а не на положительные характеристики. Для депрессивной организации личности типичны пессимизм и откровенный цинизм, тенденция к пассивности, сниженной активности, интровертированности. Обнаруживается страх одиночества и изоляции. На этой основе могут возникать периоды клинически выраженной депрессии и тревоги.

В исследованиях, посвященных депрессивной личности, подчеркивается наличие самокритики, негативизма, внутреннее чувство неудовлетворенности, неадекватности, а также тенденции к критике и осуждению в межличностном общении, что не типично для дистимии. Weiser [16] пишет, что такие лица имеют повышенное влечение к религиозным и спиритуальным программам обучения, особенно если эти программы поддерживают зависимость и уступчивость скорее, чем независимость и самостоятельность. Эти лица характеризуются ответственностью, послушностью и лояльностью. Они являются приверженцами традиционных убеждений и верований, склонны к ортодоксальным практикам и добровольному миссионерскому волонтерству. Они более кооперативны, чем конкурентоспособны. Такие лица обычно считаются психологически здоровыми, просто потому что не представляют угрозы для других, им не свойственны креативность, предложение новых идей или программ.

В вопросах религиозной и спиритуальной динамики они ортодоксальны, несмотря на свою амбивалентность. Имидж Бога для депрессивной личности: Всемогущий, а временами Безжалостный и Непрощающий. Образ себя как незначительных и не заслуживающих прощения, в то время как образ Бога спасительный и наказующий, если они не находят ответа на свои молитвы. Возникает страх, что Бог покинул их. Стиль молитвы: также, как они зависят от других в плане получения заботы о себе, также они зависят от Бога, просят чтобы он позаботился о их нуждах. Просительная молитва преобладает: «Боже помоги мне, позаботься обо мне, успокой меня». Если на их молитвы нет того ответа, которого они ожидали, они легко теряют веру и боятся, что их покинули. В такие периоды времени они обращаются к другим за утешением и комфортом.

В некоторых случаях пациенты не хотят принимать фармакологические препараты, так как считают, что антидепрессанты дают побочный эффект. Пациенты с чувством вины считают, что сами должны преодолеть депрессию, или рассматривают депрессию как наказание, которое необходимо пережить. В этих случаях практика доказывает необходимость использования психотерапевтических методов, проводимых с учетом и не противоречащих религиозным убеждениям. Например, постоянная фиксация на отрицательных эмоциях уводит от полезных активностей, в том числе и помощи другим, особенно близким людям. Отсутствие реализации своих возможностей может противоречить основному замыслу создания человека для их реализации.

В случаях выраженной депрессии у пациентов с симптомами ажитации в инициальной фазе заболевания психотерапия невозможна и только психофармакологическое лечение делает более доступным использование психотерапевтического процесса. Последний проводится в дальнейшем во время и после окончания психофармакологического лечения. Эффект комбинированной терапии объективно способствует устранению «компартментализации» психодинамической и биологической терапии, показывая целесообразность холистического (целостного) подхода.

Многие психиатры придерживаются традиционной точки зрения, что психотерапия не влияет на этиологические механизмы, на «ядро» депрессивного синдрома, а способна лишь корригировать вторичные нарушения, например, повлиять на межличностные отношения, временно улучшить самооценку и др. Такая позиция отражает биомедицинскую направленность специалистов и связана с ориентированностью на модель биполярного или рекуррентного униполярного типа большой депрессии. Эта модель распространяется автоматически на все другие депрессивные состояния. Не учитывается, что большинство депрессий обусловлены средовыми и/или социальными стрессорами. Имеются данные, что большие депрессии составляют лишь 20--30 % депрессивных состояний [10].

В заключение следует акцентировать положение о том, что при терапевтическом подходе к различным формам депрессий, особенно депрессий в рамках личностных расстройств, нарушений приспособления, аддиктивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, нельзя преуменьшать значение как психофармакологического, так и психотерапевтического подходов. Наиболее эффективной на практике оказывается комбинированная терапия, сочетающая оба подхода. Сторонниками подобной стратегии является ряд авторов [4, 8]. По мнению Friedman, фармакотерапия должна играть главную роль для более быстрого устранения болезненных симптомов, в то время как психотерапия улучшает «социальное функционирование» пациента, что приобретает особое значение в завершающий период лечения. Klerman [10] обращает внимание на значение психотерапии для пациентов, испытывающих затруднения в социальной адаптации и межличностных контактах.

В ситуации интенсивного психосоциального стресса, нарастания темпа изменений и гиперстимуляции на уровнях восприятия информации, её переработки и усвоения, а также необходимости принятия все большего количества решений в единицу времени количество депрессий увеличивается. На этом фоне возрастают актуальность и значение исследований в области этиопатогенеза и коррекции аффективных расстройств.

психическое расстройства депрессия чувство вины

Литература

1.Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н. Идентичность: развитие, перенасыщенность, бегство. - Новосибирск, 2007. - 468 с.

2.Bollas Ch. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Untaught Known. - New York: Columbia University Press, 1987.

3.Cornett C. Soul of Psychotherapy: Recapturing the Spiritual Dimension in Therapeutic Encounters. - New York: Simon & Shuster, 1998.

4.Covi L. Drug and Psychotherapy Interaction in Depression // American Journal of Psychiatry. - 1974. - V. 131. - P. 502--505.

5.Dorpat Th., Miller M. Clinical Interaction and the Analysis of Meaning. - Hillsdale, N. Y. : The Analytic Press, 1992.

6.Gersten D. Are you getting Enlightened or losing your mind. How to master everyday and extraordinary Spiritual experiences. - New York : Random House, 1998.

7.Friedman A. Interaction of Drug Therapy with Maritial Therapy in Depressive Patients // Archives of General Psychiatry. - 1975. - V. 32. - P. 619--624.

8.Klein M. Contributions to Psycho-Analysis. - London : Hogarth Press, 1950.

9.Klerman G. Drugs and Psychotherapy in Treatment of Depression // J. Cole, A. Schatrberg, Sh. Frazier (Eds.). Depression. - New York, London : Plenum Press, 1978.

10.Langs R. The Evolution of the Emotion-Processing Mind. - London : Karnac Books, 1996.

11.May G. Care of Mind, Care of Soul; a Psychiatrist explores Spiritual Direction. - San Francisco : Harper Collins, 1992.

12.McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis. - New York, London : Guilford Press, 1990.

13.Miller W. (Ed) Integrating Spirituality into Treatment. - Washington : DC American Psychological Association, 1999.

14.Sperry L. Spirituality in clinical Practice. - Sheridan Books, Ann Arbor, MI, 2001.

15.Weiser C. Healers: Harmed and Harmful. - Minneapolis. MN: Fortress Press, 1996.

Размещено на Allbest.ru