Клинические особенности протекания синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей, вызванного дефицитом йода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические особенности протекания синдрома дефицита внимания / гипер-активности у детей, вызванного дефицитом йода

А.О. Жуков, Медицинская академия им. И. М. Сеченова

Значимыми последствиями дефицита йода являются задержки психического развития. В наиболее тяжелых случаях это кретинизм. Значительно более распространенными являются пограничные задержки психического развития [3, 8, 9]. Согласно проведенным нами ранее исследованиям, подобные расстройства проявляются в виде синдрома дефицита внимания без гиперактивности и наблюдались с частотой 4-7 % в зависимости от степени тяжести дефицита йода. Эта патология встречается достоверно чаще, чем в регионах без дефицита йода, где частота не превышает 1 %.

Для изучения клинических особенностей протекания этого синдрома при дефиците йода были обследованы 191 ребенок в возрасте 6-7 лет, проживающие в регионах, различающихся по тяжести дефицита йода. При этом были использованы психолого-педагогический и клинико-психопатологический методы. Для исследования внимания и оперативной памяти применялся тест Тулуз-Пьерона, интеллекта - методика Векслера (Wechsler Intelligence Scale for Children revised), словесно-логического мышления - тест «Исключение слов» и др. Наиболее характерные клинические симптомы.

Таблица 1. Клиническая характеристика СДВГ, невнимательный тип, характерный для йоддефицитных регионов

Помимо симптомов, относящихся к диагностическим критериям МКБ-10 (на врезке), а потому встречающимся в 100 % случаев, выявлены и другие симптомы психических расстройств. В основном это симптомы депрессивного круга и астенический синдром, при этом следует говорить о невротическом уровне расстройств и функциональном характере, а значит, и об обратимости симптоматики. В целом эти расстройства не носили специфический характер. Особенностью же стало следующее: симптомы депрессивного круга носили стертый характер, не формируя отчетливого депрессивного синдрома. Во многом это объясняется возрастом, поскольку для детей вообще не характерны четко очерченные депрессивные расстройства [1, 4, 5]. Обращает на себя внимание довольно широкая распространенность тревожных расстройств, сочетающихся с эпизодами пониженного настроения и сниженной самооценкой, чувством неуверенности в себе.

В социальном плане дети с выявленным синдромом дефицита внимания/гиперактив-ности (СДВГ) невнимательного типа часто робкие, забитые или находятся в изоляции. Поведенческие расстройства в основном проявлялись в виде склонности к самоизоляции, вызванной неуверенностью в себе и усиливающей тревогу и сниженное настроение. Нарушения координации выявлены приблизительно в трети случаев. Это были нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

Одной из ведущих особенностей клинической картины было снижение IQ, выявленного в ходе тестирования с помощью методики Векслера. В среднем наблюдалось снижение на 15--17 %, т. е. в рамках пограничной задержки. Речевые расстройства, как правило, представляли собой задержки темпа речи и затруднения в произношении некоторых букв при сниженном фонематическом слухе. Расстройства внимания в виде снижения устойчивости, снижения концентрации - рассеянности.

В остальном психический статус детей без видимых особенностей. Таким образом, клиническая картина выявленных психических расстройств представляет собой СДВГ преимущественно невнимательного типа, протекающего на фоне стертых тревожно-депрессивных состояний невротического уровня. Выявленная клиническая картина во многом соответствует описанным в литературе отдельным симптомам, свойственным расстройствам, вызванным дефицитом йода [2, 6, 7]

Приводим клиническое наблюдение. Андрей, 6 лет. Диагноз: СДВГ, невнимательный тип.

Социальные условия средние. Питание полноценное, разнообразное. Жилищные условия нормальные, у ребенка есть своя комната. Родители - коренные жители одного из регионов со средней, граничащей с тяжелой степенью дефицита йода. Родился в срок от нормально протекавшей беременности. Токсикоз не выявлен, угрозы выкидыша не было. В период беременности мать не переносила специфических инфекционных заболеваний, операций и травм не было. Психическое состояние без значительных расстройств, наличие психической травмы в период беременности отрицается. Роды впервые, абортов не было, при рождении матери 23 года. Роды протекали без патологии и осложнений. Единственный ребенок в семье.

Наследственность психическими расстройствами не отягощена.

Постнатальное развитие. Заболеваний не было, расстройства сна не выявлялись. Вскармливание грудное до 10 месяцев, далее с использованием прикорма вплоть до 12 месяцев. Появление зубов в срок. Из перенесенных инфекций: ветрянка в легкой форме. Со слов родителей, развитие в младенчестве без значительных особенностей. Начал ходить в 12 месяцев, говорить в возрасте 1,5 лет.

Посещает детский сад с 3 лет. Мать обращает внимание на некоторую «заторможенность», которую объясняет задумчивостью. Одной из наиболее важных проблем считает проблемы с запоминанием. Отмечает сложности при необходимости сосредоточиться на выполнении задания, в особенности, если оно неинтересно. Быстро утрачивает интерес ко многим занятиям, часто переключается от одного незаконченного дела к другому. Трудно исполняет инструкции родителей и воспитателей. Излишней подвижности, суетливости в движениях не отмечается. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для игры и занятий. С трудом выполняет задания, связанные с длительной кропотливой работой, например, заполнение прописей и т. п. Спокойно относится к подвижным играм. В отношениях с другими детьми испытывает некоторые проблемы: никогда не бывает заводилой, часто бывает объектом насмешек и подтруниваний со стороны детей. Отмечаются сложности с обучением, часто мечтает, не слушает, бывает смущен, спутан.

Теряет вещи, проявляет забывчивость в выполнении повседневных занятий. При выполнении занятий, в особенности обучающих, не может сосредоточиться, нужно «постоянно подстегивать», удерживает внимание на короткий промежуток времени, легко отвлекается, не заканчивает работу, которую начинает. Бывает беспокоен, но в этом мало отличается от других детей. Воспитатели отрицают наличие возбудимости, импульсивности, агрессии. В целом воспитатели считают, что главная его задача - не отвлекаться во время выполнения задания и не терять нить происходящего.

При обследовании детским психологом охотно отвечает на вопросы. На простые вопросы отвечает правильно, картинки одной серии раскладывает правильно и объясняет их последовательность с помощью воспитателя. Испытывает затруднения при выявлении логических несоответствий на рисунке, то же и при выявлении различий в парных картинках. Успешно складывает разрезные картинки и вкладыши. Не всегда правильно выделяет третью лишнюю картинку. Затрудняется в разъяснении значений слов, в частности не может объяснить, чем отличается птица и самолет, самовар и самолет.

Внимание неустойчивое, рассеянное. Работоспособность нестабильная, однако говорить о быстрой утомляемости нельзя. При выполнении пробы Тулуз-Пьерона скорость выполнения тестов относительно невысокая, коэффициент точности выполнения теста (показатель концентрации внимания) снижен. Правильно отвечает на вопросы, сколько ему лет, сколько пальцев на одной руке. Счет в пределах 5; название чисел не всегда соотносит с количеством.

Темп речи замедленный, речь интонированная, нарушено произношение отдельных звуков. Фонематический слух снижен (затрудняется при произношении га-ка-ка, кя-кя-ка, ща-са-ша, ща-ся-ща). Не выделяет первые гласные звуки в некоторых словах. Искажает многосложные слова. При словообразовании допускает отдельные ошибки. В разговоре допускает незначительные аграмматизмы, Простые предлоги употребляет правильно; испытывает значительные затруднения при пользовании сложными предлогами. Не справился с пересказом сказки, постоянно забывал сюжет. IQ согласно методике Векслера составляет 84 балла.

Заключение: пограничная задержка психического развития, расстройство внимания.

При клинико-психопатологическом обследовании: контактен, ориентирован, жалоб не предъявляет, правильно отвечает на простые вопросы. Интеллектуально снижен, однако олигофрения исключается. Испытывает затруднения при необходимости запомнить имя и т. п. В эмоциональной сфере отмечается некоторая тревожность, не превышающая невротического уровня. В остальном синтонен. Отмечаются затруднения в постоянстве устойчивости внимания по отношении к заданиям. Особенно резко это проявляется в неспланированных, свободных играх. Двигательная сфера без видимой патологии.

Выявляется 7 критериев из когорты «невнимательность», 2 из когорты «гиперактивность», ни одного из когорты «импульсивность».

Неврологический и соматический статусы без особенностей.

Рекомендации: аминалон 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 месяцев; глицин 0,1 по 1 таблетке 3 раза в день постоянно; амитриптилин 0,25 по 1 таблетке в день в течение 1 месяца. Проведена разъяснительная беседа с родителями, в том числе с разъяснениями по эффектам дефицита йода. Рекомендовано компенсировать недостаток йода при помощи йодированной соли. Рекомендованы и разъяснены методики по коррекции внимания, в том числе упражнения по увеличению объема внимания и кратковременной памяти.

Через полгода проведено контрольное обследование. Родители и воспитатели детского сада отмечают выраженное улучшение. В частности, это касается способности запоминать и «собираться», т. е. сохранять сосредоточенность на протяжении выполнения задания. Воспитатели отмечают хорошие перспективы по адаптации к школе. Рекомендовано повторить курс аминолона, сохранить глицин, продолжить тренинговые методики.

В процессе клинического анализа одной из значительных проблем оказалась невозможность четкой квалификации выявленных расстройств с позиций МКБ-10 [5]. В конечном итоге были использованы квалификационные критерии МКБ-10 и DSM-IV. Причина в следующем: в МКБ-10 СДВГ рассматривается как единое нозологическое образование, сочетающее в себе признаки невнимательности, симптомы гиперактивности с импульсивностью. Наиболее подходящей была бы квалификация в виде существовавшей когда-то таксономической единицы «минимальная мозговая дисфункция», которая в настоящее время распределилась в МКБ-10 по нескольким таксонам. Раздел F8 «Нарушения психологического развития»: F80 «Расстройства развития речи», F81 «Расстройства развития школьных навыков (дисграфия, дислексия, дискалькулия»), F82 «Расстройства развития двигательных функций: диспраксия». Раздел F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста»: F90 «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью», F91 «Нарушения поведения». Из всех упомянутых таксонов наиболее подходящим стал F90, но кроме всего прочего одной из ведущих особенностей этого синдрома является сохранность интеллектуального развития, что не соответствует полученным данным. И все же полученные данные были квалифицированы именно так. Использование DSM-IV позволило квалифицировать «преимущественно невнимательный тип», который по своей клинической характеристике может значительно отличаться от СДВГ, протекающего в смешанном или преимущественно гиперактивном вариантах.

Дети с СДВГ I типа «спят на ходу», «часто мечтают», «витают в облаках», легко путаются. У них часто отмечаются трудности с учебой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание. Они часто бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социальном плане они могут быть робкими, забитыми или находиться в изоляции. Выявляются отставания в интеллектуальном развитии пограничного характера. Возможно, эта клиническая картина говорит о том, что эти дети составляют отдельную подгруппу, чем преимущественно гиперактивный-импульсивный или смешанный подтипы. Кроме того, у них отмечаются другие симптомы, сопутствующие характеристики, семейные условия, последствия и реакции на лечение.

В противоположность преимущественно невнимательным детям, гиперактивные-импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Что касается интеллектуального развития, одним из признаков такой формы СДВГ является несоответствие поведения и проявлений ребенка уровню IQ, выявленного в ходе тестирования, который оказывается выше ожидаемого. Отвергнутые своими сверстниками, они более агрессивны, вызывающи и оппозиционны, их выгоняют из школы или переводят в специальные классы.

Все вышеупомянутое позволило остановиться именно на такой квалификации расстройств. Согласно DSM-IV, 314.01 «Синдром дефицита внимания и гиперактивности», преимущественно невнимательный тип; V65.49 «Невнимательная вариация развития». Согласно МКБ-10, F90 «Гиперкинетические расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Таким образом, клиническим проявлением влияния дефицита йода на формирование и развитие психики является задержка психического развития, проявляющаяся в том числе различной степенью отставания в интеллектуальном развитии. В частности, это приводит к накоплению до 7 % в популяции детей с синдромом дефицита внимания без гиперактивности (невнимательный тип синдрома дефицита внимания/гиперактивности).

Диагностические критерии МКБ-10

F90 Гиперкинетические расстройства

G1. Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности.

2. Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности.

3. Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится.

4. Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции).

5. Часто нарушена организация заданий и деятельности.

6. Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий.

7. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты.

8. Часто легко отвлекается на внешние стимулы.

9. Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте.

2. Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть.

3. Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства).

4. Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга.

5. Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1. Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.

2. Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.

3. Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей).

4. Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны).

G6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.

G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84), маниакального эпизода (F30), депрессивного эпизода (F32) или тревожных расстройств (F41).

дефицит внимание гиперактивность йод

Литература

1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М.: Медпрактика-М. - 2002. - 128 с.

2. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации: метод. пособие. - М., 2000. - 30 с.

3. Краснов В.М., Шарапова О.В. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. - М.: НЦПЗ РАМН, 2001.

4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М: Медицина, 1995.

5. Патология психического развития / под. ред. акад. РАМН А.C. Тиганова. - М.: НЦПЗ РАМН, 1998.

6. Iodine deficiency, implications for mental and psychomotor development in children / N. Bleichrodt, P. Escobar del Rey, G. Morreale de Escobar, I. Garcia, C. Rubio // Iodine and the brain / G.R. DeLong, J. Robbins, P.G. Condliffe (eds.). - New York : Plenum Press, 1989.

7. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J. - 2001. - V. 77. - P. 217--220.

8. Hetzel B.S. Iodine and neuropsychological development // J. Nutr. - 2000. - V. 130. - Suppl. 28. - P. 493--495.

9. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of the Iodine deficiency Elisorders and monitoring their elimination. - Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT, 2001. - P. 1-107.

Размещено на Allbest.ru