Клиническая терапия сертралином психовегетативных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническая терапия сертралином психовегетативных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Ю.В. Дроздовский, В.А. Чернакова, ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Резюме

Для определения вегетокорректирующей эффективности сертралина произведено исследование вариабельности ритма сердца у 39 больных с депрессией в постинфарктном периоде. Выявлено, что на фоне приема сертралина наблюдается редукция тревожных и депрессивных расстройств. Нормализация интегративной функции центральной нервной системы закономерно привела к улучшению вегетативной регуляции ритма сердца. Терапия антидепрессантом способствовала увеличению вариабельности сердечного ритма в покое за счет повышения эффективности вегетативной регуляции синусового узла, при этом наибольшим было влияние симпатической нервной системы.

Ключевые слова: депрессия, инфаркт миокарда, сертралин, вариабельность сердечного ритма.

Abstract

The action of sertraline on psychological and autonomy diseases in rehabilitation period of myocardial infarction

Yr.W. Drozdovsky, V.A. Chernakova. Omsk State Medical Academy

The aim of study was to investigate influence of sertraline on the psychological status and heart rate variability on 39 patients after myocardial infarction with depression. The results of the study showed that sertraline effective reduce anxiety and depression in medical patients. The treatment of sertraline causes elevation of heart rate variability, as good as possible for sympathetic action.

Среди факторов, значимо ухудшающих прогноз после перенесенного инфаркта миокарда, современные исследователи выделяют депрессию [1, 7]. Одним из основных механизмов негативного влияния депрессии на прогноз после перенесенного инфаркта миокарда считается нарушение вегетативной регуляции сердца, что на электрокардиограмме находит отражение в снижении вариабельности ритма сердца [2, 3].

В связи с этим в лечении депрессивных расстройств у больных, перенесших инфаркт миокарда, приоритетными являются антидепрессанты, обладающие вегетостабилизирующим эффектом [7]. Требования к фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов после инфаркта миокарда особенно велики. Они обусловлены высоким риском проаритмогенного действия некоторых транквилизаторов и антидепрессантов, а также нежелательных межлекарственных взаимодействий с сердечными средствами, особенно в-блокаторами [5, 9].

Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на сегодняшний день считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз [6]. Поэтому нами был выбран препарат с доказанной безопасностью и эффективностью применения у постинфарктных больных - селективный ингибитор обратного захвата серотонина сертралин (стимулотон, предоставленный для исследования компанией «Egis») [8].

Целью нашей работы явилось определение эффективности сертралина в качестве корректора психических и вегетативных нарушений у пациентов в восстановительном периоде инфаркта миокарда. Нами были обследованы 39 пациентов с депрессией в восстановительном периоде инфаркта миокарда. Средний возраст пациентов составил 52,3±1,12 года (от 41 до 62 лет). Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала Гамильтона [Hamilton M., 1967]. Диагноз депрессии выставлялся на основании диагностических критериев депрессии по МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического и клинико-динамического методов. Общий уровень тревожности (реактивной и личностной) оценивался с помощью теста, разработанного Ч.Д. Спилбергером и адаптированного Ю.Л. Ханиным. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново), согласно стандартам Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [10].

В настоящем исследовании использованы статистические методы временного анализа и спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма. Из статистических методов временного анализа применены: 1) RRNN - средняя длительность интервалов R-R (отражала конечный результат симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм); 2) SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R (основной показатель, служащий для оценки общей ВСР); 3) CV=SDNN/RRNN*100 % - «коэффициент вариации», позволял учитывать влияние ЧСС на ВСР; 4) RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами, оценивал высокочастотные компоненты вариабельности; 5) NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN превышает 50 мсек и pNN50 % - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек, к общему количеству NN интервалов в записи, использовался для ориентировочной оценки стационарности процесса.

Параметры спектрального анализа: 1) HF - высокочастотные колебания 0,15--0,40 Гц, отражали вагусный контроль ритма; 2) LF - низкочастотные колебания 0,04--0,15 Гц, на мощность в этом диапазоне преимущественно оказывала влияние симпатическая нервная система; 3) VLF - очень низкочастотные колебания 0,003--0,04 Гц. Все эти показатели выражались в абсолютных единицах мощности (мсІ) и в % к общей мощности спектра. LF- и HF-компоненты дополнительно вычислялись в нормализованных единицах (nu), которые отражали относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента. 4) Отношение LF/HF - баланс симпатических и парасимпатических влияний; 5) TP - общая мощность спектра 0,003--0,4 Гц, определяла суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм. Исходный вегетативный тонус определялся во время фонового исследования в положении лежа после 10 минут расслабленного отдыха. Оценка реактивности парасимпатической нервной системы была реализована с помощью пробы с глубоким управляемым дыханием и путем вычисления коэффициента К_30:15 при анализе переходного периода активной ортостатической пробы (АОП). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности сердца проводилась активная ортостатическая проба.

Учитывая, что распределение признаков не являлось нормальным, при статистической обработке материала производился расчет медианы и интерквартильного размаха. Интерквартильный размах указывался в виде 25 и 75 % перцентилей. Достоверность различий между выборками оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков был проведен с использованием корреляционного анализа по Спирмену. Вычисления производились с помощью пакета статистических программ «Statistica 6,0».

Нами было обнаружено, что средний балл депрессии по шкале Гамильтона в исследуемой группе пациентов составил 16,8±0,8 балла, что соответствовало депрессии средней степени тяжести. Уровни реактивной и личностной тревожности, определенные с помощью теста, разработанного Ч. Д. Спилбергером и адаптированного Ю. Л. Ханиным, составили 40,5±1,2 и 47,3±1,1 балла. Обследуемые пациенты характеризовались средним уровнем реактивной тревожности и высокой личностной тревожностью.

Больные принимали сертралин в дозе 50 мг в течение 6 недель. Все пациенты закончили курс лечения сертралином, отказов от приема препарата из-за побочных эффектов не было. Из побочных эффектов у 2 (5,1 %) пациентов имело место некоторое повышение тревожности в первые дни лечения, которое в процессе лечения купировалось самостоятельно и не потребовало отмены или коррекции дозы препарата. Не было отмечено негативного влияния сертралина на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также неблагоприятного взаимодействия с кардиотропными препаратами, применяемыми пациентами. На фоне лечения сертралином через 6 недель достигнута выраженная редукция депрессивных жалоб. Полная нормализация настроения достигнута у 61,1 % больных.

Исчезли мучительное возбуждение, страх «за сердце» в 88,2 % случаев, значительно улучшился сон у 79,8 % больных, выровнялись суточные колебания настроения в 78,6 %случаев, купированы чувство вины, самоуничижение, самоупреки у 71,4 %, у 66,7 % пациентов вернулся интерес к профессиональной деятельности, снизилась выраженность навязчивых страхов у 42,9 % пациентов. Наиболее упорными жалобами оказались ощущение неопределенной внутренней тревоги, снижение сексуального влечения и группа жалоб, связанная с обсессивно-компульсивными расстройствами. По нашему мнению, повышенная общая тревожность у пациентов данной группы является конституционально обусловленной чертой характера, и поэтому не подвержена медикаментозной редукции. Исследование, проведенное А.А. Шмиловичем [4], показало низкую эффективность лечения фобических расстройств современными медикаментозными средствами. Снижение сексуальной активности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, по-видимому, имеет полиэтиологический генез.

Помимо психологического благополучия, отмечена редукция соматических жалоб: у 10 (25,6 %) больных - урежение приступов стенокардии, у 8 (20,5) - перебоев в работе сердца, у 4 (10,3 %) - исчезло ощущение похолодания и онемения конечностей.

Динамика показателей психологического тестирования отражена в таблице 1: произошло достоверное снижение реактивной и личностной тревожности на 18,2 и 37,2 %, что отвечает умеренной выраженности тревожности. На фоне лечения сертралином отмечалось снижение выраженности депрессии до 7,3±0,5 балла, что соответствует отсутствию клинически значимых аффективных нарушений в исследуемой группе больных.

Таблица 1. Динамика результатов психологического тестирования пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на фоне приема сертралина

Отмечено благоприятное влияние сертралина на показатели вариабельности ритма сердца (табл. 2). На ритмограмме, записанной в спокойном состоянии на фоне произвольного дыхания, у пациентов на фоне приема сертралина было зарегистрировано достоверное снижение частоты сердечных сокращений с 61,0±1,2 до 59,1±0,8 уд/мин (р<0,01).

Таблица 2. Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с депрессией на фоне терапии сертралином в покое и при активной ортостатической пробе

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различий до и после лечения.

При анализе временных показателей ВСР на фоне приема антидепрессанта выявлен прирост общей вариабельности ритма сердца по показателям SDNN и CV на 47,5 и 41,4 % (р<0,01 в обоих случаях). Показатели RMSSD и pNN50 %, обусловленные преимущественно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, также повысились на 46,4 и 211,1 % (р<0,01 в обоих случаях). При анализе волновой структуры ритма выявлено, что повышение общей мощности спектра (ТР - 1393,2 против 656,1 мсІ/Гц исходно, р<0,005) произошло как за счет усиления мощности спектра высокочастотных волн (HF - 253 против 168 мсІ/Гц исходно, р<0,01), так и в большей степени вследствие увеличения вклада волн низкой частоты (LF - 358 против 111 мсІ/Гц исходно, р<0,01).

На фоне терапии сертралином процентный вклад в общую мощность спектра волн очень низкой частоты снизился на 10,9 %. При достоверном повышении абсолютных значений LF-компоненты спектра зарегистрировано повышение и ее относительного вклада в общую мощность на 38,1 %. При достоверном повышении абсолютных значений НF-компоненты спектра относительный вклад ее в общую мощность спектра изменений не претерпел, это обусловлено улучшением симпатической регуляции сердечного ритма.

Вегетативный баланс отделов ВНС при назначении сертралина, определяемый по отношению LF/HF, сместился в сторону преобладания симпатической нервной системы (с 0,75 до 1,6). При проведении активной ортостатической пробы средняя частота сердечных сокращений до и после приема антидепрессанта достоверно не отличалась (р>0,05). Общая вариабельность ритма сердца при терапии сертралином по результатам показателей SDNN и CV повысилась на 51,6 и 36,7 % (р<0,01 в обоих случаях). Усиление влияния парасимпатической нервной системы при обеспечении деятельности ССС проявилось в повышении показателей RMSSD и pNN50 % на 80,6 и 360,0 % (р<0,01 в обоих случаях). При анализе волновой структуры ритма обнаружено, что повышение общей мощности спектра (ТР - 1153,1 против 716,6 мсІ/Гц исходно, р<0,005) произошло за счет усиления мощности спектра высокочастотных волн (HF - 212 против 87 мсІ/Гц исходно, р<0,01) и волн низкой частоты (LF - 285 против 164 мсІ/Гц исходно, р<0,01). Следовательно, на фоне приема сертралина улучшилось вегетативное обеспечение деятельности сердца.

Во время проведения АОП у пациентов зарегистрировано адекватное увеличение активности симпатической нервной системы, процентный вклад LF-компоненты вырос на 59,3 %, в сравнении с результатами до лечения сертралином (р<0,05). Удельный вес НF-компоненты в общей мощности спектра также возрос на 21,2 %, в сравнении с результатами до приема антидепрессанта. На фоне приема сертралина процент прироста отношения LF/HF повысился и составил 62,5±1,4 против 46,7±1,1 % до лечения. При анализе переходного периода АОП под действием сертралина значение коэффициента 30:15 повысилось до 1,22±0,01, что является проявлением улучшения эфферентной вагусной регуляции.

На основании проведенного исследования допустимо сделать следующие выводы. На фоне приема сертралина наблюдалась отчетливая редукция тревожных и депрессивных расстройств. Терапия антидепрессантом способствовала увеличению вариабельности сердечного ритма за счет повышения эффективности вегетативной регуляции синусового узла, при этом наибольшим было влияние симпатической нервной системы.

Вегетативный тонус при назначении сертралина, определяемый по отношению LF/HF, сместился в сторону умеренного преобладания симпатической нервной системы. Вегетативная реактивность характеризовалась большей активацией парасимпатической нервной системы, что по закону «исходного уровня» является следствием высокой исходной энпассивности симпатической нервной системы. Улучшение вегетативного обеспечения деятельности сердца, зарегистрированное на фоне терапии антидепрессантом, достигнуто за счет купирования афферентной и эфферентной недостаточности обоих отделов вегетативной нервной системы.

сертралин ритм сердце вегетативный

Литература

1. Погосова Г.В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология. - 2004. - № 1. - С. 88--92.

2. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.

3. Чернакова В.А., Голевцова З.Ш. Влияние депрессии на показатели вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Омский научный вестник. - 2006. - № 5 (39). - С. 260--264.

4. Шмилович А.А. Рецидивирующие и затяжные фобические расстройства (клинико-динамические закономерности, синдромальная структура и прогноз): автореф. дис. … к. м. н. - М., 1999. - 32 с.

5. Pierce D.W., Glassman A.N. Treatment of depression in patients with heart disease // J. Pract. Psychiat. Behav. Health. - 1998. - Vol. 4. - P. 140--149.

6. Pitzalis M.V., Iacoviello M., Toradello O. Depression but not anxiety influences the autonomic control of heart rate after myocardial infarction // Am. Heart. J. - 2001. - Vol. 141. - P. 765--771.

7. Swenson J.R., Van Zyl L.T., Forman L. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina // J. Eur. Col. Neuropsychopharmac. (Barselona). - 2002. - P. 236--246.

8. Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and clinical Use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1043--1065.

9. Vohra J., Burrows G., Hunt D. The effect of toxic and therapeutic doses of antidepressant drugs on intracardiac condition // Eur. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 3. - P. 219--227.

Размещено на Allbest.ru