Клинические и социально-психологические аспекты отклоняющегося поведения у подростков

Психотерапия и медицинская психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

64

Томск, Областная клиническая психиатрическая больница

Клинические и социально-психологические аспекты отклоняющегося поведения у подростков

С.В. Гарганеев

Резюме

При социализированном расстройстве поведения делинквентное, суицидальное поведение и побеги у воспитанников интернатов наблюдаются чаще, чем у пациентов стационара. При несоциализированном расстройстве поведения у пациентов стационара выявлен больший удельный вес суицидального поведения и побегов в сравнении с воспитанниками интернатов. При смешанном расстройстве поведения и эмоций у воспитанников интернатов побеги наблюдаются чаще, чем в группе пациентов, а делинквентное и аддиктивное поведение - реже. Среди школьников преобладают побеги и суицидальное поведение. Статистически значимые сочетания факторов риска социальной дезадаптации свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения и комплексной преемственной и проспективной реабилитации контингента подростков. Разработаны реабилитационные мероприятия для подростков с использованием личностно-ориентированного подхода, межведомственного и междисциплинарного взаимодействия.

Ключевые слова: расстройства поведения (социализированное, несоциализированное, смешанное расстройство поведения и эмоций), депривационный симптомокомплекс, школьная дезадаптация, социальная дезадаптация, личностно- и проблемно-ориентированный подход к реабилитации, межведомственное и междисциплинарное взаимодействие.

Summary

In socialized behavioral disorder delinquent, suicidal behavior and flights in boarding schoolchildren are observed more often than in inpatients. In not socialized behavior disorder in inpatients high specific weight of suicidal behavior and flights has been revealed as compared with boarding schoolchildren. In mixed disorder of behavior and emotions in boarding schoolchildren flights are observed more often than in group of inpatients and delinquent and addictive behavior - more seldom. Among schoolchildren flights and suicidal behavior predominate. Statistically significant combinations testify to necessity of dynamic observation and complex acceptable and prospective rehabilitation of contingent of adolescents. Rehabilitative activities for adolescents have been developed with the use of personality-oriented approach, interdepartmental and interdisciplinary interaction.

Key words: behavior disorder (socialized, not socialized, mixed disorder of behavior and emotions), deprivational symptom-complex, school disadaptation, social disadaptation, personality- and problem-oriented approach to rehabilitation, interdepartmental and interdisciplinary interaction.

В настоящее время изучение отклоняющегося поведения у подростков чрезвычайно актуально. Неблагополучная обстановка в обществе в виде «социального размежевания», растущее число неполных семей, увеличивающееся количество подростков, находящихся в условиях социальной изоляции - все эти факторы приводят к расстройствам поведения. В структуре общей заболеваемости у подростков наблюдается увеличение частоты психических расстройств, наркомании и алкоголизации, распространением правонарушений, школьной, семейной дезадаптацией и др. [1-3, 10, 11].

В связи с появлением инновационных технологий в системе образования и предпочтением некоторых школ следовать традиционным «консервативным» программам в настоящее время распространена школьная дезадаптация, механизмы которой связаны также с особенностями интегрированности подростка в семье и среди сверстников [1, 4]. Данные литературы свидетельствуют, что инновационные технологии, несмотря на высокую выживаемость знаний среди учащихся, не всегда способствуют формированию адаптивных возможностей подростка. В интернатных учреждениях в настоящее время распространены инновационные конфликты. Это приводит к формированию депривационного симптомокомплекса [8] и низких адаптивных возможностей старших подростков, порождая патологическое отклоняющееся поведение [5]. Немаловажным фактором психотропной аддикции является насыщенность информацией, провоцирующей саморазрушающие развлечения и парааддиктивное поведение: трансляция рекламы алкогольных напитков и фильмов со сценами получения удовольствия от психотропных средств, насилия, секса, существование культовых сект, компьютерные игры.

Термин «отклоняющееся (девиантное) поведение» в клиническом и психологическом аспектах неоднозначен. В клиническом аспекте отклоняющимся поведением принято называть взаимодействие с окружающей средой, не отвечающее потребностям и возможностям социализации личности. Различают непатологическое отклоняющееся поведение (проявление личностных реакций) и патологическое (делинквентное, суицидальное, аддиктивное) [2, 9]. В психологическом аспекте девиантного поведения подразумевается оценка акта, способа и диспозиции поведения на личностном, ситуационном и средовом уровнях [6, 7]. Поведение, выражающееся клиническими и социально-психологическими отклонениями, приводит к социально-психологической деформации личности и социальной дезадаптации. Социальная дезадаптация характеризует совокупность проявлений и результатов нарушения поведения, приводящих к нарушениям взаимодействия с окружающей средой, не отвечающим потребностям и возможностям социализации личности.

Целью исследования является сравнительный анализ патологического отклоняющегося поведения у подростков в разных социальных условиях и выявление факторов риска их социальной дезадаптации.

В отделениях ТОКПБ в течение пяти лет обследовано 225 подростков с расстройствами поведения (средний возраст 15,5±0,96 года), разделённых на три группы наблюдения. Первую группу составили пациенты, обследованные в течение года. Данные случаи (n=75) верифицированы и представлены расстройствами поведения: социализированное (СРП, n=32; 42,6 %), несоциализированное (НсРП, n=29; 38,7 %), смешанное расстройство поведения и эмоций (СмРПЭ, n=14; 19,7 %). Вторая группа наблюдения (n=75) обследована в условиях муниципальной школы-интерната № 6 и муниципального детского дома № 9 г. Томска, без госпитализации в стационар: СРП (n=54; 72 %), НсРП (n=11; 14,7 %), СмРПЭ (n=10; 13,3 %). В качестве группы сравнения обследованы учащиеся (n=75) муниципальных общеобразовательных школ № 42 и № 8 г. Томска, обнаружившие нарушения поведения и обследованные по добровольному согласию, с разрешения законных представителей. Применялись клинический (скрининг, обследование, динамическое и катамнестическое наблюдение), клинико-психологический (использование патохарактерологического диагностического опросника А.Е. Личко; методики незаконченных предложений в модификации Сакса), методы и статистическая обработка данных (M±SD, t-критерий Стъюдента, Z-преобразования Фишера, 2-критерий Пирсона, корреляционный анализ). Проведено анкетирование преподавателей школ и работников интернатных учреждений.

Расстройства поведения характеризуются стойким диссоциальным, агрессивным или вызывающим поведением, что проявляется уходами из дома, прогулами в школе, лживостью, раздражительностью, провокационным поведением, непослушанием. СРП определяется указанными проявлениями при хорошей интегрированности подростка в группе сверстников. Для НсРП характерно отсутствие интегрированности в группе сверстников. СмРПЭ обнаруживает на фоне поведенческих девиаций депрессивные, реже - гебоидные расстройства. При всех видах расстройств имеются патохарактерологические реакции и криминальные формы поведения (делинквентное), суицидальное поведение, уходы из дома, аддиктивное поведение. Исключались из выборок расстройства поведения, обусловленные психическими заболеваниями и/или коморбидные с ними (шизофрения, умственная отсталость, эпилепсия, органические расстройства поведения), а также поведенческие девиации, характерные для подросткового возраста в норме: группирование со сверстниками, реакции, обусловленные формированием либидо, реакции эмансипации, хобби-реакции.

Делинквентное поведение при СРП и НсРП встречалось у воспитанников интернатных учреждений чаще (28,7 и 33,3 %), чем в группе пациентов и группе школьников (21,3 и 22,3 %). При СмРПЭ оно более распространено у пациентов стационара (18,7 %) по сравнению с воспитанниками (9,1 %). Аддиктивное поведение при СРП обнаруживалось в большем количестве случаев у пациентов (17 %) и реже - у воспитанников интернатов (11,5 %), тогда как при НсРП оно было более частым в группе воспитанников интернатов (27,8 %) по сравнению с пациентами стационара. При СмРПЭ аддиктивное поведение представлено во всех группах (12,5 %), кроме группы воспитанников. Среди школьников аддиктивное поведение встречается реже (6,9 %). Суицидальное поведение независимо от вида расстройства поведения чаще отмечалось у пациентов (при СмРПЭ - 31,3 %, НсРП - 22,9 %, СРП - 25,5 %), чем у воспитанников интернатов (27,3; 11,2 и 24,1 %), и практически не обнаруживало количественных различий в сравнении с таковым у учащихся (26,4 %). Побеги практически с одинаковой частотой встречаются у пациентов и воспитанников при СРП (36,2 и 35,7 %), при НсРП - чаще фиксируются у пациентов (37,1 %), чем у воспитанников интернатов (27,7 %). При СмРПЭ уходы из дома преобладают у воспитанников интернатов (63,6 %). Достаточно часто данная патохарактерологическая реакция наблюдается в группе учащихся школ (44,4 %). У подростков женского пола преобладало суицидальное шантажно-демонстративное поведение, наиболее выраженное у пациенток стационара, в меньшей степени - у воспитанниц интернатов. У подростков-юношей выделялось делинквентное поведение (у воспитанников интернатов), аддиктивное поведение и уходы из дома (у пациентов стационара). В нормативном социуме у подростков обоего пола преобладали уходы из дома, в меньшей степени - аддиктивное, делинквентное и суицидальное поведение.

Нарушения в системе личностных отношений с большей частотой проявляются у пациентов стационара в сравнении с группой воспитанников интернатов (p<0,05), а в системе межличностных и семейных отношений - у воспитанников интернатов (p<0,05). Среди школьников преобладают нарушения личностных и семейных отношений. У девочек-подростков чаще обнаруживаются нарушения в личностных отношениях, реже - в межличностных и семейных. Среди воспитанниц интернатов преобладают нарушения в межличностных отношениях, обусловленные тем, что для стереотипа поведения подростка-девочки не характерно жёсткое группирование, диктуемое стереотипами поведения в интернатном учреждении. У подростков-юношей преобладают нарушения в личностных и семейных отношениях; в условиях интернатных учреждений - в межличностных.

Расстройства поведения сопровождаются высокими уровнями реактивной, личностной тревожности, невротизации и психопатизации. Во всех группах наблюдения различия уровней показателей были незначительны. В группе школьников обнаруживался более высокий показатель невротизации (26,4±0,5 балла) в сравнении с пациентами стационара (p<0,05). В сравнении по половому признаку показатели реактивной, личностной тревожности, невротизации и психопатизации существенных различий не обнаружили.

На основе анонимного анкетирования и корреляционного анализа установлено, что основным дезадаптирующим фактором в семьях подростков являются дефектные формы воспитания. У пациентов значимые связи обнаруживаются между делинквентным поведением, аддиктивным поведением и гипопротекцией, суицидальным поведением и гиперпротекцией, эмоциональным отвержением и уходами из дома. Расстройства поведения обнаруживают корреляционные связи со школьной дезадаптацией, обусловленной отсутствием личностно- и проблемно-ориентированного подхода к обучению. В условиях интернатных учреждений формируется феномен депривационного симптомокомплекса, проявляющегося искажением интеллектуального развития, эмоциональными расстройствами (неспособностью к эмпатии, обеднённостью реакций с тесной связью с личностью), волевыми расстройствами (внушаемостью, снижением волевой активности, истощаемостью психических процессов), неврозоподобными реакциями в виде патологических привычных действий, псевдоаутического поведения, сомато- и психовегетативных расстройств, психопатоподобным поведением. Депривационный симптомокомплекс имеет дополнительные социально-психологические критерии: рентные установки, иждивенчество, криминогенность. Подобный комплекс формируется в условиях переадресации личностно-значимых проблем семье, с которой утрачены социальные связи и инновационными конфликтами в педагогических коллективах.

У обследованных подростков выявлены факторы риска социальной дезадаптации. У пациентов, госпитализированных в стационар, обнаружены сочетания аддиктивного и делинквентного поведения (87,5 %); делинквентного поведения и психопатизации (76,2 %); суицидального поведения и негативного отношения к семье (85,2 %); побегов и негативного отношения к отцу (90,7 %); аддиктивного поведения и направленности ценностей на развлечения (81,3 %) (p<0,001). У воспитанников интернатных учреждений к факторам риска относятся сочетания эпилептоидного типа личности и негативного отношения к семье (40,7 %); неустойчивого типа личности и направленности системы ценностей на развлечения (57,2 %); психопатизации и школьной дезадаптации (75 %); психопатизации и переадресации личностно значимых проблем асоциальной семье (53,9 %); психопатизации и негативного отношения к правилам и законам (96,8 %); переадресации личностно значимых проблем и направленности системы ценностей на развлечения (62,9 %) (p<0,001). Группе школьников с патохарактерологическими реакциями в качестве факторов риска свойственны сочетания воспитания в полной, но конфликтной семье (65,4 %); невротизации и негативных переживаний прошлого (71,5 %), психопатизации и направленности системы ценностей на развлечения (70 %).

С учётом факторов риска сформированы группы динамического наблюдения подростков с отклоняющимся поведением, разработана и апробирована оригинальная программа их реабилитации на основе целостности, дифференцированности и этапности. Общим правилом реабилитации подростков является формирование ценностных ориентаций на семью, воспитание их в свете «духовного и нравственного центра» семьи [10].

Подросткам с выраженными психопатоподобными расстройствами, депрессивными, дисморфофобическими и дисморфоманическими расстройствами, сверхценными образованиями, обусловливающими расстройства поведения, целесообразно проводить реабилитацию в условиях стационара. По мере редукции психопатологической симптоматики обязательно следует рассмотреть вопрос о дальнейшей реабилитации в условиях, приближённых к семейным, т.е. в условиях дневного стационара. При астенических, астеноневротических и астеносубдепрессивных расстройствах в структуре расстройств поведения, нарушениях поведения при расстройствах адаптации госпитализация нецелесообразна. Следует отдать предпочтение различным психотерапевтическим комплексам.

На основании изучения клинических, психологических и социальных факторов риска социальной дезадаптации выделены три группы динамического наблюдения подростков с расстройствами поведения. Первую группу составили учащиеся школ, не нуждающиеся в психиатрической помощи, которым в случае возникновения поведенческих нарушений («ситуация предболезни») показана психологическая и педагогическая коррекция. Во вторую группу включены воспитанники интернатов и пациенты стационара с СмРПЭ, формирование расстройств поведения у которых соответствует «периоду» предболезни, что обусловливает необходимость консультативной специализированной помощи. Третья группа представлена воспитанниками интернатов и пациентами стационара с СРП и НсРП в «состоянии» предболезни, нуждающимися в лонгитудинальном наблюдении и относящимися к «группам риска».

Для каждого периода наблюдения проведение реабилитации предполагает участие специалистов, определяемое условиями и задачами помощи. На первом этапе задачи реабилитации могут быть выполнены психологом и педагогом, на втором необходимо привлечение психиатра-психотерапевта, роль которого является ведущей для реабилитации в целом, и на третьем предполагается участие социального работника и юриста.

Успешность реабилитации обосновывается: а) указанием предикторов отклоняющегося поведения, определяющих на фоне клинической картины дифференцированность, преемственность и проспективность реабилитационных мероприятий; б) нивелировкой акцента на нарушении социального функционирования и максимальной приближенностью к клинической сущности нарушений поведения; в) интегрированием направленности системы ценностей подростка на «социально значимые» установки, соответствующие полу. Для осуществления программы необходимо междисциплинарное и межведомственное взаимодействие специалистов.

Оптимальную реабилитационную помощь подросткам, направленным в психиатрический стационар, способна обеспечить бригада специалистов в составе психиатра, психотерапевта, психолога, педиатра и невропатолога. Целью работы бригады является уменьшение степени выраженности дезадаптации подростков, формирование у них способности дистанцироваться от социально неблагоприятной ситуации и выражать свое отношение к подобным ситуациям, оказание помощи в осознании психической травмы и новых адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром. Основной задачей психиатра является наблюдение всех подростков, отнесенных к «группам риска». В условиях стационара необходимо соблюдение следующих принципов:

1. Предоставление подростку права выбора реабилитационной программы и режима. Психиатрический стационар не должен становиться местом «психологической ниши» для дезадаптированного подростка: действия врача и персонала направляются не на субъективную оценку последствий психопатоподобных состояний, а на установление контакта с подростком, поиск факторов, определяющих актуальное психическое состояние. Целесообразно избегать круглосуточного наблюдения за подростком: при отсутствии противопоказаний наблюдение может проводиться в режиме дневного стационара. Таким образом достигается большее доверие к врачу как самого подростка, так и его родителей, более углубленное изучение семейного и социального статусов.

2. Адекватный подход к диагностике расстройств поведения, заключающийся в оценке клинической сущности расстройства поведения (тип патохарактерологического развития), а не его социальных последствий (драки, кражи, шантаж).

3. Адекватная преемственность и проспективность биологической терапии расстройств поведения с учетом динамики клиники. Коррекция поведения наиболее успешна при назначении нормотимиков и антидепрессантов, а последующая вторичная коррекция - при помощи нейролептиков, на фоне средств, поддерживающих гомеостаз, метаболизм (витамины, ноотропы), с обязательным включением психотерапевтических комплексов (групповая, суггестивная, музыкотерапия, арттерапия).

4. Формирование социально направленной системы ценностей подростка, специфичной полу, в процессе психотерапевтической коррекции нарушений поведения.

Реабилитация подростков с расстройствами поведения в условиях интернатных учреждений связана с определенными трудностями. Для внедрения в практику комплексного, проспективного подхода к оценке расстройств поведения необходима согласованная работа специалистов системы образования и здравоохранения. Для адекватной помощи подросткам, воспитывающимся в интернатных учреждениях, необходима направленность на реабилитацию подростка в условиях семьи, на привитие стереотипов поведения, которые являются оптимальными для социализации.

Реабилитационные мероприятия условно подразделяются на три этапа: 1) диагностика нарушений психики и выявление факторов дезадаптации; 2) специфическая лечебная психотерапевтическая и психокоррекционная помощь; 3) неспецифическая и социально-реабилитационная помощь. Первый этап основан на личностно-ориентированном проблемном подходе к оценке каждого социально-психиатрического случая и имеет клинические направления с учетом нарушений психологического развития, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей психосоциальных условий и степени тяжести выявленных нарушений, что обеспечивается консультативно-диагностической помощью психиатра, психолога, педиатра и невропатолога. Второй этап предполагает участие врача общей практики, целью работы которого является оценка общего соматического состояния и диагностика сопутствующей соматической патологии. Ведущая роль на данном этапе реабилитации принадлежит психиатру-психотерапевту, основная задача которого заключается в уменьшении степени выраженности стресса у воспитанника, формировании способности дистанцироваться от социально неблагоприятной ситуации. Целесообразно включение в состав котерапевтической бригады социального работника. На третьем этапе осуществляется коррекция нарушений социализации подростков: реабилитация направлена на формирование чувства безопасности и доверия, восстановление навыков общения, контроля поведения, обучения. Поскольку в завершение реабилитации необходимо определить дальнейшую судьбу подростка (решение вопроса о возможном его возвращении в семью), целесообразно проведение обследования семьи подростка, ее психокоррекции в пределах, соответствующих сохранным социальным связям. делинквентный суицидальный поведение расстройство

Основные подходы к социализации подростков с нарушениями поведения в условиях школ и сопутствующей школьной дезадаптацией должны быть сведены к следующему. Адекватное распознавание и диагностика отклоняющегося поведения, которое необходимо учитывать для дифференцирования патологического отклоняющегося поведения от непатологического. Целесообразно подробное изучение семейного статуса подростка, его социального маршрута, направленности системы ценностей. Следует обращать внимание на соматическое состояние, проявляющееся психическими и поведенческими расстройствами. Нужно обратить внимание на принципы организации образования и влияние педагогических принципов на формирование адаптивных возможностей подростка, взаимоотношения в школьном коллективе. Необходима этапная педагогическая, психологическая и психотерапевтическая коррекция патологического отклоняющегося поведения.

Литература

1. Буторина Н.Е., Буторин Г.Г. Депривационный дизонтогенез и школьная дезадаптация // Рос. психиатр. журн.- 1999.- № 3.- С. 17-22.

2. Вострокнутов Н.В. Патологические формы делинквентного поведения детей и подростков: комплекс. оценка, диагностика и принципы организации социально-мед. реабил. помощи: Автореф. дис. … д.м.н.- М., 1998.- 48 с.

3. Дозорцева Е.Г. К проблеме аномального личностного развития подростков с делинквентным и криминальным поведением // Рос. психиатр. журн.- 1999.- № 3.- С. 28-33.

4. Голик А.Н. Введение в педагогическую психиатрию: Учеб. пособие.- М.: Изд. УРАО, 2001.- 104 с.

5. Иванов Е.С., Шипицына Л.М., Уварова И.А. Особенности агрессивного поведения подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях // Рос. психиатр. журн.- 2000.- № 1.- С. 45-48.

6. Клейберг Ю.А. Психология девиантного поведения.- М.: «Сфера», «Юрайт-М», 2001.- 160 с.

7. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения.- Казань: Медицина, 2001.- 446 с.

8. Рук-во по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой.- М.: Медицина, 2001.- 560 с.

9. Северный А.А., Иовчук Н.М. Социум как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков // Соц. дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков.- М., 1996.- С. 15-21.

10. Семке В.Я., Семке А.В., Аксёнов М.М. Здоровье личности и психотерапия.- Томск: «Твердыня», 2002.- 620 с.

11. Early disruptive behavior, poor school achievement, delinquent behavior and delinquent personality: longitudinal analysis / Tremblay R.E., Masse B, Perron D., Leblanc M., Schwartzman A.E., Ledingham J.E. // J. Consalt. Clin. Psychol.- 1992.- V. 60, № 1.- P. 64-72.

12. Remschmidt H. Adoleszenz: Entwicklung und Entwicklungkrisen im Jugendalter.- Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1992.- 320 S.

Размещено на Allbest.ru