Тревожно-депрессивные расстройства у женщин в процессе проведения программы экстракорпорального оплодотворения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тревожно-депрессивные расстройства у женщин в процессе проведения программы экстракорпорального оплодотворения

В.И. Кулаков,

Д.Ф. Хритинин,

Ж.Р. Гарданова,

Е.В. Кулакова

Москва, ГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

В течение последних лет произошел значительный прогресс в развитии новых методов лечения супружеских пар с проблемами бесплодия. Существуют различные методы вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), инсеминация спермой донора или мужа, интрацитоплазмическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку. Тревожно-депрессивные расстройства развиваются в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Многолетнее медикаментозное и хирургическое безуспешное лечение бесплодия приводит женщин в программу ЭКО, которое заключается в воспроизводстве процессов, происходящих в яичниках в организме женщины, в лабораторных условиях. Применение ЭКО имеет риск побочных эффектов: многоплодные или внематочные беременности. Частота неразвивающихся беременностей после проведения процедуры т. н. принудительного оплодотворения - интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) выше, чем в среднем в популяции при традиционном методе зачатия (8). При наступлении маточной беременности в 20--25 % случаев имеет место двойня и в 5 % - тройня (9).

При многоплодной беременности возрастает риск наступления преждевременных родов, перинатальной смертности, рождения недоношенного плода. Смертность плода при многоплодных беременностях после ЭКО в 5 раз превышает таковую при естественных многоплодных беременностях (7). В случае наступления многоплодной беременности акушеры, как правило, проводят редукцию эмбрионов, т. е. механическое прекращение развития одного или нескольких эмбрионов под контролем ультразвука на сроке 7--9 недель беременности. Процедура редукции эмбрионов является стрессогенной и способствует изменению психоэмоционального состояния. Это приводит к необходимости психотерапевтической подготовки и психокоррекции.

Цель - выявление тревожно-депрессивных расстройств у женщин с многоплодной беременностью. Психотерапевтическая коррекция на этапе до и после редукции эмбрионов.

Материалы и методы. С сентября 2005 по январь 2006 г. 7 пациенток с многоплодными беременностями наблюдались в отделении репродукции НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Средний возраст женщин составлял 32,6±4,9 года. Средняя продолжительность семейной жизни составляла 10 лет (7--15 лет). Две пары имели по 2 детей, одна пара - 1 ребенка, остальные пары были без детей. Длительность их бесплодия составляла от 1 года до 7 лет. Супруги имели доход выше среднего для Москвы. 4 из 7 пациенток были с высшим образованием. 5 пар жили в городе, 2 пары в отдаленных от города районах.

После переноса 2--3 эмбрионов в полость матки, с письменного согласия женщины, на сроке 2--3 недель проводилось УЗИ и визуализировалась многоплодная беременность. Предлагалась редукция эмбрионов. Одной женщине с четверней, четырем женщинам с тройнями была предложена редукция, и они дали согласие на сроке беременности 7--8 недель. Женщины с двойнями рассматривали двухплодную беременность как благополучный исход программы ЭКО, поэтому вопрос о редукции не рассматривался. У одной женщины тройня была обнаружена в конце 2-го триместра, поэтому редукция не рекомендовалась. Женщина с тройней попросила оставить только один плод.

Психотерапевтическое консультирование проводилось у 6 женщин, у которых проведена редукция, а также у 1 женщины, которой была противопоказана редукция. Определялся уровень тревоги и депрессии по шкале Спилбергера (2) и шкале Бека (1) до и после редукции. Высоким уровнем тревожности мы считали показатель выше 45 баллов хотя бы при одном исследовании. Женщинам проводилось тестирование по шкале Бека: выраженность депрессии ниже 12 баллов - отсутствие депрессии, 12--20 баллов - легкая, 20--30 баллов - умеренная, свыше 30 баллов - выраженная депрессия. Женщины описывали свои мысли и чувства, связанные с решением о проведении редукции, сообщали о своем чувстве после сообщения о многоплодной беременности, о принятии решения и процедуре (отказе от процедуры). Психотерапевтическая коррекция включала в себя работу до проведения хирургического вмешательства и после редукции, принятие нового "образа Я" с использованием методов арттерапии и символ драмы. тревожный депрессивный беременность

Результаты. Лечение бесплодия привело к одной четверне, четырем тройням, двум двойням. Женщины с многоплодными беременностями интервьюированы психотерапевтом за 1--2 дня до проведения редукции, в день проведения и последующие 2--5 дней перед выпиской. Психотерапия проводилась через день по 30--40 минут индивидуально. Показатели личностной и ситуативной тревожности (в баллах) при первом тестировании до редукции составили 48/46. Второе тестирование проводилось на 3--5-й день после хирургического вмешательства перед выпиской после проведения психотерапии. По шкале Бека пациентки оценили свое состояние в 23,2±3,2 балла, при втором тестировании - 11,8±5,4 балла. Малое количество пациентов в исследовании не позволило провести статистический анализ.

У женщин отмечалось повышенное настроение, ощущение внутреннего подъема, когда им сообщали о наступившей долгожданной беременности. Реакция на информацию о многоплодной беременности часто описывалась словами: "шок и сильное душевное волнение, смятение чувств, ступор, паника, страх". Отмечались внутренняя тревога, снижение настроения, подавленность, снижение аппетита, нарушение сна. Первая реакция на возможную редукцию эмбриона одновременно содержала страх, панику, отчаяние за потерю всех эмбрионов и понимание отсутствия альтернативы. Все женщины утверждали, что немедленно начали анализировать риски и в этом процессе взвешивали "за" и "против" различных альтернатив. Необходимость быстрого выбора решения приводила к усилению тревоги и депрессии, внутреннего напряжения, которые носили психогенный характер. 3 женщины утверждали, что очень быстро решились на редукцию, что для них это было достаточно несложно. Другие описывали чувство неуверенности в себе, ожидание неудачи, страдание, чувство усталости, несобранности, рассеянности, снижение психического тонуса. Казалось абсурдным быть вынужденными избавиться от 1--2 эмбрионов, которые являются потенциальными детьми после суровой борьбы за то, чтобы стать беременной. До редукции 2 женщины испытывали выраженный страх и тревогу, одолевали мысли о будущем. 3 женщины оставались спокойными, сохранялось обычное настроение, отсутствие каких-либо неприятных ощущений и переживаний со стороны психики в целом. 1 женщина плакала, "чувствовала горе в своем сердце", у нее нарушился сон и аппетит, появилась апатия. В 1 случае хирургическое вмешательство должно было быть повторным, что привело к углублению депрессии. Эта женщина была тревожно-мнительной, ипохондричной, с пониженным уровнем настроения в течение всего срока беременности. В 1 случае 1 эмбрион из двух замер в своем развитии в полости матки. 1 женщина сожалела очень сильно о пройденной процедуре впоследствии, депрессивное расстройство сохранялось у нее в течение двух лет после редукции. 1 пара никому не рассказала о процедуре редукции эмбриона, муж поддерживал жену в течение всего периода подготовки и после процедуры. У жены кратковременно отмечалось чувство внутреннего дискомфорта и напряжения, нарушение аппетита, однако в течение суток после процедуры эти проявления прекратились. 1 женщина отказалась от редукции и родила тройню на 37-й неделе беременности без осложнений. Все 3 ребенка были здоровыми и развивались хорошо. Женщина утверждала, что решение отклонить редукцию эмбрионов было сложным, у нее возникло внутреннее беспокойство, тревога, появился комок в горле, которые прошли после принятия решения. Она оценивала риски, связанные с редукцией, и риски, связанные с продолжением беременности тройней. Наблюдения фетальных движений при УЗИ поддержало решение отказаться от редукции. Сожаления впоследствии о своем решении никогда не возникало.

Психотерапевтическая работа проходила с использованием рациональной и психоаналитической символдраматической психотерапии, арттерапии. Символдраматическая психотерапия через образ "луга", "ручья", "куста розы", "подъема в гору", "обследования дома" позволяла осознать внутриличностные изменения, которые происходили после процедуры редукции. Направленность психотерапии состояла в соединении единого целого на уровне "ум-тело". Арттерапия позволяла, используя цветовую палитру, изменять состояние пациентки в процессе сеанса. Использовались мандалы с правом выбора и раскрашивания трафаретных мандал, составление собственного образца. По данным теста Спилбергера после психотерапевтической коррекции уровень тревоги колебался в пределах 28±32 балла, что соответствует низкому и среднему значениям. По шкале Бека определялись состояния от отсутствия депрессии до умеренного уровня.

Дискуссия. Основной риск при редукции эмбриона состоит в прерывании беременности, возможном осложнении течения беременности, перинатальной гибели плода. Потери беременности в размере 11,7 % получены в результате многоцентрового исследования (1789 случаев мультифетальной редукции) Evans (1996). Редукция тройни приводила к прерыванию беременности до 24 недель в 20,7 % (6). По данным исследования в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии, чаще всего возникают следующие осложнения после редукции эмбрионов: ранний выкидыш - 23 %, поздний выкидыш -12,5 % при трансвагинальном доступе (4). В нашем исследовании на фоне психотерапевтической коррекции осложнений не было.

После многолетнего лечения бесплодия полученная беременность после ЭКО значима как в эмоциональном плане, так и в финансовом. При получении положительного известия о беременности женщина испытывает приподнятое настроение и удовлетворение, однако сообщение после УЗИ о многоплодной беременности фрустрирует ее. Для принятия решения о продолжении многоплодной беременности или проведении редукции необходимо сопоставить возможные последствия и риски. На данном этапе необходима помощь психотерапевта совместно с гинекологом. Уровень тревоги и депрессии максимальный перед проведением хирургического вмешательства по проведению редукции эмбриона. Навязчивые мысли постоянно крутятся в голове, заставляя думать о возможных осложнениях после редукции или течении многоплодной беременности. Женщины оценивают момент принятия решения как стрессовый, эмоционально болезненный, при этом снижается уровень настроения, нарушаются аппетит и сон, усиливается тревога, возникает астения, иногда появляется агрессия. Уже после рождения ребенка некоторые молодые мамы, особенно в первые дни после родов, расспрашивают у акушеров, а все-таки смогли бы они выносить еще один плод? Здесь важна поддержка психотерапевта, так как чувство вины сохраняется. У некоторых женщин тревога, внутреннее беспокойство усиливаются по поводу неправильно принятого решения о редукции; до четырех лет (11) у 43 % сохранялось депрессивное расстройство. Даже те женщины, которым проведение редукции было назначено по медицинским показаниям, которые хорошо перенесли эту процедуру и чувствовали себя соматически удовлетворительно, оценивали эту процедуру как самое стрессогенное событие в их жизни.

Выбор психотерапии определялся в процессе проведения сеансов. Максимальный положительный эффект получен при использовании арттерапии и символдрамы. К особенностям, которые делают арттерапию (рисунки эмоций в теле) мощной в качестве невербальной терапии, относятся способность работать с бессознательными процессами и сводить в месте области ощущений - как осознанной, так и бессознательно ощущаемых (5). Она является формой экстернализации (выведения наружу) альтернативного канала для коммуникации, который в ином случае мог бы не быть доступен, или в тех случаях, когда слов могло бы быть недостаточно. Посредством невербальной коммуникации мысли и чувства, касающиеся бесплодия, проведения процедур лечения, осознания беременности, необходимости выбора процедуры редукции, могут выйти на поверхность, предлагая альтернативный путь для рассказов или историй (10). Не только темп речи и голос могут быть "невысказанными" или "связанными" с проблемной историей, касающейся воздействия бесплодия на жизни, но и истории, относящиеся к силе и способности восстанавливать силы, о которых супружеские пары, возможно, забыли в критический момент (6). Символдрама позволяет посредством представления конкретных образов "заглянуть" внутрь себя, понять, решить важные проблемы. Используется особый метод работы с воображением, для того чтобы сделать наглядными бессознательные конфликты, механизмы защиты, желания пациента (3). Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях психотерапевту. Мотив выбирается в соответствии с внутренним психодинамическим состоянием пациента.

Заключение

Несмотря на постоянное и многостороннее совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий, частота наступления беременности продолжает оставаться недостаточной и колеблется в различных центрах от 25 до 40 %. Это побуждает к дальнейшему поиску путей повышения эффективности лечения бесплодия. Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, вызывая у них серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию. Тревожно-депрессивное расстройство являются ведущим психопатологическим синдромом у женщин с многоплодной беременностью перед и после редукции. Психотерапевтическая тактика женщин должна распространяться на все этапы подготовки по программе ЭКО и более активно должна проводиться на этапе подготовки перед редукцией, что имеет большое значение для нормализации психического состояния женщин. Своевременная психокоррекция позволяет снизить уровень тревоги и депрессии и предотвратить развитие осложнений во время беременности.

Литература

1. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика. - СПб., 2003. - С. 331--335.

2. Там же. - С. 218--220.

3. Обухов Я.Л. Символдрама: введение в основную ступень. - Ростов н/Д, 2005. - С. 5.

4. Сурмава Х.Р. Клиническое значение метода профилактики невынашивания при многоплодной беременности путем редукции эмбрионов: Автореф. дис. … к. м. н. - 2006. - С. 14--15.

5. Bertrand-Servais M., Raoul-Duval A., Frydman R. Contraception, Fertilitй, Sexualitй. - 1990. - V. 18. - P. 631--632.

6. Cabeau A. //Psychosomatique. - 1985. - V. 1. - P. 15--21.

7. Evans M. I., Dommergues M. International collaborative experience of 1978 patients having multifetal pregnancy reduction: A plateauing of risk and outcomes // J. soc. Gynecol. Invest. - 1996. - № 3. - P. 23--26.

8. Garel M., Salobir C., Blondel B. Psychological consequences of having triples: a 4-year follow-up study // Fertil. Steril. - 1997. - V. 67. - P. 1162--1165.

9. Lipitz S., Uval J., Achiron R. Outcome of twin pregnancies reduced from triple compared with nonreduced twin gestations. Obstetrics // Gynecology. - 1996. - V. 87. - P. 511--514.

10. Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence / C. Manuel, F. Facy, M. Choquet, H. Grandjean, J. C. Czyba. - 1990. - V. 12. - P. 642--658.

11. Petterson B., Stanley F., Henderson D. Cerebral palsy in multiple births in western Australia: genetic aspects // Am. J Med. Genet. - 1990. - V. 37. - P. 346.

Размещено на Allbest.ru