Онтогенетический принцип в организации психиатрической службы Омской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Онтогенетический принцип в организации психиатрической службы Омской области

Чеперин А.И., БУЗОО Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова; Ерофеев Ю.В., Министерство здравоохранения Омской области

Долгая история включения онтогенетических аспектов в организацию психиатрической службы показывает эффективность мультифакториальной дифференцировки подразделений, оказывающих специализированную помощь. Данное обстоятельство обусловлено рядом факторов клинического и социального характера: возрастным патоморфозом синдромальной картины психических расстройств, различиями клинико-динамических характеристик нарушений, неоднородными интеллектуально-мнестическим потенциалом, коморбидной патологией, дифференцированным социальным дисплеем пациентов и пр. Внедрение онтогенетически ориентированных форм психиатрического сервиса повышает качество жизни и социальное функционирование различных возрастных групп психически больных.

Ключевые слова: онтогенез, организация, психиатрическая помощь.

Ontogenetic principle in organization of psychiatric service of Omsk district

Cheperin A.I., N.N. Solodnikov Clinical Psychiatric Hospital; Erofeyev Yu.V. Ministry of Healthcare of Omsk District

Long history of inclusion of ontogenetic aspects into organization of psychiatric service shows efficacy of multi-factorial differentiation of subdivisions rendering specialized assistance. This manifestations circumstance has been conditioned by a number of factors of clinical and social character: by age pathomorphosis of syndromal picture of mental disorders, differences of clinical-dynamic characteristics of disturbances, heterogeneous intellectual-mnestic potential, co-morbid pathology, differentiated social of patients etc. Introduction of ontogeny-oriented forms of psychiatric service increases quality of life and social functioning of various age groups of mentally ill.

Key words: ontogeny, organization, psychiatric assistance.

Онтогенез личности и психические расстройства

Современные представления о психическом здоровье личности базируются на принципе онтогенеза психики, рассматриваемом в науке как процесс эволюции способов взаимодействия индивида с окружающей средой. Психопатологические симптомы, синдромы и заболевания в различные возрастные периоды (детство, юность, зрелось и пожилой возраст) протекают по-разному, что является причиной выделения детской психиатрии, подростковой психиатрии, геронтопсихиатрии. Например, астенический и депрессивный синдромы, шизофрения и биполярные расстройства, не утрачивая своей феноменологической сущности, по-разному проявляются на различных этапах онтогенеза. В процессе онтогенеза наблюдают трансформацию симптоматики у одного и того же пациента при воздействии одной и той же психотравмирующей ситуации.

Данные обстоятельства определяют не только клинико-эпидемиологические исследования, но и существенны для практического здравоохранения. Основным вектором развития современной психиатрической помощи является ее мультифакториальная дифференциация, сущность которой состоит в адресной помощи разным группам пациентов. Выделение специфических контингентов психически больных возможно по различным критериям - нозологической принадлежности, социальным проблемам, актуальной жизненной и клинической ситуации, но основным остается возрастной критерий.

В Омской области наблюдаемые в последний год пациенты по возрасту распределились следующим образом: дети 0-17 лет составили 20 %, лица трудоспособного возраста - 66 %, пациенты старше 60 лет - 14 %. Эта дифференциация определяет операциональный контекст психиатрической помощи - ее цели и задачи, объем, организационные формы, методы лечения психических расстройств и коморбидной соматоневрологической патологии, специфику ответа на психофармакотерапевтические препараты, психотерапевтические интервенции, социально-реабилитационные мероприятия и пр. Мультифакториальная дифференциация определяет развитие психиатрической службы, которая в Омской области тоже прошла своеобразный «онтогенез» - от приюта для умалишенных на 20 коек до крупнейшей в России клинической психиатрической больницы, предоставляющей широчайший спектр видов и форм психиатрической помощи (1--6).

Организация психиатрической помощи в детско-подростковом возрасте. Организация помощи детско-подростковому контингенту восходит к началу 20-х гг. прошлого века (7). К январю 1920 г. по протоколу заседаний Губздрава Омска вынесено постановление «О назначении доктора Кулакова (психиатра) в комиссию по делам несовершеннолетних», а на совещании подотдела Губздрава 17.06.1921 г. по докладу доктора Вановского (одного из первых главных врачей) «психиатрической секции» предложено приложить усилия для открытия детского отделения, организовать патронаж, губернские и уездные советы в психиатрии.

В 1923 г. Народный комиссариат здравоохранения рассылает распоряжения за № 65 во все Губздравы, в котором предлагается создать «нервно-психиатрические совещания, состав: психиатры, невропатологи, подотдел охраны здоровья детей…, представители кафедр психиатрии и неврологии». На психиатрическое «совещание» возлагалась «разработка вопросов больничной и внебольничной помощи», «совместного улучшения с подотделом охраны детства, мер борьбы с преступностью». Там же указывается: «В настоящее время в больнице на положении больных, нуждающихся в специальном педагогическом обслуживании, 17 детей, для которых больница в лучшем случае бесполезна, а в худшем случае вредна». Доктор Ландау в том же 1923 г. также подтверждает в Губздраве, что «при больнице создалось отделение для дефектных психически отсталых и припадочных детей... которых около 20». В этот же период положение в больнице оценивается как «безобразное», которое ставит ее в ряд «вертепов» благотворительного характера.

В годы Великой Отечественной войны в Омск эвакуирован 1-й Московский мединститут, при военном госпитале работают сотрудники кафедр невропатологии и психиатрии. Они проводят трехмесячные курсы по психиатрии в больнице. Уже к 1948 г. в больнице имеется 25 детских коек, а в 1950 г. открыт прием первого детского психиатра в поликлинике. В 1959 г. открывается единственный в области кабинет логопеда. К 1974 г. в городской сети выделяется 3 ставки психиатров, которые ведут работу во вспомогательных школах, совмещая прием по району. В 1972 г. открывается детское отделение на 65 коек для детей старше 7 лет, а через год оно расширяется до 120 коек. В последующем на его базе в 1979 г. организуется подростковое отделение на 75 коек.

В 1985 г. открывается детско-подростковое диспансерное отделение и вся детская служба объединяется в единый комплекс. Амбулаторная детско-подростковая служба к 1997 г. развернула по 2-3 детских кабинета в каждом районе города (всего 10), 3 подростковых кабинета, кабинет эпилептолога и консультанта сельских районов. В диспансере ведется прием психотерапевтов, медицинских психологов. С 2005 г. внедрены методы психосоциального лечения и реабилитации, сформированы полипрофессиональные бригады специалистов. Принцип децентрализации детских кабинетов по поликлиникам города дает возможность осуществлять тесный контакт детских психиатров и интернистов, обследование и лечение детей по месту жительства, что важно для отдаленных районов города.

Для обследования детей и подростков используются возможности Областного диагностического центра, детских поликлиник, подразделений психиатрической больницы. Помимо вышеуказанных служб в 1992 г. при диспансерном отделении открыт дневной стационар на 40 мест, в 2008 г. - стационар на дому для сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на 30 мест. С 1994 г. функционирует телефон доверия для детей и подростков при суицидологическом центре психиатрической больницы. Вопросы судебно-психиатрической экспертизы по детям и подросткам решаются в амбулаторном и стационарном судебно-психиатрическом подразделении.

В городской сети с 1974 г. функционирует психоневрологическое отделение на 60 мест, на его месте с 1994 г. открыто реабилитационное речевое психиатрическое отделение. При детской клинической больнице имеется психиатрическое отделение на 40 коек для детей до 7 лет. В 32 сельских районах области психиатрическая помощь детям и подросткам оказывается в центральных районных больницах врачами-психиатрами.

Омск и область имеют городскую и областную психолого-медико-педагогическую комиссию. В течение нескольких лет функционирует специализированная детская МСЭ. В городе широко развивается сеть социальных медико-психологических реабилитационных центров. В городе и области функционируют 20 школ-интернатов для детей с олигофренией, 4 специализированных дома ребенка, учреждения для слабовидящих, слабослышащих детей, детей с нарушением опорно-двигательного аппарата, детсады с речевыми группами, речевые детские сады, детские сады для детей с отставанием в физическом и психическом развитии, речевая школа, школа и училище для трудновоспитуемых детей, школа с классами выравнивания и классы при школах, 2 дома-интерната для детей с умственной отсталостью.

Организация психиатрической помощи взрослым

Трудоспособное население является основным потребителем психиатрических услуг, что связано как с возрастной динамикой дебюта большинства психических расстройств, так и с существенными социальными проблемами, возникающими вследствие болезни. Обеспеченность койками составляет 9,6 на 10 тысяч населения.

Развитие психиатрической службы в Омской области осуществлялось планомерно, расширялась материально-техническая база, открывались новые подразделения, лаборатории, организовывались кабинеты специалистов, формировались службы жизнеобеспечения (8). В стационарных отделениях число коек увеличивается до 2 тысяч, осуществляется специализация коечного фонда, широко используется принцип самообслуживания пациентов, проводятся досуговые мероприятия, оформляются пенсии, восстанавливаются утраченные документы, пациенты заняты трудотерапией. Уже в 20-х гг. прошлого столетия ставился вопрос о создании в больнице удобных для больных условий, о дифференцированном размещении их в палатах. В 1925 г. открыта мастерская трудовой терапии. С 1927 г. начинаются амбулаторные приемы пациентов «…всеми врачами лечебницы по очереди…», в 50-е гг. формируется диспансерное отделение, выделяются часы приема, закрепляются участки. В конце 50-х гг. на базе подсобного хозяйства строится загородное отделение для больных с затяжным течением заболевания, где они совмещали лечение с работой. С 70-х гг. в диспансерном отделении вводится психотерапевтический прием, работает кабинет социально-бытовой помощи. Работает дневной стационар, расширяются лечебно-производственные мастерские, в которых открываются цеха для амбулаторных больных. В 1979 г. организуется стационар на дому.

С 2002 г. при поддержке Правительства Омской области и Министерства здравоохранения Омской области в клинике приступили к поэтапному преобразованию психиатрической службы. В больнице был открыт амбулаторный реабилитационный дневной стационар на 50 мест для пациентов с хроническим течением болезни. Основными задачами подразделения являются профилактика рецидивов заболевания, максимально возможная интеграция пациентов в сообщество, уменьшение стигмы, разработка и совершенствование модулей психосоциальных программ и обучение специалистов всей больницы, внедрение разработанных и адаптированных к новым условиям модулей в другие структурные подразделения больницы.

В 2003 г. организовано отделение первого психотического эпизода на 50 коек с дневным стационаром на 20 мест. В отделении реализуются новые подходы к оказанию комплексной помощи пациентам с впервые возникшими психотическими состояниями, а также их родственникам. В последующем в диспансере организован специализированный участок для курации данной группы больных после выписки с целью соблюдения преемственности в оказании помощи.

Начата реализация программы «Жилье с поддержкой» для пациентов, утративших социальные связи, куда вошло общежитие в загородной зоне на 12 мест, а в последующие годы - квартиры с поддержкой в сельской местности, приобретенные на средства пациентов.

В 2005 г. на базе стационара на дому организовано отделение интенсивного лечения в сообществе, в задачи которого входят социальное восстановление пациентов с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, уменьшение частоты и длительности их госпитализаций.

Лечебная помощь взрослым в больнице оказывается в следующих формах стационарной помощи: общепсихиатрическое отделение; отделение первого психотического эпизода; психиатрическое отделение непсихотических расстройств (отделение пограничных состояний); психиатрическое отделение принудительного лечения специализированного типа; психиатрическое туберкулезное отделение; скорая психиатрическая помощь.

Амбулаторная помощь представлена следующими формами психиатрического сервиса: психиатрическое диспансерное отделение для взрослого населения; отделение амбулаторного принудительного лечения с кабинетом активного диспансерного наблюдения в структуре диспансерного отделения; стационар на дому для взрослого населения (отделение интенсивного лечения в сообществе); психиатрический дневной стационар для взрослого населения; психиатрический реабилитационный дневной стационар; психотерапевтическое амбулаторное отделение; суицидологическая служба и «Телефон доверия» с кабинетом кризисной психотерапевтической помощи.

Данные преобразования способствовали укреплению партнерских отношений между всеми участниками лечебно-реабилитационного процесса, в число которых входят пациенты, их близкие, специалисты психиатрической и социальной служб, представители образовательных учреждений, общественных организаций, министерств и ведомств. Эффективность внедрения инновационных технологий психиатрического сервиса в Омской области мы оцениваем по полигональной модели, которая включает количественные (эпидемиологические) параметры и качественные исследования, ориентированные преимущественно на оценку технологий самими потребителями психиатрических услуг. Значимым результатом новых технологий стало существенное снижение числа госпитализаций в стационарные отделения более чем на 1000 в год. За 4 года с 28 до 14 % уменьшилось количество пациентов, пребывающих в больнице более года. Число повторных поступлений снизилось с 16 до 12 %. Улучшается качество жизни пациентов, формируется действенное сообщество пациентов, их родственников и социального окружения. Частично трудоустроены и трудоустроены на открытое производство более 100 человек, восстановлены родственные связи у 400 пациентов, улучшились взаимоотношения в семьях более чем у 300 пациентов, расширились социальные связи, уменьшилась нагрузка на семью, улучшилось общее социальное функционирование.

Организация психиатрической помощи в позднем возрасте

Первая попытка организации соматогериатрической помощи в Омской психиатрической больнице относится к началу 70-х гг. (9). В 1972 г. было организовано соматическое отделение, а в 1993 г. в составе отделения было выделено 25 гериатрических коек. Соматическая профилизация отделения определила вектор в сторону больных пожилого и старческого возрастов, поскольку именно у них чаще всего отмечается выраженная соматическая патология. С тех пор 5-е соматическое отделение называется соматогериатрическим.

С каждым годом возрастает потребность в оказании специализированной помощи пациентам с соматическими заболеваниями, которая не может быть осуществлена в условиях общепсихиатрического отделения. В настоящее время сложилась ситуация, характеризующаяся увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возрастов. Это привело к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем, к необходимости проведения структурных преобразований, направленных на увеличение объемов и доступности медицинской и медико-социальной помощи пожилым. В связи с этим в структуре больницы в 1998 г. было создано еще одно отделение для пациентов с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией, а также для оказания помощи лицам пожилого и старческого возрастов.

Для оказания специализированной помощи больным в отделении постоянно работают терапевт и невролог. При необходимости проводятся консультации других специалистов - хирурга, гинеколога, оториноларинголога, окулиста, реаниматолога, стоматолога, физиотерапевта, врача ЛФК, психотерапевта, психолога, фтизиатра, нарколога.

С открытием гериатрических коек акцент ставится на лечебно-охранительном режиме, обучении персонала вопросам ухода и наблюдения. Широко внедряются новые психофармакологические препараты. Наряду с фармакопрепаратами используются новые психотерапевтические методики. Тренинги ведутся не только с пациентами, но и с их родственниками. Клинические и социальные реалии подтверждают целесообразность выделения сомато-гериатрической помощи в структуре Омской клинической психиатрической больницы.

Научные исследования онтогенеза психических расстройств

Онтогенетические аспекты психических расстройств являются объектом научных исследований. При тесном научном сотрудничестве и под руководством ученых НИИ психического здоровья СО РАМН в последние годы защищены диссертационные исследования в которых изучены детские депрессии (Т.И. Иванова), клинико-статистические группы психических расстройств у детей (О.Е. Крахмалева), школьная дезадаптация (О.В. Якубенко), подростковые депрессии (М.Г. Усов), делинквентное (А.Н. Стаценко) и аддиктивное (Д.В. Четвериков) поведение подростков, коморбидные формы аффективных расстройств у молодых (Л.Э. Мазурова), общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (Г.М. Усов, А.А. Иванова), непсихотические расстройства в позднем возрасте (С.С. Одарченко). Клинические и организационные аспекты инновационных технологий психиатрической помощи раскрыты в диссертациях О.Н. Степановой и А.А. Уткина и защищены на базе Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Больница является клинической базой для обучения студентов, используется научный потенциал кафедры медицинской академии, активно внедряются современные методы терапии и реабилитации психически больных.

Перспективы развития психиатрической службы Омской области

Перспективными при дальнейшей реализации онтогенетического принципа развития службы являются следующие направления: развивать внебольничные формы обслуживания детей и подростков (дневной стационар, стационар на дому); продолжать научные исследования в области детско-подростковой психиатрии по изучению детской инвалидности с разработкой реабилитационных программ для детей с ограниченными возможностями; создать стационарное реабилитационное отделение; сформировать единую реабилитационную службу для детей и подростков; развивать программу «жилье с поддержкой» на базе загородного отделения больницы; открыть отделение непсихотических расстройств для лиц пожилого возраста; организовать отделение для пожилых с дневным (ночным) пребыванием или т. н. ясли»; создать отдел социально-правовой помощи пациентам и их родственникам; объединить все подразделения больницы, оказывающие геронтопсихиатрическую помощь, в единый комплекс; продолжать научные исследования в области геронтопсихиатрии; совершенствовать психосоциальную терапию и реабилитацию для всех групп пациентов с опорой на сообщество; развивать сервисные услуги для психически больных в условиях стационара.

Долгая история включения онтогенетических аспектов в организацию психиатрической службы показывает эффективность мультифакториальной дифференцировки подразделений, оказывающих специализированную помощь. Данное обстоятельство обусловлено рядом факторов клинического и социального характера: возрастным патоморфозом синдромальной картины психических расстройств, различиями клинико-динамических характеристик нарушений, неоднородным интеллектуально-мнестическим потенциалом, коморбидной патологией, дифференцированным социальным дисплеем пациентов и пр. Внедрение онтогенетически ориентированных форм психиатрического сервиса повышает качество жизни и социальное функционирование различных возрастных групп психически больных.

онтогенез больной психический расстройство

Литература

1. Уткин А.А., Степанова О.Н., Драчук Т.А. Преобразования в системе психиатрической помощи Омской области // Акт. вопр. совр. психиатрии и наркологии: материалы межрегион. научно-практ. конф - Омск, 2005. - С. 184--187.

2. Усов М.Г., Уткин А.А., Лещева Р.Н. 100 лет Николаю Николаевичу Солодникову // Организация психиатр. помощи: материалы межрегион. научно-практ. конф. / под ред. В.Я. Семке. - Томск; Омск: Изд-во «РАСКО», 2002. - С. 3--6.

3. Усов М.Г. Виккер Яков Львович - к 100-летию со дня рождения // Организация психиатр. помощи: материалы межрегион. научно-практ. конф. / под ред. В.Я. Семке. - Томск; Омск: Изд-во «РАСКО», 2002. - С. 7--10.

4. Красик Е.Д., Потапов А.И., Миневич В.Б. Очерки развития психиатрической службы в Томской области. - Томск, 1980. - 132 с.

5. Усов М.Г. Кафедре психиатрии и наркологии Омской государственной медицинской академии 75 лет // Акт. вопр. психиатрии и наркологии. - Омск, 2000. - С. 8--11.

6. Уткин А.А., Усов М.Г., Лещева Р.Н., Драчук Т.А. Омская психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова: история и современность // Омск. психиатрия: история и современность: сб. научно-практ. конф., посвящ. 110-летию Омск. психиатр. клиники. - Омск, 2007. - С. 9--15.

7. Степанова О.Н., Шелер А.Д., Балько М.Я. История психиатрического диспансерного отделения для взрослого населения Омской психиатрической больницы // Омская психиатрия: история и современность: сб. научно-практ. конф., посвящ. 110-летию Омск. психиатр. клиники. - Омск, 2007. - С. 21-25.

8. Лещева Р.Н., Стаценко А.Н., Барышева О.М. К истории развития детско-подростковой психиатрической службы Омской области // Там же. - С. 26-29.

9. Одарченко С.С., Петрова Т.В. К истории организации стационарной гериатрической помощи Омской психиатрической больницы // Там же. - С. 30-31.

Размещено на Allbest.ru