Влияние психологических факторов на достижение компенсации сахарного диабета I типа в детском и подростковом возрастах

Размещено на http://www.allbest.ru/

36

Статья по теме:

Влияние психологических факторов на достижение компенсации сахарного диабета I типа в детском и подростковом возрастах

Самойлова Ю.Г., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., Олейник О.А., Энерт А.В., ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, НИИ психического здоровья СО РАМН

Дети и подростки, страдающие СД I типа, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, обучение в «Школе диабета», не всегда достигают полной компенсации СД. Проведен комплекс психологического обследования 200 детей и подростков с сахарным диабетом I типа в возрасте от 5 до 17 лет с длительностью заболевания от 1 года до 13 лет. Контрольная группа была представлена 150 здоровыми сверстниками, сопоставимыми по полу, возрасту, месту проживания и не имеющими хронических заболеваний. В результате проведенного исследования выявлены психологические особенности личности, которые оказывают влияние на адаптацию к заболеванию, эффективность достижения гармоничного отношения к болезни и определяют терапевтическую стратегию лечения на различных этапах эволюции заболевания. По мере прогрессирования сахарного диабета уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональная уплощенность, апатия.

Ключевые слова: сахарный диабет I типа, психологические факторы.

INFLUENCE OF PSYCHOLOGICAL FACTORS ON ACHIEVEMENT OF INDEMNIFICATION OF DIABETES OF 1 TYPE IN CHILDREN'S AND TEEN AGE.

Samojlova J. G., Semke V. J., Belokrylova M. F., Olejnik O. A., Enert A. V.

Children and teenagers suffering from DB of I type, despite of carried out therapeutic actions, training in «School of diabetes», not always reach full indemnification DB. The conducted complex of psychological examination of 200 children and teenagers with diabetes of I type at age till 17 years with duration of disease from 1 year till 13 years. The control group has been presented by 150 healthy peers comparable on sex, age, place of residing and not having chronic diseases. As a result of carried out research psychological features of the person which influence adaptation to disease, were efficiency of achievement of harmonious attitude toward illness and definitions of therapeutic strategy of treatment at various stages of evolution of disease. In process of progressing diabetes personal specificity decreases, symptoms of rigidity, emotional flatness, apathy accrue.

Key words: a diabetes of I type, psychological factors.

Введение

диабет адаптация ребенок личность

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является реабилитация больных с тяжелой хронической патологией 1. К числу таких заболеваний относится сахарный диабет (СД), который представляет собой медико-социальную, психологическую и экономическую проблему. Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения сахарного диабета и связанных с ним метаболических нарушений, наличие многочисленных скрининговых программ как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетологической службой и наукой в целом остается много нерешенных вопросов. Клинико-патогенети-ческие взаимосвязи тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и нейропсихоэмоциональными сдвигами. Обучение больных прочно вошло в арсенал диабетологов и является одним из принципов лечения. Однако совершенно очевидно, что полученные знания о заболевании не способны помочь пациенту с сахарным диабетом и его семье адаптироваться в окружающем микросоциуме, их социально-психологическая адаптация строится через «призму диабета», изменяя качество, образ жизни больного и его семьи. Организация расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей с СД была обусловлена тем, что больные, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия и обучение в «Школе диабета», не достигают стабильной компенсации СД.

Цель работы: выявить основные психологические предикторы, оказывающие различное влияние на достижение адекватного гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом I типа.

Материалы и методы. Проведен комплекс клинико-психологического обследования 200 детей и подростков с сахарным диабетом I типа в возрасте от 5 до 17 лет, средний возраст 13,2±0,8 года, с длительностью заболевания от 1 года до 13 лет (в среднем 7,2±1,3 года). Контрольную группу составили 150 практически здоровых детей, из них 85 девочек (средний возраст 13,6±0,9 года) и 65 мальчиков (средний возраст 14,2±0,6 года).

Для верификации диагноза нами использовались общеклинические (ОАК, ОАМ), биохимические (гликемический, глюкозурический профиль) методы. Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе «Hitachi-911» (Германия, 1996) с помощью набора «Roche», фруктозамин - с помощью реактивов «БиохимМак» на иммуноферментном анализаторе «Elmi Sky Line», микроальбуминурию - иммунотурбодиметрическим количественным методом в моче («Hitachi-911», Roche). Липидный спектр плазмы крови оценивали с помощью ферментативного колориметрического теста с учетом критериев NCEP, коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по методу по А. Н. Климова 2. Анализ показателей серотонина проведен с использованием наборов компании «БиохимМак» (Россия) на аппаратах «Elmi Sky Line» и «Termo Wellwach», нейроспецифическую енолазу - с помощью набора «Roche» (США). Для диагностики сложившегося под влиянием болезни паттерна отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам, медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит) использовался личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Для оценки личностных особенностей применялся опросник Кеттелла (1950) в двух вариантах: HSPQ - адаптированный вариант для подростков 12--18 лет в модификации А. Ю. Панасюка (1978) и CPQ - для детей 8--12 лет, адаптированый Э. М. Александровской, И. Н. Гильяшевой (1986). Тревожность оценили с помощью теста Кондаша (1973), а также Шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (1976).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ «BIOSTAT» и «Microsoft Exsel» (версия 7,0). В случае распределения, близкого к нормальному, данные представлены в виде М±SD, где М - среднеарифметическое, SD - стандартное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, данные представлялись в виде Me (медиана). Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (%) от общего числа больных по выборке в целом или соответствующей группе. В случае распределения, близкого к нормальному, для сравнения двух выборок использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. В случае распределения, отличающегося от нормального, для сравнения групп до и после наблюдения использовали критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

Изучая возможности достижения компенсации углеводного обмена при сахарном диабете I типа, нельзя не учитывать фактор терапевтического обучения, ставшего в последнее десятилетие неотъемлемой частью лечебно-профилактической помощи при данной патологии. Нами проведен анализ уровня знаний больных, обученных в «Школе диабета». Обучение проводилось по структурированной программе единого образца, разработанной ЭНЦ РАМН и утвержденной Министерством здравоохранения приказом № 135 от 06.05.1997, что предполагало равную информированность пациентов и владение необходимыми практическими навыками для достижения компенсации углеводного обмена. Проведенный анализ свидетельствовал, что наиболее часто обследованные больные демонстрировали средний и высокий уровни осведомленности о своем заболевании. Отличные показатели демонстрировали в основном подростки со стажем заболевания до 1 года, в дальнейшем обнаружено снижение уровня знаний, несмотря на увеличение длительности патологического процесса (рис. 1).

Рис. 1 - Показатели уровня знаний о заболевании в зависимости от длительности сахарного диабета I типа

Полученные результаты показали, что достижение компенсации не имело достоверной зависимости (p=0,06) от уровня знаний больных о своем заболевании. В связи с этим нами проведен анализ взаимосвязи уровня HbA1c с психологическими предикторами, которые способствуют достижению адекватного гликемического контроля. Установлено, что основными предикторами, выделенными в результате регрессионного анализа, являются типы отношения к болезни, особенности воспитания в семье и психологические особенности личности обследованных пациентов (рис. 3).

Рис. 2 - Показатели компенсации углеводного обмена в зависимости от уровня знаний о заболевании

Рис. 3 - Факторы, определяющие достижение адекватного гликемического контроля

Таблица 1 - Взаимосвязь типов отношения к болезни у пациентов с сахарным диабетом и длительности заболевания (по опроснику ЛОБИ) абс. (%)

Примечание. * - p<0,05 достоверность при сравнении между 1-й и 2-й подгруппами больных с СД; ** - p<0,05 достоверность при сравнении между 2-й и 3-й подгруппами больных с СД; *** - p<0,05 достоверность при сравнении между 1-й и 3-й подгруппами больных с СД.

Приведенные в таблице 1 результаты свидетельствуют, что с увеличением длительности сахарного диабета изменяется тип отношения к своему заболеванию. У больных с впервые выявленной патологией и непродолжительным стажем наиболее частым типом отношения к болезни являются тревожный, зарегистрированный у 14 (36,8 %) больных, и обессивно-фобический, встречающийся у 4 (10,5 %) обследованных, в некоторых случаях не удалось четко дифференцировать тип отношения пациентов к своему заболеванию, что может быть связано с незрелостью психоэмоциональных процессов у детей и трудностью дифференциации понятий «здоровье» и «болезнь» (табл. 1).

Для больных с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет наиболее часто встречающимся типом отношения к заболеванию был сенситивный, который зарегистрировали у 19 (20,2 %) обследованных, эгоцентрический тип был отмечен в 11 (11,7 %) случаях и апатический - у 9 (9,5 %) больных. При длительном течении заболевания (более 5 лет) в 13 (22,4 %) случаях был выражен сенситивный тип отношения к заболеванию, анозогнозический - у 11 (18,9 %) пациентов, эгоцентрический - у 6 (10,3 %) больных.

Таким образом, на этапах эволюции патологического процесса у больных происходит психологическая трансформация отношения к своему заболеванию. После установления диагноза большинство пациентов находятся в состоянии беспокойства и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, развития возможных осложнений, неэффективности лечения. Больные стремятся к поиску новых способов лечения, дополнительной информации о заболевании, вероятных осложнениях, методах лечения. Постепенно тревожность по поводу своего заболевания достоверно значимо уменьшается с 36,8 до 13,4 % (p=0,023). Кроме того, необходимо отметить снижение количества детей с гармоничным типом реагирования на заболевание с 15,7 до 3,6 % (р=0,049), при этом увеличивается число детей с эгоцентрическим вариантом, особенно среди девочек (р=0,014), такие пациенты стремятся быть в центре внимания, требуя исключительной заботы со стороны окружающих. Для мальчиков с длительным течением заболевания характерна анозогнозия, сопровождающаяся отказом от обследования и лечения, что, несомненно, не может не отразиться на частоте проведения самоконтроля и степени компенсации углеводного обмена. Проведенная оценка ассоциаций значений HbA1c и типов отношения к болезни достоверно значимой разницы не выявила, несмотря на выдвинутую предварительную гипотезу о снижении локуса контроля при увеличении стажа заболевания у больных сахарным диабетом I типа (рис. 4, 5 и 6).

Рис. 4 - Тип отношения к болезни в зависимости от выраженности компенсации углеводного обмена (HbА1c ?7,0)

Рис. 5 - Тип отношения к болезни в зависимости от выраженности компенсации углеводного обмена (HbA1c 7,1--7,5)

Рис. 6 - Тип отношения к болезни в зависимости от выраженности компенсации углеводного обмена (HbA1c ?7,5)

Анализ ТОБ в зависимости от пола показал, что у мальчиков чаще встречается гармоничный тип отношения к болезни, чем у девочек (р=0,001). Это говорит о том, что мальчики более адекватно оценивают свое состояние, стремятся к достижению успеха в лечении. Для девочек были свойственны пессимистические взгляды, удрученность заболеванием, недоверие к врачам, что подтверждается статистически значимым повышением оценок по меланхолической шкале (р=0,012). У лиц мужского пола не было зарегистрировано ни одного случая паранойяльного, эгоцентрического ТОБ.

Изучая частоту встречаемости ТОБ в зависимости от возраста пациентов, было выяснено, что у подростков с сахарным диабетом по сравнению с детьми допубертатного возраста отмечено существенное повышение показателей по обессивно-фобической шкале, которую зарегистрировали у 13 (13,6 %) больных, и анозогнозии, встречающейся у 11 (11,5 %) обследованных подростков, тогда как у детей чаще отмечался тревожный вариант (19 чел. - 18,0 %), эгоцентрический - у 16 (15,2 %) и невростенический - у 9 (8,5 %) детей. У некоторых пациентов мы не могли четко дифференцировать тип отношения к болезни, что свидетельствовало о неопределенности психологического реагирования.

Таблица 2 - Личностные особенности детей и подростков (опросник Кеттелла)

Примечание. Жирным шрифтом выделены достоверно значимые значения (р) между основной и контрольной группами.

Достижение адекватного гликемического контроля возможно при наличии гармоничного типа отношения к болезни. Необходимо отметить, что частота самоконтроля в нашем исследовании достоверно не различалась при гармоничном и эгоцентрическом типах отношения к болезни (p=0,08), но при этом эгоцентрический вариант не способствует конечному достижению адекватного гликемического контроля (p=0,003, r=0,75).

Как показано в таблице 2, основными особенностями личности, способствующими достижению компенсации, являются низкие значения факторов G, C, Q4 (шкалы «принятие моральных правил», «эмоциональной устойчивости», «степени внутренней напряженности»).

Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения к ребенку показал, что в экспериментальной группе отвергают своих детей 14,2 % родителей, в контрольной группе - 17,1 %. Социально-желательный образ родителя (шкала «кооперация») демонстрируют 27,4 % родителей экспериментальной группы и 19,3 % родителей контрольной группы; наличие симбиотических связей отмечается у 42,0 % опрошенных экспериментальной группы и 28,2 % - контрольной; авторитаризм и стремление пристально следить за социальными достижениями ребенка выявляются в экспериментальной группе в 23,6 % случаев, а в контрольной - в 25,5 % случаев. Неудачниками своих детей воспринимают 0,9 % родителей основной группы и 1,8 % родителей контрольной группы. Преобладающие данные по шкалам «симбиоз» в основной группе и «авторитарная гиперсоциализация» в обеих группах позволяют сделать вывод, что дети и подростки, воспитывающиеся по гиперсоциальному типу, оказываются в особенно напряженной ситуации. Кроме того, родители воспринимают своих детей неприспособленными, стремление инфантилизировать ребенка сочетается у них с жестким контролем, регламентацией жизни ребенка. Полученные в результате исследования данные опросника ОРО представлены на рисунке 7.

Рис. 7 - Результаты диагностики родительского отношения к своим детям по опроснику ОРО (Варга) у детей с сахарным диабетом I типа и у обследованных контрольной группы

Регрессионный анализ позволил выделить факторы, препятствующие достижению адекватного самоконтроля: анозогнозический, неврастенический, эргопатический типы отношения к болезни, симбиотические отношения между родителями и детьми, гиперсоциализация, высокие показатели уровня депрессии. Характерологические особенности представлены высокими значениями факторов Е, F (подчиняемость, легкомыслие). В проведенном исследовании не было получено достоверно значимых отличий выраженности коэффициентов регрессии от давности патологического процесса и тяжести заболевания (p=0,62, p=0,53 соответственно).

Таким образом, определены мишени психотерапевтического вмешательства, коррекция которых будет способствовать достижению адекватного гликемического контроля с целью компенсации углеводного обмена и выработке адаптивной стратегии поведения пациентов. В результате проведенного клинико-психологического обследования пациентов с сахарным диабетом I типа выявлены психологические особенности личности, которые оказывают влияние на адаптацию к заболеванию, эффективность достижения гармоничного отношения к болезни и определения терапевтической стратегии лечения на различных этапах эволюции заболевания с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Выводы

1. Основными факторами, препятствующими достижению адекватного гликемического контроля, являются личностные особенности пациентов, уровень тревоги и депрессии, а также тип отношения к болезни.

2. Личностные реакции на заболевание у пациентов с сахарным диабетом I типа различаются как в качественном отношении, так и по степени выраженности. 3. По мере прогрессирования сахарного диабета уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональная уплощенность, апатия.

Литература

1. Бобров А. Е., Кулыгина М. А., Мельниченко Г. А., Брехуненко Т. Ф., Самсонова Л. С. Медико-психологическая реабилитация больных сахарным диабетом // Российский медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 24--28.

2. Болотова Н. В., Поляков В. К. Психосоциальные особенности детей с сахарным диабетом // 1-й Российский диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 1998. - С. 55.

3. Гармаш И. П., Ойфе В. А. Психосоматические аспекты сахарного диабета у детей школьного возраста // Проблемы эндокринологии. - 1992. - Т. 38, № 4. - С. 48.

4. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. - М.: Берес, 1999. - 280 с.

5. Котов С. В., Рудакова И. Г., Исакова Е. В. Энцефалопатия у больных сахарным диабетом. Клиника и лечение // Неврологический журн. - 2001. - № 3. - С. 35--37.

Размещено на Allbest.ru