Клинические варианты и психоаналитическая терапия расстройств поведения у подростков

Обследовано 64 подростка в возрасте от 14 лет до 21 года (38 юношей и 26 девушек). Клинические проявления расстройств поведения у подростков чрезвычайно полиморфны, обнаружено, что их клиническая симптоматика чрезвычайно вариабельна и нестабильна. Психопатологические проявления окружающими чаще определялись как невоспитанность, низкий уровень культуры, неумение совладать с собой, социальная незрелость. Формировался порочный круг взаимоотношений с окружающими, клинические проявления усиливались в ответ на любые замечания.

Общими психопатологическими проявлениями для этих расстройств в обследованной группе были следующие: 1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая несколько сфер функционирования (аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношений с другими людьми), нарушение социальных норм; 2) хронический характер аномального стиля поведения; 3) аномальный стиль поведения отчетливо нарушал адаптацию к широкому диапазону личностных и социальный ситуаций; 4) проявления всегда возникали еще в детстве или подростковом периоде и продолжали свое существование до настоящего периода; 5) расстройство приводило к значительному личностному дистрессу; 6) расстройство сопровождалось существенными ухудшениями в учебе и социальной деятельности.

Далее приведено описание клинических проявлений у подростков со сформировавшейся психопатологической симптоматикой.

Диссоциальный вариант (9 пациентов). Основным клиническим проявлением этих расстройств было несоответствие между поведением и социальными нормами, в частности бессердечное отношение к чувствам других, безответственность и пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность поддерживать взаимоотношения, крайне низкая толерантность к фрустрации, неспособность испытывать чувство вины, а также извлекать пользу из жизненного опыта, выраженная склонность обвинять в своих неудачах окружающих. Подростки вели свой детерминированный образ жизни. Рекомендации учителей и родителей не выполнялись, обязанности по дому были сугубо формальными, посещение школы было спонтанным, присутствие на уроках формальное, были потеряны навыки систематической учебы. Знания были лакунарными, ограничивались теми уроками, на которых присутствовали. Контакты среди школьников не поддерживали, в беседе были формальны, не имели планов на будущее, небрежны в одежде, в контактах. Характерно прогуливание школы в компании сверстников; у подростков с неустойчиво-возбудимым радикалом в структуре личности к прогулам присоединяются драки, агрессия, вымогание денег у сверстников.

Эмоционально неустойчивый вариант (16 подростков). В клинической картине заболевания отмечалась тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, выражены неустойчивые аффективные колебания и поведенческие «взрывы». Преобладающими характеристиками являлись эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающих - замечания учителей или родителей. Предъявляли жалобы на внутренний дискомфорт и хроническое чувство опустошенности. При более детальном опросе выявлялись ощущения с нарушением образа Я. Подростки включались в напряженные неустойчивые отношения, что приводило к эмоциональным кризам. Стержневыми проявлениями этого типа являлись аффективная неустойчивость, взрывчатость, неумение управлять своими эмоциями. Решающими для их образа жизни были влечения, инстинкты, а не логическое взвешивание своих поступков. Способность планирования у них минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводили к насилию либо «поведенческим взрывам», они легко провоцировались, когда импульсивные акты осуждались окружающими.

Истерический вариант (10 подростков). Самодраматизация, театральность, внушаемость, лабильность эмоций и их поверхностность, стремление находиться в центре окружающих, неадекватность поведения и внешнего вида, озабоченность физической привлекательностью - основные психопатологические проявления этого расстройства личности. Эпатажность, стремление выделиться в одежде, прическах и макияже, стремление к «гламурной» жизни, бравирование несуществующими знакомствами со звездами, выдуманные легенды о съемках в кино, об участии в крупнейших кастингах сочетались с кризами разоблачений, недооценкой окружающими, непониманием родителей, «жестким отношением» учителей.

Ананкастный вариант (6 пациентов) характеризовался чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности, озабоченностью деталями, соблюдением правил и т. д., стремлением к перфекционизму, чрезмерной добросовестностью, приверженностью к педантичности и социальным условностям. Подчеркнутая аккуратность, вежливость, показательная успеваемость, безупречное поведение - фасадные проявления подростков данной группы. Они постоянно требовали подкрепления своим действиям, чрезвычайно тревожились в отношении своего реноме у учителей и сверстников, переживали конфликтные отношения, замечания со стороны педагогов, требовали вмешательства родителей в решение конфликтов. Отсутствовала пластичность, внимание к иным точкам зрения, четкое установочное поведение на достижение какой-либо цели. В психическом статусе преобладали ригидность и упрямство, настойчивые и нежелательные мысли и влечения.

Тревожный вариант (13 подростков). Подростки были обременены постоянным чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями, повышенной озабоченностью критики в свой адрес, представлениями о собственной социальной неспособности, ограниченностью жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности, уклонением от общественной школьной жизни. Собирали сведения об экологических катастрофах, делились с подростками сведениями негативного характера. С детства у них отмечались такие дисфункциональные расстройства, как энурез, немотивированные детские страхи, плаксивость, пугливость, боязнь темноты, громких звуков, яркого света, грозы, страх одиночества, заикание, легко возникающее после испуга. Слабое физическое развитие, выраженная болезненность, повышенная утомляемость, впечатлительность и раздражительность, пассивность и стеснительность приводили к сложностям в общении со сверстниками и учителями. Затрудняли социальную адаптацию в коллективе замкнутость, отгороженность вплоть до полного прекращения контактов со сверстниками, выраженная вялость и апатия. Снижалась успеваемость в школе, болезненное одиночество и изолированность приводили к возникновению чувства неполноценности и собственной ущербности. Нередко это сопровождалось характерными дисморфофобическими переживаниями. Постоянная склонность к сомнениям, неуверенность в себе приводили к постоянным сложностям в принятии ответственных решений или выполнении поручений. Характерно уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения. В дополнение ко всему встречалась гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.

Зависимый вариант (10 подростков). Данное расстройство личности характеризовалось стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни, подчинить собственные потребности потребностям чужих людей, чувством неудобства или беспомощности в одиночестве, страхом быть покинутым лицом, с которым имеется тесная психологическая связь, ограниченная способность принимать повседневные решения без одобрения других лиц. Очень часто выявлялась зависимость от матери, причем в школьной среде, как правило, находились лица с родительскими паттернами поведения, вначале отношения строились на полном одобрении действий, ответов, высказываний, затем наступала фаза полной зависимости.

Наследственность у всех обследованных нами подростков с нарушениями поведения часто была отягощена алкоголизмом (23,4 %) и наличием расстройств личности (15,6 %). Обращает на себя внимание, что среди родителей 10 % семейных пар имели значительную разницу в возрасте. У 40 % женщин во время беременности отмечался токсикоз. 15,6 % матерей констатировали психотравмирующие ситуации во время беременности. 20,3 % детей не посещали детские дошкольные учреждения, 59,3 % детей плохо адаптировались в детских и школьных коллективах. Проведенный факторный анализ выявил наибольшее влияние на формирование психопатологии оказывают фактор 1 (токсикоз беременности - 0,978, родовая травма - 0,955) и фактор 2 (наследственная полиотягощенность - 0,895, воспитание мачехой - 0,704).

Терапевтическая стратегия работы с данной группой подростков осуществлялась в технике психоаналитической психодрамы. Выявлены следующие основные феномены, играющие структурообразующую роль в формировании различных путей развития психопатологических расстройств в подростковый период: тип отношений с объектом, барьер защиты от перевозбуждения, «Я» как структура психического аппарата, «Сверх-Я». В ходе психотерапевтической работы выделено 3 основных структуры психопатологических расстройств у подростков: тип А (19 - 29,7 %) - динамичный, со зрелым характером объектных отношений, приближающийся к невротической структуре личности; тип Б (22 - 34,4 %) - стабильный, свойственный пограничным личностным структурам; тип В (23 - 35,9 %) - регрессирующий, с неразвитым внутрипсихическим миром, с коллаптированным психическим пространством, с симбиотическими (диффузными отношениями). Фактически тип психической структуры определял прогноз заболевания и интенсивность психотерапевтического участия.

Таким образом, клиническая картина расстройств поведения у подростков определялась биологической предиспозицией, социально-психологическими характеристиками и типом психической структуры, которая играла важную роль в процессе психотерапии и прогнозе заболевания.