Фармакотерапия смешанного тревожного и депрессивного расстройства

Размещено на http://allbest.ru

Государственная Новосибирская областная клиническая больница

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Фармакотерапия смешанного тревожного и депрессивного расстройства

Забылина Н.А.,

врач-психотерапевт НОКБ,

ст. преподаватель кафедры психологии и педагогики НГМУ

Новосибирск

Аннотация

В статье рассматривается эффективность фармакотерапии смешанного тревожного и депрессивного расстройства антидепрессантами группы СИОЗС (паксил, феварин, сертралин), с назначением на начальном этапе короткого курса сульпирида (14--17 дней).

Результаты исследования доказывают эффективность данной схемы фармакотерапии.

Ключевые слова: смешанное тревожное и депрессивное расстройство, СИОЗС, сульпирид, депрессия, тревога.

Abstract

Pharmacotherapy of mixed anxiety-depressive disorder

Zabylina N.A.

Describes effective pharmacotherapy mixed anxiety-depressive disorder SSRIs (paroxetine, fluvoxamine, sertraline), appointments at the beginning of the short course sulpiride (14-17 days).

Results of research prove the effectiveness of this scheme of pharmacotherapy.

Key words: mixed anxiety-depressive disorder, SSRIs, sulpiride, depression, anxiety.

Введение

На сегодняшний день распространенность смешанного тревожного и депрессивного расстройства в популяции у женщин составляет 12 %, 7 % - у мужчин [16]. В последние годы все более актуальной становится проблема правильной диагностики и адекватной терапии тревожно-депрессивных состояний, поскольку депрессивные и тревожные расстройства влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Сочетание тревоги и депрессии значительно ухудшает социальный и терапевтический прогнозы заболевания, предопределяет более тяжелое течение, хронизацию заболевания, увеличение суицидального риска, более длительный курс лечения и снижение эффективности лечения [8].

Тревожно-депрессивные состояния все чаще выступают под маской вегетативных симптомов, хронических болевых синдромов, инсомнии [2, 8]. Для постановки диагноза смешанного тревожного и депрессивного расстройства обязательным является наличие нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). При этом большинство пациентов оценивают свое состояние как соматическое, а не психическое неблагополучие.

Основным методом терапии тревожно-депрессивных состояний является фармакотерапия. Препаратами выбора являются антидепрессанты группы СИОЗС, обладающие тимолептическим и анксиолитическим эффектами. Данная группа антидепрессантов обладает выраженной терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. Препаратами выбора при лечении тревожно-депрессивных состояний с соматическим компонентом являются пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт) [1, 6, 7, 13, 15].

Пароксетин (паксил), созданный в 1987 г., в настоящее время наиболее широко применяемый в клинике антидепрессант. По данным многочисленных исследований, пароксетин обладает наиболее сильным антидепрессивным действием среди остальных СИОЗС, приближаясь к «золотому стандарту» антидепрессивной терапии. Пароксетин относится к антидепрессантам сбалансированного действия, одинаково равномерно редуцируя симптоматику как тревоги, так и депрессии, приводит к быстрой редукции бессонницы. При этом слабее проявляется свойственный группе СИОЗС первоначальный активирующий эффект и менее выражены эффекты гиперстимуляции серотониновых структур [1, 9, 13]. В последние годы пароксетин находит все большее распространение при лечении амбулаторных больных.

В спектре антидепрессивной активности сертралина преобладает мягкое седативно-анксиолитическое действие, поэтому наиболее эффективным он оказался при тревожных и тревожно-фобических депрессиях [7, 14].

В многочисленных исследованиях показаны высокая эффективность и низкий уровень нежелательных явлений флувоксамина (феварин) в сравнении с плацебо и с другими антидепрессантами. В спектре его психотропной активности преобладают умеренно выраженные тимолептический и анксиолитический эффекты [6]. Хотя некоторые авторы отмечают его эффективность при тяжелых депрессиях, все же большинство исследователей указывают на предпочтительность его применения при неглубоких и средней тяжести депрессиях, в том числе при соматизированных, маскированных, а также при депрессиях, имеющих коморбидность с обсессивно-фобическими и паническими расстройствами [3]. Флувоксамин является препаратом выбора при терапии резистентных меланхолических и тревожных депрессий [15].

Довольно часто на первых этапах терапии для быстрого купирования тревоги, расстройств сна, соматовегетативных симптомов необходимо назначение транквилизаторов, антипсихотиков, нейролептиков [8, 11].

Препаратом выбора для пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством является атипичный нейролептик сульпирид (эглонил, просульпин). Сочетание антидепрессанта с сульпиридом обусловлено следующими факторами. Во-первых, у сульпирида отмечается быстрое наступление антидепрессивного и анксиолитического эффектов, тогда как антидепрессанты группы СИОЗС (паксил, сертралин, феварин) имеют отсроченный терапевтический эффект. Во-вторых, сульпирид характеризуется хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. В-третьих, сульпирид обладает вегетостабилизирующим и положительным соматотропным эффектами [4, 10, 12]. И поскольку вегетативная симптоматика является патогномоничным признаком смешанного тревожного и депрессивного расстройства, назначение сульпирида является целесообразным. Таким образом, сочетание атипичного нейролептика сульпирида и антидепрессанта группы СИОЗС позволяет быстрее облегчить состояние пациентов, снижает уровень ипохондрической фиксации на соматических симптомах, все это улучшает комплаентность.

Цель исследования: показать эффективность психофармакотерапии препаратами группы СИОЗС и нейролептиком сульпиридом больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

Материалы и методы

В исследование было включено 58 человек (амбулаторный прием в медицинском консультативном центре НГМУ). Завершили исследование 50 пациентов, из них 45 женщин и 5 мужчин. Из 8 пациентов, выбывших из исследования, 2 отказались от участия, 2 были госпитализированы в стационар, у 4 была изменена схема терапии. Отбор испытуемых производился методом случайной выборки: по возрасту - от 18 до 58 лет, по уровню образования - от среднего до высшего. У всех пациентов было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство, согласно критериям МКБ-10 (F41.2). Диагностический процесс основывался на критериях «негативной» и «позитивной» диагностики невротических расстройств [5]. В группу исследуемых больных не включались пациенты с психотическими расстройствами, при которых также может наблюдаться тревожно-депрессивная симптоматика (шизофрения, аффективные, органические психические расстройства).

С целью проверки эффективности предложенной схемы терапии смешанного тревожного и депрессивного расстройства применялись клинический и клинико-психологический методы исследования. Исследования пациентов проводились дважды: на момент первичного осмотра и через 6 недель терапии.

Для оценки клинического состояния пациентов и эффективности психофармакотерапии использовались: Шкала Гамильтона для оценки депрессии - HDRS-17, Шкала Гамильтона для оценки тревоги - HАRS, Шкала депрессии Бека - BDI, Шкала глобальной клинической оценки - CGI. Критерии для итоговой оценки эффективности терапии: «улучшение» или «выраженное улучшение» по СGI, снижение выраженности тревоги и депрессии (HDRS-17, HАRS, BDI).

При первичном обследовании состояние пациентов соответствовало области «малого депрессивного эпизода» или умеренно выраженной депрессивной симптоматики. Была диагностирована умеренно выраженная тревога, не достигающая степени тревожного состояния, характерного для панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, но отражающая наличие клинических симптомов тревоги (более подробно данные основных шкал представлены в таблице 1 при описании результатов исследования). По шкале СGI-S у 45 чел. (90 %) была легкая степень выраженности заболевания, у 5 чел. (10 %) - умеренная степень. Повторное обследование проводилось после 6 недель психофармакотерапии (42-й день).

Выбор антидепрессанта, терапевтической дозы и схемы лечения зависел от структуры симптомов и глубины тревожно-депрессивного расстройства. Сульпирид назначался дробно, преимущественно в утреннее и дневное время в дозе 100--200 мг/сут курсом 14--17 дней. Антидепрессанты группы СИОЗС назначались в средних терапевтических дозах: паксил 20--40 мг/сут, феварин 100--150 мг/сут, сертралин 20--40 мг/сут. Паксил был назначен 33 пациентам (66 %), феварин - 8 (16 %), сертралин - 9 (18 %). Выбор антидепрессанта, терапевтической дозы и схемы лечения зависел от структуры и глубины тревожно-депрессивного расстройства.

Результаты и обсуждение

У пациентов с диагнозом «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2.) по всем основным диагностическим шкалам были выявлены статистически значимые различия (p<0,001) по степени тяжести клинического состояния пациентов до лечения и после 6 недель фармакотерапии СИОЗС, свидетельствующие о значительном снижении симптомов расстройства. депрессия бессонница антидепрессант тревожность

Изменение суммарного балла по основным диагностическим шкалам представлено в таблице 1. При клиническом обследовании выявлено, что у пациентов происходило снижение выраженности симптомов депрессии и тревоги. Пациенты отмечали улучшение настроения, исчезало ощущение подавленности, угнетенности, тоски. Отмечалось снижение уровня ипохондрической фиксации на соматической симптоматике. Уменьшались такие депрессивные симптомы, как идеи самообвинения, чувство несостоятельности, пессимистичная оценка будущего. Достоверно снижалась физическая и психологическая истощаемость: исчезало чувство слабости, снижения энергии, слезливость и раздражительность.

Таблица 1

Степень выраженности депрессивного и тревожного состояния

Примечание. По всем шкалам достоверность различий составила p<0,001.

Пациенты отмечали повышение активности, работоспособности, возвращались к привычному кругу интересов, увлечений, социальных контактов. Отмечалось улучшение качества засыпания, значительно уменьшалась выраженность интрасомнических расстройств и ранних пробуждений. Пациенты отмечали, что исчезло чувство постоянного внутреннего напряжения, беспокойства, взвинченности. Также наблюдалось значительное снижение выраженности соматических симптомов тревоги и депрессии. Общий показатель степени тяжести клинического состояния (CGI-S) по методике CGI до лечения был 3,10±0,30, а после лечения статистически значимо снизился (p<0,001) (приблизительно в 1,4 раза) и составил 2,10±0,93. После 6 недель фармакотерапии состояние 19 пациентов (38 %) оценивалось как «отсутствие психических нарушений», у 7 пациентов (14 %) - «пограничное состояние», у 24 пациентов (48 %) отмечено сохранение редуцированных депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений. У 22 пациентов (44 %) побочный эффект препаратов отсутствовал, у 28 пациентов (56 %) отмечались незначительные побочные эффекты фармакотерапии.

Заключение

Таким образом, в результате терапии у больных значительно снизилась степень тяжести клинического состояния благодаря редукции ведущей симптоматики, что доказывает клиническую эффективность базовой психофармакотерапии антидепрессантом группы СИОЗС (паксил, феварин, сертралин) с коротким курсом нейролептика (сульпирид). Группе больных с резидуальной симптоматикой может быть рекомендован курс комбинированной терапии: психофармакотерапии и психотерапии.

Литература

1. Банщиков Ф. Р., Иванов М. И., Гаврилюк В. Я. Терапия паксилом и динамика показателей качества жизни у больных с тревожно-депрессивными нарушениями // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. - 2006. - № 2. - С. 17--20.

2. Вейн А. М., Воробьева О. В. Неврологические маски депрессии (эффективность тианептина) // Журн. неврологии и психиатрии. - 2005. - № 2. - С. 94--95.

3. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Применение феварина для длительной терапии во внебольничной психиатрической практике: критерии и показатели ее оценки // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 42--45.

4. Дробижев М. Ю. Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 26--30.

5. Карвасарский Б. Д. Неврозы. - М. : Медицина, 1990. - С. 33--57.

6. Кинкулькина М. А. Лечение тяжелых эндогенных депрессий феварином (флувоксамин) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 39--44.

7. Козырев В. Н., Зеленина Е. В., Лебедева О. И. Эффективность и переносимость препарата Золофт (сертралин) при терапии депрессий с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 179--182.

8. Мосолов С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. - М. : Артинфо Паблишинг, 2007. - 61 с.

9. Мосолов С. Н., Смулевич А. Б., Григорьевских В. С. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата Паксил (пароксетин) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 164--168.

10. Сивакова О. Н., Конюк Е. Ф. Диагностика и лечение нейроциркуляторной дистонии // Рос. кардиол. журн. - 2006. - Т. 57, № 3. - С. 44--47.

11. Симуткин Г. Г., Васильева С. Н. Современные подходы к психофармакотерапии коморбидных депрессивных и тревожных расстройств непсихотического уровня: метод. рекомендации. - Томск, 2008. - 33 с.

12. Смулевич А. Б., Ильина Н. А., Батурин К. А. Терапия тревожно-депрессивных расстройств в психиатрической и общемедицинской сети: опыт применения препарата «Просульпин» // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 3. - С. 128--130.

13. Ушкалова А. В. Антидепрессанты в общесоматической практике: фокус на пароксетин (паксил) // Фарматека. - 2006. - № 13. - С. 1--5.

14. Чахава К. О. Депрефолт (сертралин) - обзор терапевтического профиля // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - Т. 9, № 3. - С. 87--90.

15. Шейфер М. С., Цыбина М. И. Терапия тяжелых и резистентных к трициклическим антидепрессантам депрессивных расстройств феварином (флувоксамином) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т. 7, № 4. - С. 206--210.

16. Ferriman A. Levels of neurosis remained statistic in the 1990-s // Br. Med. J. - 2001. - V. 323. - P. 130.

Размещено на Allbest.ru