Связь психических процессов с нарушениями менструального цикла: гипоталамо-гипофизарные недостаточность и дисфункция

Размещено на http://www.allbest.ru

Сибирский государственный медицинский университет

Связь психических процессов с нарушениями менструального цикла: гипоталамо-гипофизарные недостаточность и дисфункция

С.П. Погорелая

Резюме

Психологические факторы являются сильными стимулами, влияющими на репродуктивную функцию. Дисфорические и тревожные расстройства часто выявляются при отсутствии менструаций (аменорея). Гипоталамус регулирует эмоциональное поведение и репродуктивную функцию (выделение гонадотропин-рилизинг гормона - ГнРГ). Он имеет сложное строение и нервные связи с другими отделами мозга. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность - гипогонадотропная аменорея, одним из видов которой является психогенная аменорея, развивающаяся под действием психических и стрессорных факторов, вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы, торможения секреции ГнРГ и ингибирования гипофизарно-яичниковой оси. Гипоталамо-гипо-физарная дисфункция - нормогонадотропная аменорея и олигоменорея, возникающие из-за нарушения ритма секреции ГнРГ. В литературе недостаточно сведений о психическом статусе у женщин с данной патологией, поэтому актуально изучение психических расстройств у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Summary: The psychological factors are strong stimula, influencing on reproductive function. Dysphoric disorders and anxiety are often revealed in women with absence of menstruation (amenorrhea). The hypothalamus regulates both emotional behaviour and reproductive function (the secretion of gonadotropin-releasing hormone - GnRH). It has complicated anatomy and numerous connections with other parts of the cerebrum. The hypothalamic-pituitary insufficiency is hypogonadotropic amenorrhea. One of its variants is psychogenic amenorrhea, developing as a result of influence of neuropsychic and stress factors, the activation of system hypothalamus-hypophysis-adrenals, the braking of GnRH-secretion and the inhibition of axis hypophysis-ovaries. The hypothalamic-pituitary dysfunction is normogonadotropic amenorrhea and oligomenorrhea, developing as a result of disturbed rhythm of GnRH secretion. Little is known about psychical status at the women suffering from normogonadotropic amenorrhea and oligomenorrhea. It is important to study psychic disorders and hypothalamic-pituitary dysfunction.

Репродуктивное здоровье женщин характеризуется состоянием полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней, касающихся функций и процессов репродуктивной системы (ВОЗ, 1994). С давних времен известно о взаимосвязи психического состояния и здоровья человека. Здоровье «рассматривается не просто как отсутствие болезни, а как определенное сочетание физиологических, психических (личностных) и социальных факторов» (Taylor A.E., 1991). Нейробиологические исследования относят психологические факторы к сильным стимулам, влияющим на эндокринную регуляцию и функцию репродуктивной системы (12).

Экспериментальные данные свидетельствуют о модулирующем влиянии экстрагипоталамических центров головного мозга на циклическую секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, опосредованную гипоталамусом. В регуляции менструального цикла и циклической функции яичников центральная нервная система (ЦНС) является уровнем (звеном) экстрагипоталамических церебральных структур (2, 17). Контролирование эндокринных функций происходит посредством «нисходящих» влияний из ЦНС; обратная связь обеспечивается гормонами периферических желез (12).

Координацию взаимодействия нервной и эндокринной систем осуществляет лимбическая система (круг Пейпеца), включающая миндалевидное тело, поясную извилину, гиппокамп, неокортекс, средний мозг и гипоталамус. С лимбической системой связаны эмоции и эмоциональные проявления. Функциональное состояние гипоталамуса зависит от активности нейронов, входящих в круг Пейпеца (12). Гипоталамус регулирует секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего - ФСГ, лютеинизирующего - ЛГ) посредством выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (5, 8, 17, 21, 29). Гипоталамус имеет тесную связь с эмоциональным поведением и является регулятором репродуктивной функции и эмоций.

Особенности строения гипоталамуса и множество нервных связей с другими отделами ЦНС обусловливают его чувствительность к повреждающим агентам и многофакторную регуляцию секреции ГнРГ. Для адекватной секреции гонадотропных гормонов гипофиза необходимо, чтобы ГнРГ выделялся в импульсном, а не в постоянном режиме. Импульсная секреция ГнРГ регулируется половыми гормонами и медиаторами: ингибиторами являются эндогенные опиоиды, кортикотропин-рилизинг-гормон, мелатонин, г-аминомасляная кислота; индукторами - катехоламины и ацетилхолин. Подавление импульсной секреции наблюдается при психических расстройствах, стрессах, физических нагрузках, недоедании, хронических заболеваниях; также встречается идиопатическое нарушение секреции ГнРГ (2, 3). Степень нарушения секреции ГнРГ широко варьирует, а спектр нарушений может отражать интервал патофизиологических сдвигов (12).

Регулярные менструации в психологии женщин связываются с представлением о женской полноценности (22). Известно такое явление, как «аменорея военного времени», когда наблюдалось прекращение менструаций при отсутствии органических поражений генитального тракта (14). При депрессии могут наблюдаться нарушения менструального цикла, но в то же время сами нарушения цикла могут вызвать депрессивные симптомы (4). Известно, что стресс оказывает тормозящее влияние на менструальный цикл (24, 25, 30-32). Считается, что это воздействие реализуется посредством ингибирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (19, 25). При сравнительном обследовании женщин с нарушениями менструального цикла (ЧСС, систолическое и диастолическое АД, уровень кортизола в сыворотке крови, использование Stroop Color Word теста) выявлено, что пациентки с отсутствием менструаций больше подвержены воздействию стрессорного фактора, чем здоровые женщины (20). Также существуют индивидуальные различия реакции на стресс (12).

У женщин с нарушениями менструального цикла по типу аменореи выявляются серьезные психические сдвиги (Шевчик Н.В., 2001). При аменорее часто выявляются соматизированная депрессия, тревожные и дисфорические расстройства (6). При функциональной гипоталамической аменорее чаще, чем у женщин с регулярным менструальным циклом, диагностируются депрессивные симптомы, но в сравнении с женщинами, страдающими органической аменореей, статистически значимых различий в частоте выявления депрессии не выявлено (26, 27). Депрессивные нарушения превалируют среди психических отклонений, диагностированных у женщин с функциональной гипоталамической аменореей (28).

Аменорея является симптомом серьезных нарушений репродуктивной системы женщины. Первичной аменореей называют отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания (1, 21, 29). Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более, если менструации ранее установились в пубертатном периоде (1, 3, 7, 13). Аменорея обычно рассматривается как симптом заболевания, а не самостоятельная нозологическая единица. Причиной аменореи чаще всего являются периферические эндокринные нарушения, психические факторы, повышенная физическая активность и генетические изменения (1). Частота данного симптома в популяции женщин 18-23 лет варьирует от 0,8 до 1,0 % (European Society of Human Reproduction and Embryology, XIV Congress, 1998). Вторичная аменорея встречается в 4,2 % случаев (13).

Общепринятым является разделение аменореи на 2 группы: функциональная и органическая (при отсутствии или наличии органической патологии половых органов) (2, 3). Наиболее распространена классификация, включающая 7 групп нарушений менструального цикла: в зависимости от этиопатогенетического фактора, уровня гонадотропных гормонов гипофиза и пролактина в сыворотке крови (11, 29). Интерес представляют I и II группа - гипоталамо-гипофизарная недостаточность и гипоталамо-гипофизарная дисфункция.

В I группу включены женщины с гипогонадотропной нормопролактинемической аменореей. Уровень гонадотропных гормонов гипофиза в сыворотке крови снижен; также снижено количество эстрогенов, секретируемых яичниками. Отрицательная провокационная проба с гестагенами подтверждает недостаточное эстрогенное воздействие на эндометрий. Во II группу включены женщины со вторичной аменореей и олигоменореей (отсутствие менструаций более 35 дней). У этих пациенток яичники секретируют нормальное количество эстрогенов, определяется нормальный базальный уровень гонадотропных гормонов гипофиза и пролактина в сыворотке крови. Отсутствие недостаточности эстрогенного воздействия на эндометрий или его патологических изменений подтверждается положительной провокационной пробой с гестагенами (менструальноподобное кровотечение через 2 недели после приема гестагена). Данная форма аменореи называется нормогонадотропной (эугонадотропной) аменореей (1, 7, 9-11, 15, 16, 18, 29). Гипоталамо-гипофизарная недостаточность и дисфункция являются функциональной аменореей. Исчезновение менструаций при отсутствии анатомических нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе представляет собой распространенный вид аменореи (2, 12, 18).

Одним из патогенетических факторов в развитии гипоталамо-гипофизарной недостаточности является психическое и стрессорное воздействие - психогенная аменорея. При данном варианте гипогонадотропной аменореи отмечается торможение секреции ГнРГ, как следствие - снижение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (уменьшение частоты и/или амплитуды), и как результат, отсутствует адекватное воздействие ФСГ и ЛГ на яичниковую ткань, что приводит к снижению секреции эстрогенов яичниками и аменорее. Психические и стрессорные воздействия опосредуются через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вследствие которой стимулируется секреция ингибиторов ГнРГ - дофамина и опиоидных пептидов (8, 12, 17, 21, 25, 28).

В качестве патогенетического звена в гипоталамо-гипофизарной дисфункции (нормогонадотропной аменорее и олигоменорее) рассматривается нарушение ритма пульсации гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса (16, 23, 29). Характер нарушения секреции ГнРГ трудно оценить, так как его концентрация в периферической крови достоверно не определяется (12). Для менструального цикла необходимы регулярная импульсная секреция ГнРГ (вследствие его быстрой инактивации протеазами) и изменение частоты и амплитуды секреции на протяжении разных фаз менструального цикла (3, 12, 29). В литературе недостаточно указаний на патогенетические факторы, приводящие к развитию гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Нет подробного описания психических отклонений у женщин с этой формой нарушений менструального цикла. В исследовании по изучению влияния психофизиологических и стрессовых нагрузок на репродуктивную систему указано, что негативные эмоциональные переживания могут субъективно оцениваться как провоцирующие факторы в развитии нарушений менструального цикла по типу недостаточности лютеиновой фазы, ановуляции, олигоменореи и аменореи (нормо- и гипогонадотропной). При проведении статистического анализа группы обследования анализировались в зависимости от вида нарушения цикла, но аменорея не подразделялась на нормо-и и гипогонадотропную (Шевчик Н.В., 2001). Имеются исследования, указывающие на положительный эффект психоторопных средств в лечении гипоталамо-гипофизарной дисфункции (9).

Таким образом, влияние психических факторов на менструальную функцию женщины несомненно. Действие внешних и внутренних психических стимулов на репродуктивную систему женщины опосредуется через гипоталамус. В качестве этиологических факторов при психогенной аменорее - одном из видов гипоталамо-гипофизарной недостаточности, рассматриваются психические и стрессорные воздействия. Возможно, в определенном числе случаев в этиологии нормогонадотропной аменореи и олигоменореи (гипоталамо-гипофизарной дисфункции) также имеют место психические расстройства, но выраженные в легкой форме, что может привести к незначительному нарушению частоты или амплитуды выделения гонадотропных гормонов гипофиза, без снижения их суточного уровня в крови. Изучение психических расстройств у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией представляется актуальным в теоретическом и прикладном аспектах. аменорея психический гипофизарный

Литература

Акушерство и гинекология / Пер. с англ. / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинава.- М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997.- 752 с.

Гинекологическая эндокринология / Под ред. К.Н. Жмакина.- М.: Медицина, 1980.- 528 с.

Гинекология / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард.- М.: Практика, 2002.- 896 с.

Kaplan H.I., Sadock B.J. Клиническая психиатрия / пер. с англ. / под ред. Т.Б. Дмитриевой.- М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.- 505 с.

Кеттайл В. Патофизиология эндокринной системы / Пер. с англ. / Под ред. Н.А. Смирнова.- М.: Binom Publishers; СПб.: Невский диалект, 2001.- 336 с.

Клиническая и медицинская психология / Под ред. В.Д. Менделевича.- М.: МедПресс, 2001.- 532 с.

Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.- М.: Мед. информ. агентство, 2003.- 242 с.

Милку Шт.-М. Гинекологическая эндокринология / Пер. с румын. Г. Солдатенковой.- Бухарест: Изд-во АН Румынии, 1973.- 484 с.

Применение карбамазепина в лечении аменореи центрального генеза / В.И. Кулаков, Г.Н. Авакян, Т.А. Назаренко и др. // Пробл. репродукции.- 2001.- Т. 7, № 3.- С. 20-22.

Пространственная организация биоэлектрической активности головного мозга при эпилепсии и аменорее центрального генеза / Г.Н. Авакян, О.М. Олейникова, Л.Н. Неробкова и др. // Журн. неврологии и психиатрии.- 2002.- Вып. 3.- С. 37-42.

Регуляция генеративной функции человека (рус. изд.): Симп. ВОЗ, 1976 / Под ред. Л.С. Персианинова, И.А. Мануилова.- Копенгаген: Scriptor, 1978.- 464 с.

Репродуктивная эндокринология.- В 2 т. / Пер. с англ. / Под ред. И.И. Дедова.- М.: Медицина, 1998 - Т. 1.- 704 с.; Т. 2.- 432 с.

Руководство ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар / Пер. с англ. Р. Нерсесяна.- М.: МедПресс, 1997.- С. 58, 63.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой.- М.: Мед. информ. агентство, 2000.- 768 с.

Саймон Д.А. Микронизированный прогестерон: вагинальное и пероральное применение // Пробл. репродукции.- 2004.- Т. 10, № 3.- С. 68-76.

Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология.- М.: Медпресс-информ, 2004.- 528 с.

Сметник В.П. Неоперативная гинекология.- М.: Мед. информ. агентство, 2003.- 560 с.

Функциональная гипоталамическая аменорея (этиология и патогенез) / Н.В. Зеленина, Г.В. Долгов, А.Б. Ильин и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога.- 2003.- № 4.- С. 30-34.

Alteration in the Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis in Depressed Women / E. Young, A. Midgley, N. Carlson, M. Brown // Arch. Gen. Psychiatry.- 2000.- V. 57.- P. 1157-1162.

Autonomic and neuroendocrine responses to stress in patients with functional hypothalamic secondary amenorrhea / A. Gallinelli, M. Matteo, A. Volpe, F. Facchinetti // Fertil. Steril.- 2000.- V. 73, № 4.- P. 812-816.

Bourgeois F. Obstetrics and gynecology recall.- Lippincott : Willams & Wilkins, 1997.- 510 p.

Chrousos G.P. Interactions between the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis and the Female Reproductive System // Annals of Internal Medicine.- 1998.- V. 129, Issue 3.- P. 229-240.

Crosignani P.A., Vegetti W. practical guide to the diagnosis and management of amenorrhea // Drugs.- 1996.- V. 52, № 5.- P. 671-81.

Depression and its influence on reproductive endocrine and menstrual cycle markers associated with perimenopause // Arch. Gen. Psychiatry.- 2003.- V. 60, № 1.- P. 29-36.

Ferin M. Stress and the Reproductive Cycle // J. Clin. Endocrin. Metabol.- 1999.- V. 84, № 6.- P. 1768-1774

Giles D.E. Cognitive and psychiatric correlates of functional hypothalamic amenorrhea // Fertil. Steril.- 1993.- V. 60, № 3.- P. 486-92.

Marcus M.D. Psychological correlates of functional hypothalamic amenorrhea // Fertil. Steril.- 2001.- V. 76, № 2.- P. 310-6.

Nappi R. Psychoneuroendocrine correlates of secondary amenorrhea // Arch. Women's Mental Health.- Wien: Springer-Verlag, 2003.- V. 6, № 2.- P. 83-89.

Runnebaum В. Gynecological Endocrinology.- Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1997.- V. 1.- 660 p.

Sanders K. Psychosocial stress and menstrual cycle // Biosoc. Sci.- 1999.- V. 31, P. 393-402.

Stress and the Menstrual Cycle / E. Xiao, L. Xia-Zhang, A. Barth et al. / J. Clin. Endocrinol. Metabolism.- 1998.- V. 83, № 7.- P. 2454-2460.

The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the female reproductive system / M.A. Magiakou, G. Mastorakos, E. Webster, G.P. Chrousos // Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1997.- V. 816.- P. 42-56.

Размещено на Allbest.ru