Варианты врачебной беседы в психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВАРИАНТЫ Врачебной БЕСЕДЫ В ПСИХОТЕРАПИИ

А.Н. Бекшибаев

Барнаул, Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница

Врачебная беседа является основным клиническим методом исследования в психиатрии (1, 2). Экспресс-психотерапия (3, 4) повышает диагностические возможности врачебной беседы и оказывает психотерапевтическое действие. Применение экспресс-психотерапии превращает врачебную беседу в единый, непрерывный, взаимосвязанный диагностико-психотерапевтический процесс, когда понимание состояния пациента (диагностическая оценка) способствует выверенному психотерапевтическому влиянию, «раскрывающему» пациента для дальнейшей диагностики, которая вновь ведет к более успешному психотерапевтическому воздействию, улучшающему диагностику. При этом совершаемые диагностическое и психотерапевтическое действия, как бы проистекая одно из другого, не только дополняют, но и повышают эффективность друг друга, расширяя возможности врачебной беседы. Соединение достижений диагностики и психотерапии с их взаимно усиливающим действием становится кульминацией врачебной беседы.

В практической деятельности для совершенствования диагностического и психотерапевтического процессов и повышения результативности врачебной беседы нами использовались различные варианты: индивидуальная беседа с пациентом, беседа с пациентом в группе из его близкого окружения, беседа с группой из близкого окружения пациента, беседа с отдельными членами такой группы и беседа с регулируемым врачом составом ее непосредственных участников. В данной статье рассмотрим другие варианты врачебной беседы.

На прием к врачу, особенно первичный, пациенты часто приходят в сопровождении кого-то из близкого окружения (чаще родственников, реже коллег по работе, друзей). Хорошо зная пациента, эти лица для врача представляют дополнительный источник необходимой диагностической информации. Будучи в тесном общении с пациентом, вольно или невольно влияя на его состояние, они оказываются участниками ситуации, в которой развивается его заболевание, потому и они являются для врача субъектами для психотерапевтического воздействия. Состав и количество сопровождающих пациента лиц могут быть различны. Первичный прием собирает особенно близких пациенту, беспокоящихся за него. Находясь в состоянии ожидания «решения судьбы больного», они готовы быть особенно откровенными, чтобы прояснить ситуацию, помочь разобраться в происходящем. Врачу в подобных случаях важно не упустить диагностико-психотерапевтический момент истины, при котором во время врачебной беседы может произойти прорыв по тем или иным направлениям диагностики и психотерапии.

Беседа с пациентом в группе из его близкого окружения и ее характер во многом зависят от состава и количества участников группы, состояния самого пациента. Родственный состав участников предполагает от врача дифференциацию отношений в зависимости от статуса в семье того или иного члена группы, настраивает на более откровенный, интимный характер беседы, дает возможность получать диагностически значимую информацию о разных периодах жизни пациента. Группа, в которую входят лица, связанные с пациентом по его работе, требует от врача более официального тона в беседе и осторожности в отношении высказываний по поводу имеющихся у пациента расстройств, чтобы не причинить вреда его статусу в трудовом коллективе. От членов такой группы врач может получить диагностически значимую информацию о жизни пациента, связанной с его профессиональной деятельностью, об особенностях поведения пациента в трудовом коллективе, характере его взаимоотношений с коллегами по работе. В группе с участием друзей пациента беседа носит более свободный характер, врачу необходимо следить, чтобы не утрачивалась ее целенаправленность. От участников такой группы врач может получить диагностически значимые сведения об интересах и устремлениях пациента, особенностях его поведения в неформальной обстановке, его взаимоотношениях с окружающими. Количество участников группы, независимо от ее состава, для врачебной беседы также имеет определенное значение. Чем многочисленнее группа, тем больше разнообразных диагностически значимых сведений врач может получить от ее участников. Многочисленная группа требует от врача большей напряженности в контролировании содержания и хода беседы. Определяющим фактором во влиянии на характер врачебной беседы является состояние самого пациента. Если пациент адекватен и способен активно и по существу участвовать в беседе, то врачу целесообразно поддерживать эту активность за счет ограничения участия в беседе других членов группы. Если же пациент пассивен или негативно воспринимает саму процедуру обследования или отдельные ее стороны, то врачу стоит больше времени и внимания уделять высказываниям других членов группы. При неадекватности пациента общение врача с ним сводится к изучению его психического состояния, необходимую же проясняющую информацию и другие сведения врач получает от его сопровождающих

Беседа с пациентом в группе из его близкого окружения создает своеобразный эффект «привычности обстановки», и он уже не так теряется от необычности процедуры обследования. Присутствие близких людей придает пациенту уверенность, делает его поведение более свободным и естественным, что ценно для диагностики и психотерапевтического воздействия. При индивидуальной беседе под влиянием непривычной ситуации, необычности и официальности процедуры пациент, особенно в самом начале, напряжен, скован, «зажат», его ответы часто дежурны, малоинформативны, а поведение неестественно, поэтому врачу требуются дополнительные усилия и время, чтобы вывести пациента на необходимый для диагностики и психотерапии уровень общения.

Визит на прием к психотерапевту часто бывает инициирован не самим пациентом, а кем-то из его близкого окружения. Видя источник всех бед в его заболевании, движимые стремлением ему помочь, они обычно предварительно информируют врача о его состоянии и оговаривают процедуру предстоящих обследования и лечения. Пациент, уведомленный об этом, и соглашаясь следовать предлагаемому, в подобных случаях пассивно полагается на решение окружающих - ведь он «больной». Так же пассивно он ведет себя в беседе с врачом, воспринимая ее как простую формальность, когда и так уже все ясно и решено, осталось только назначить лечение. В таких случаях врачу бывает непросто в процессе беседы с пациентом решить поставленные задачи. Когда же беседа с пациентом проводится в группе из его близкого окружения, то пациент ощущает себя не только субъектом обследования, но и участником обсуждения с присутствующими возникающих по ходу беседы вопросов. Участие пациента в обсуждении, возможность влиять на принимаемые решения повышают активность пациента в беседе. Активное участие пациента в беседе делает ее более продуктивной и результативной.

Беседа с пациентом в группе из его близкого окружения дает врачу возможность при расхождении точек зрения ее участников непосредственно по ходу беседы, сопоставляя различные мнения, прояснить спорные моменты и в результате получить достоверную диагностически значимую информацию, что невозможно при раздельной беседе. Если получаемая врачом информация от пациента и его окружения противоречива, то врачу сложно составить реальное представление о происходящем, а это приводит к ошибочным действиям.

Беседа с пациентом в группе из его близкого окружения дает врачу возможность понять характер их взаимоотношений, выяснить обстановку в их микросреде. Это необходимо в осмыслении причинности появления и развития психических расстройств у пациента. Обстановка и взаимоотношения в группе близких людей отличаются своеобразием, в первую очередь врачу нужно обращать внимание на их гармоничность, доминирование того или иного члена группы, положение пациента в группе. Дисгармоничные отношения в среде близких создают напряженность, травмирующее влияние, особенно для пациента. Нередко такие отношения исходят от доминирующих в группе, которые порой сами не осознают деструктивности своих действий. В подобных случаях именно пациенты оказываются крайними в объяснении напряженности обстановки, когда их заболевание рассматривается как основная причина дисгармонии отношений, хотя в действительности это может быть не причина, а следствие. Отношение близкого окружения оказывает значительное влияние на состояние пациента; с другой стороны, позиция самого пациента имеет немаловажное значение. Случается, что пациент входит в роль «больного» и начинает манипулировать окружающими в достижении выгодных ему целей. Ситуация приобретает иной характер, когда сами пациенты становятся источником деструктивных отношений. Беседа с пациентом в группе из его близкого окружения, давая врачу возможность вести непосредственное наблюдение за поведением ее участников, их взаимодействием, воссоздает реальную обстановку изучаемой общности. Эффект «реальности картины» позволяет врачу составить более точное представление о положении пациента среди его близкого окружения, почувствовать атмосферу его микросреды, помогает понять, какое влияние оказывает близкое окружение пациента на развитие и течение его заболевания. Понимание происходящего, точная диагностическая оценка способствуют успешному психотерапевтическому влиянию.

Вариант врачебной беседы с группой из близкого окружения пациента имеет свои особенности, обусловленные неучастием в беседе самого пациента. Отсутствие пациента позволяет врачу в процессе беседы получать информацию и обсуждать вопросы, травматичные для пациента, а потому нежелательные в его присутствии. Отсутствие пациента придает беседе некоторую однонаправленность, а получаемые врачом от ее участников т.н. «объективные» данные по-своему субъективны, так как отражают те или иные их интересы. Врачу необходимо сопоставлять такие данные с информацией, полученной от пациента, и в каждом конкретном случае делать свой вывод. Выявление лидера группы, если таковой есть, имеет немаловажное значение, так как «единое мнение» группы по тому или иному вопросу может отражать лишь позицию лидера. При беседе с группой врачу важно определить отношение ее участников к пациенту, стремятся ли они ему действительно помочь, делают это формально или заинтересованно, а может, пытаются за счет пациента решить свои проблемы. Характер отношения участников группы к пациенту и его заболеванию во многом определяет ее взаимодействие с врачом, что находит непосредственное отражение в беседе. Врачу необходимо в ходе беседы в группе повернуть ее участников в сторону пациента, определить оптимальные варианты их взаимоотношений, наметить пути по преодолению имеющихся проблем. При решении указанных задач эффективность врачебной беседы в диагностическом и психотерапевтическом аспектах возрастает.

Беседа с отдельными членами группы из близкого окружения пациента отличается условиями конфиденциальности и предоставляет врачу возможность получать от ее участников диагностически значимые сведения, которые те по разным причинам не могли или не захотели высказать в группе. Информация, получаемая в такой беседе прежде всего от лиц, особо близких пациенту, имеющих с ним доверительные отношения, помогает врачу лучше понять пациента. Раздельная беседа с членами группы предоставляет им возможность высказать свою позицию, которую в групповой беседе они обозначить не могут. Сопоставив позиции отдельных членов группы, врачу легче понять умонастроения в группе и определить оптимальные варианты решений в организации терапевтических мероприятий. В раздельной беседе с членами группы врачу проще производить психотерапевтическую коррекцию ее непосредственного участника, не опасаясь снизить его авторитетности в глазах других членов группы.

Беседа с регулируемым врачом составом ее непосредственных участников является комплексным вариантом, при котором по ходу беседы в зависимости от надобности из числа участвующих в процедуре (пациент и его близкое окружение) врач может составлять различные комбинации участников беседы. Условием проведения такой беседы является конфиденциальность, а потому непосредственные участники беседы находятся в кабинете врача, а ожидающе своего участия - вне кабинета. Потребность изменения состава участников зависит от складывающейся ситуации во время беседы и обусловлена необходимостью поддержания или повышения ее эффективности в решении поставленных задач. Выведение пациента из числа участников беседы чаще всего вызывается потребностью рассмотрения вопросов, при котором его присутствие нежелательно. Выведение лидера группы из беседы обычно преследует цель раскрепостить других членов группы, дать им высказать свое мнение. Соединение в беседе оппонентов позволяет прояснить их позиции, не ущемляя их авторитета, что крайне сложно сделать в присутствии других членов группы. Беседа с пациентом при участии наиболее понимающего его члена группы превращает ее в более открытое и доверительное общение. Беседа с членами группы, составляющими ее определяющее большинство, позволяет оперативно принимать решения по сложным вопросам. Рационально регулируя состав непосредственных участников, при этом варианте беседы врач может достичь наибольшей эффективности.

Врачебная беседа - это единый диагностико-психотерапевтический процесс, при котором диагностика и психотерапия взаимно дополняют и усиливают друг друга, в результате чего расширяются возможности врачебной беседы, повышается ее результативность. С целью совершенствования диагностико-психотерапев-тического процесса и развития врачебной беседы как метода нами применялись различные варианты ее проведения. Эти варианты обладают достоинствами и наряду с привычной (индивидуальной) беседой с пациентом могут составить ресурс врачебной беседы, увеличив потенциал метода. Основными являются варианты с участием пациента, на врачебном приеме выбор варианта беседы во многом обусловливается складывающейся обстановкой и зависит от состояния и поведения пациента, состава и количества его сопровождающих, их взаимоотношений. В зависимости от успешности прохождения беседы и решения поставленных задач врач может менять ее варианты. Варианты беседы не должны противопоставляться, они призваны не конкурировать, а дополнять друг друга. Каждый вариант имеет достоинства, которые необходимо использовать для повышения результативности беседы. При проведении врачебной беседы на членов группы в меньшей или большей степени в зависимости от варианта беседы происходит непосредственное или опосредованное влияние. Непосредственное влияние сказывается на прямых участниках беседы, а опосредованное через этих лиц, с учетом воспринятого ими в беседе, проявится на других членах группы при их взаимодействии. Рациональное регулирование видов влияния расширяет возможности врачебной беседы, делает ее более продуктивной. Потенциал врачебной беседы далеко еще не исчерпан, усовершенствование ее содержания, форм проведения приведет к достижениям в диагностике и психотерапии. Описанные варианты врачебной беседы повышают ее диагностико-психотерапевтические возможности, они удобны в применении и позволяют врачу эффективно решать стоящие перед ним задачи.

врачебная беседа психотерапия диагностический

Литература

1. Клиническая психиатрия / Пер. с англ., доп. / Гл. ред. Т.Б. Дмитриева.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 505 с.

2. Шейдер Р. Психиатрическое обследование // Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ.- М.: Практика, 1998.- С. 26-35.

3. Бекшибаев А.Н. Психотерапевтическая составляющая врачебной беседы (экспресс-психо-терапия) // Новые формы организации психиатр. помощи и сервиса / Под ред. В.Я. Семке, Л.М. Ермолаева.- Томск-Барнаул, 2001.- С. 18-22.

4. Бекшибаев А.Н. Некоторые приемы экспресс-психотерапии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2003.- № 2.- С. 82-84.

Размещено на Allbest.ru