Психотерапевтические стратегии в комплексном лечении онкологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

С.В. Уманский, В.Я. Семке

Курган, ОГУЗ «Областная клиническая больница»; Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме:

В статье обоснованы психотерапевтические стратегии в комплексном лечении онкобольных. С использованием синергетических подходов обсуждаются вопросы психотерапии с целью продления жизни, улучшения ее качества и полного клинического выздоровления у этих пациентов. Вне зависимости от исходного клинико-психологического статуса предлагаются три стратегии (паллиативная, реабилитационная и терапевтическая) психотерапии, основанные на принципах синергетики. Обосновывается психотерапевтически измененное состояние сознания для упрочения веры пациента в исцеление. Ключевые слова: онкологические заболевания, синергетика, психотерапия, измененные состояния сознания.

THE STRATEGIES TO PSYCHOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT CANCER PATIENTS. S. V. Umansky, V. Ya. Semke.

Abstract

In the article psychotherapeutic strategies to complex treatment of cancer patients have been grounded. With use synergetics approach are discussed questions to psychotherapy for the reason extensions of the life's, improvements its quality and full clinical recovery beside these patient. Depending on source clinic-psychological status is offered three strategies (palliative, rehabilitation and therapeutic) to psychotherapy, founded in the principles of synergetics. It is motivated psychotherapeutic changed condition of the consciousness for strengthening of its faith in recovery. Key words: cancer patients, synergetics, psychotherapy, changed conditions of the consciousness.

психотерапия клиническое выздоровление лечение онкобольной

Онкологические заболевания, в целом сопоставимые с другими соматическими расстройствами по спектру психосоматических проблем, имеют специфические отличия, связанные с особо тяжелыми стрессовыми факторами, сопряженными как с семантикой диагнозов злокачественных новообразований, так и с высокой частотой неблагоприятной динамики, инвалидизацией, осложнениями, сопровождающими лечение опухолей (химиотерапия, лучевая терапия, хирургические вмешательства, в том числе с выраженными косметическими дефектами). К настоящему времени накоплен значительный объем данных о влиянии психических факторов на возникновение, течение и исход онкологических заболеваний. Изучение психического состояния онкобольных выявляет у них высокий процент пограничных психических расстройств. Все вышеперечисленное диктует необходимость использования в комплексной терапии этих пациентов методов психосоциального воздействия. Психотерапевтическое сопровождение онкологических больных не только повышает качество жизни и увеличивает ее продолжительность, но и способствует полному выздоровлению [8, 10, 11, 13, 15].

При психотерапии (ПТ) онкобольных используются психоанализ, когнитивно-поведенческая психотерапия, терапия «биологической обратной связью», групповая ПТ, гипноз, символодрама, аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация и т. п. Но, как предупреждал Г. Айзенк, не любой ПТ метод может быть эффективен и безопасен при онкопатологии [1]. Необходимость оказания ПТ помощи онкологическим пациентам не вызывает сомнения, однако до сих пор нет единых стандартов ее проведения и не обозначены показания к ее применению. Многие вопросы ПТ при онкологических заболеваниях изучены недостаточно, а данные некоторых авторов противоречат друг другу. Поэтому необходимы дальнейшие исследования как клинико-психологического состояния пациентов при онкологических заболеваниях, так и разработка и обоснование эффективных психотерапевтических методик [3].

Новой методологией изучения психотерапевтического процесса может явиться синергетика - междисциплинарная наука об эволюции и самоорганизации систем различной природы (в том числе и биопсихосоциальной, к которой относится человек) [12]. С позиции синергетики эволюционное развитие системы может идти двумя путями, через адаптационные и катастрофные (кризисные) этапы [7].

Адаптационное развитие подразумевает изменение параметров системы при сохранении неизменного порядка ее организации. Изменяется способ взаимодействия системы со средой. В приложении к пациенту это означает, что его страх перед онкологическим заболеванием и предстоящими страданиями физического и психосоциального порядка не изменяет его систему ценностей и жизненный стереотип. Это позволяет пациенту выбрать путь эволюции, в основе которого лежит адаптация к новым условиям существования в «болезни». При этом варианте развития течение заболевания и его прогноз определяются клинической формой онкопатологии.

Катастрофные этапы развития связаны с изменениями самой структуры исходной системы, ее перерождением, возникновением новых качеств. При этом оказывается, что новая структура позволяет системе перейти на новую траекторию развития. В такой ситуации возможны явления самоорганизациии, которые клинически проявляются феноменом «чудесного исцеления», т. е. полным исчезновением болезненного процесса. Практика синергетической ПТ показывает возможности появления «чудесных исцелений» в 8--9 % случаев [12]. Катастрофные этапы для пациента возможны только в кризисе (через состояние неустойчивости - флуктуации). Однако по какому пути пойдет эволюция в кризисе - саморазвитие системы или ее саморазрушение - прогнозировать сложно. Кризис с психологических позиций представляет собой «потрясение», поворотный момент биографии, жизни человека, его взглядов и мировосприятия, когда формируется новое представление о действительности. В данном контексте можно увязать «потрясение» с экзистенциальным кризисом, при котором разрушаются объединенные смыслы, меняется старая частная и формируется новая универсальная система ценностей [2]. Управление в ситуации кризиса возможно только при знании врачом аттракторов (варианты будущего, заложенные в системе) пациентов. Понятие «аттрактор» близко к понятию «цель». Наличие аттракторов делает развитие системы относительно предсказуемым [7, 12].

Большинство ПТ теорий предопределяют терапевтический процесс, изначально задавая ориентиры, к которым должны стремиться врач и пациент. В синергетической ПТ лечебный процесс трансформируется и приобретает форму самоуправляемого развития личности пациента. В основе синергетической ПТ предполагается качественный терапевтический альянс, в котором иерархически доминантный врач оказывает «мягкое», контролируемое, осторожное воздействие, имеющее в конечном результате скорее адаптацию пациента, чем его «чудесное исцеление». Постепенно диалектика врачебного управления должна перейти в самоуправление, осуществляемое пациентом [12].

Таким образом, опираясь на принципы синергетики, можно выделить три стратегии в психотерапевтическом воздействии: улучшение качества жизни умирающего больного, реабилитация после успешно проведенной терапии и собственно терапевтическое воздействие на онкопатологию. И хотя последний аспект спорен, но он имеет право на существование и подтверждается литературными источниками.

Третья стратегия ПТ (терапевтическая) - собственно терапевтическое воздействие на онкопатологию. В данном случае мы рассматриваем случаи спонтанного (без видимых воздействий) излечения от онкологических заболеваний. Отсутствие в нашем понимании видимых воздействий есть незарегистрированное или неучтенное ПТ воздействие, приводящее к позитивным изменениям. Зарегистрированных случаев спонтанной ремиссии ещё мало, и поэтому говорить о достоверной статистике пока не приходится. Известны и описаны [4] случаи устойчивой спонтанной ремиссии опухоли Гравитца (гипернефрома). М. Rubin, I. Lifinan описывают отдельные наблюдения спонтанной ремиссии первичной лимфомы головного мозга и случаи спонтанной остановки инфильтративной низкоуровневой астроцитомы головного мозга у детей [17]. Во многих онкодиспансерах есть достаточное количество документально подтвержденных врачебных наблюдений, когда больные с IV стадией онкозаболевания, которым прекращали всякое противоопухолевое лечение в связи с его бесперспективностью и выписывали на дом (умирать), выживали. Также имеют место свидетельства излечения безнадежных онкобольных нетрадиционными методами (соколечение, голодание и т. д.). Исследователям ещё предстоит объяснить эти феномены «чудесного исцеления», и реализовать возможность сделать правилом эти исключительные случаи.

Анализ подобных случаев с позиции синергетики позволяет увидеть, что у онкобольных происходит трансформация личности, меняются система ценностей, стиль жизни. Они уходят из семьи, меняют работу, место жительства, религию, совершают обряды инициации или очищения. Вследствие таких перемен нарушается плавный ход эволюции жизненного пути. Происходящий кризис ломает жизненные стереотипы. У многих пациентов от этих перемен ухудшается состояние, но у некоторых происходят «чудесные исцеления».

С позиций синергетики процесс самоорганизации, переход на новый уровень возможен только из предшествующего состояния нестабильности. Таким образом, чтобы произошло «чудесное исцеление» пациент должен находится в нестабильном состоянии. Однако, воздействуя на пациента в таком состоянии, невозможно заранее предсказать результат. Воздействие врача-психотерапевта может оказаться опасным для пациента. С. П. Курдюмов, Г. Г. Маленецкий [9] просчитали математический эквивалент такой ситуации. Если >+3 (т. е. работа нелинейного источника в среде, иначе говоря, роль фактора, создающего неоднородности в нелинейной среде, гораздо больше, чем роль рассеивающего, размывающего неоднородности фактора), т. е. воздействие для данной системы сильно, то уравнение имеет нелокализованное решение падающей амплитуды. Такое решение оказывается неустойчивым к малым возмущениям. С ситуацией психотерапевтического воздействия это соотносится следующим образом. Даже небольшое воздействие при психической неустойчивости пациента может привести к неожиданным, не прогнозируемым результатам. Чем сильнее поддержка окружения, чем более стабильны сформированные установки, идеалы и ценности, тем устойчивее состояние пациента и тем сложнее вызвать кардинальные изменения. «Чудесные исцеления» в процессе ПТ бывают скорее исключением, нежели правилом. При состоянии неустойчивости, попытки добиться у пациентов быстрых позитивных результатов через усиление воздействия часто бывают катастрофичны. При этом риск развития осложнений в 8--9 раз превосходит возможность чудесных исцелений [12].

Таким образом, чем нестабильнее состояние онкологического пациента, тем более осторожным должно быть ПТ воздействие. Нестабильность системы может усиливаться внешними (мощным воздействием со стороны врача, его авторитетом, отсутствием социальной поддержки) или внутренними (ощущение краха, бессмысленности существования, отсутствием цели) факторами. Целью ПТ должно быть не «чудесное исцеление», а адекватная качественная адаптация.

Формирование терапевтического альянса для проведения ПТ в онкологии - сложный процесс, связанный, прежде всего, с его неопределенностью для пациента, которому не просто понять психосоматические корреляты между психикой и телом. Врач-психотерапевт не должен выступать в образе «торговца надеждой». Постулирование, даже аргументированное, надежды и веры в выздоровление мало воспринимается пациентами. Синергетические подходы предполагают необходимость реальности ощущений (психосоматических сенсаций) ПТ воздействия у пациентов. Для этого должны использоваться методы, связанные с изменением состояния сознания.

С позиции синергетики все системы относительно открыты для энергии, но относительно закрыты для информации. Применительно к субъектным мирам это положение предполагает, что пациенты имеют сопротивление к получению активной информации, которая может изменить их статус. Они (пациенты) не только изолируются от нее, но и могут обесценивать новую информацию, доводя ее содержание до уровня бесструктурной активности. Для того чтобы вывести систему на другой уровень, констатация фактов и вербальные, односторонние воздействия недостаточно эффективны. Необходимо «энергетическое» воздействие, способное «пробивать» интеллектуальные защиты поведения. К таким воздействиям относятся методы ПТ, приводящие к изменению состояния сознания (в частности гипносуггестивная психотерапия). Гипноз в представлении большинства пациентов несет в себе энергию, воздействующую на существо личности пациента [12]. Пациент на своем языке сугубо индивидуально интерпретирует гипнотическое воздействие, рассчитывает перспективы (формирует аттракторы, планы будущего) и пр.

Установлено, что чем больше выражен депрессивный синдром, тем более стабилен онкологический пациент в своем болезненном состоянии. Чем более тревожен пациент, тем он менее устойчив и даже малейшие воздействия могут привести к изменениям. Чтобы воздействие не привело к негативному результату, врач должен знать аттракторы пациента. В случае если пациент их не в состоянии сформулировать и вербализировать, то на первых сеансах эффективно использовать релаксационные суггестивные методики.

В синергетической ПТ будущее, представленное в аттракторах в виде целей, идей, мыслей и т. п., определяет эволюцию системы (т. е. пациента). Центральным моментом ПТ работы является формирование и поддержание у пациентов положительной установки на «жизнь» во всех ее проявлениях (работа, семья, дети, творчество и т. д.). Этот тезис подтверждается рядом проведенных альтернативных исследований [8]. Вера в возможность выздоровления и возникновения положительной перспективы, появление надежды не отделимы друг от друга. Это становится новым мотивом, который помогает преодолевать трудности и продолжать лечение. При любой стратегии ПТ желательно избегать тем, связанных со смертью. У пациентов вследствие нарушений и искажений в восприятии могут образовываться аттракторы, формирующие привлекательность смерти. Например, смерть воспринимается как избавление от страданий и т. п. И хотя тема смерти всегда негласно присутствует, задача врача-психотерапевта - не акцентировать внимание пациента на ней.

При формировании - поиске аттракторов (Франкл В., 1990) цель нельзя внушить, ее человек сам должен найти), психотерапевтически аккуратно акцент смещается с проблем здоровья на события (достижения в реальной жизни). Можно ставить цель профессиональной реабилитации, поддержание определенной физической формы через занятия лечебной физкультурой, ожидание значимых событий (окончание детьми школы, предстоящая свадьба или рождение долгожданного ребенка, внука и т. п.). В терапии пациенту, особенно в первое время, должно быть комфортнее, чем в реальной жизни. Его должно «тянуть» к психотерапевту, который реально изменяет его ощущения, а вместе с ними и мировоззрение. Именно в этот момент у пациента появляется невербализированная вера в исцеление.

Таким образом, рассматривая психотерапевтический процесс с позиции синергетики, можно выделить три стратегических подхода: паллиативный (улучшающий качество жизни умирающего больного), реабилитационный и терапевтический. Использование терапевтических стратегий позволяет гибко подстраиваться под конкретного пациента, а не стадию онкологического процесса. При этом психотерапия не противопоставляется специфической терапии онкологических больных, а органично дополняет ее.

Литература

1.Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психолог. журн. - 1994. - Т. 14, № 4. - С. 3--19.

2.Ананьев В. А. Потрясающая психотерапия // www. myworld2001. sitecity. ru

3.Ввозный Э. К., Малова Ю. В. Индивидуально-психологический подход в комплексном лечении онкологических больных // Вопр. онкологии. - 1999. - Т. 45, № 2. - С. 202--204

4.Вуд М. Е., Банн П. А. Секреты гематологии и онкологии. - М. : Изд-во «Бином», 1997.

5.Ивашкина М. Г., Шкловский-Корди Н. Е., Кременецкая А. М. Условия выбора психотерапевтической стратегии и тактики для работы с онкогематологическими больными. - М., 1998.

6.Кёниг К. Когда нужен психотерапевт / пер. с нем. - М. : Изд. группа «Форум» - «Инфра-М», 1998.

7.Князева Е. Н., Курдюмов С. П. Основания синергетики. Человек, конструирующий себя и своё будущее. - М. : КомКнига, 2006. - 232 с.

8.Комкова Е. П., Кокорина Н. П., Магарилл Ю. А. Роль психотерапии в оказании паллиативной помощи онкологическим больным // Сибирский онколог. журн. - 2003. - № 2. - С. 33--35.

9.Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г. Пролог. Синергетика и системный синтез // Новое в синергетике. Взгляд в третье тысячелетие. - М., 2002.

10.Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. - СПб. : Питер, 2001. - 288 с.

11.Семке В. Я., Чойнзонов Е. Ц., Якимова М. А., Куприянова И. Е., Балацкая Л. Н. От этиопатогенеза к терапии и психологической реабилитации онкобольных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 2. - С. 119--122.

12.Уманский С. В., Семке В. Я. Эволюция хаоса, или синергетическая психотерапия. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2008. - 304 с.

13.Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю. Л., Шкловский-Корди Н. Е. Опыт введения в современную психоонкологию // Независимый психиатр. журн. - 1995. - № 1. - С. 9--17.

14.Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks // Psycho-oncol. - 1994. - V. 3. - P. 87--102.

15.Montgomery Ch. Psycho-oncology: a coming of age? // Psychiatric Bulletin. - 1999. - V. 23. - P. 431-- 435.

16.Moorey S, Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer. - Oxford : Oxford University Press, 2002.

17.Rubin М., Lifinan I. Et al Spontaneous temporary remission in primarily CNS lymphoma // J. Neurol Sci. - 1987. - V. 14, № 2. - P. 175--177.

Размещено на Allbest.ru