Дифференцированная терапия депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дифференцированная терапия депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями

Б.Д. Цыганков,

И.Е. Чазова,

Е.О. Полякова

Москва, Государственный медико-стоматологический университет Росздрава РФ; НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава РФ

В середине 90-х гг. ХХ века в России показатели распространенности артериальной гипертонии (АГ) составляли 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, т. е. более 42 млн человек страдали АГ (12). Как показали результаты мониторинга за эпидемиологической ситуацией по АГ, проводимого в рамках программы "Профилактика, диагностика и лечение АГ в РФ", в 2004 г. распространенность АГ по-прежнему составляла 36,9 % у мужчин и 42 % у женщин (11). Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране. Напряженная демографическая ситуация связана с ростом заболеваемости АГ. АГ является не только одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта и смертности от них, но и самым распространенным заболеванием из числа ССЗ.

С учетом широкой распространенности, негативного влияния на трудоспособность и качество жизни пациентов борьбу с АГ рассматривают как приоритетное направление первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (2). Для России актуальными корригируемыми факторами риска (ФР) являются психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, курение и дислипидемия (4). Данные отечественного крупномасштабного исследования КОМПАС свидетельствуют о частом сочетании АГ с депрессивными расстройствами (ДР) - в 52 % случаев (5).

ДР в кардиологической практике характеризуются сходством клинических проявлений с симптомами ССЗ, способны видоизменять картину соматического заболевания и ответ на проводимую терапию. Это усложняет диагностику, тем самым увеличивая частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре. ДР у больных с сердечно-сосудистой патологией ассоциируются со снижением порога желудочковых аритмий, повышением риска внезапной остановки сердца и летальности (18, 19). Широкая распространенность ДР, их негативное влияние на течение и прогноз ССЗ обосновывают тактику комбинированной (соматотропной и психотропной) терапии у больных с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и ДР.

За последние несколько десятилетий накоплен большой объем данных о применении психотропных средств (антидепрессантов - ингибиторов МАО, нейролептиков - алифатических производных фенотиазина, транквилизаторов бензодиазепинового ряда) с гипотензивным действием у больных АГ (6). Тем не менее, малоизучены клинико-фармакологические аспекты психофармакотерапии с использованием соматотропных эффектов антидепрессантов современных генераций (гипотензивного, антибулимического) при лечении больных с сочетанием АГ и метаболических нарушений с ДР.

Вместе с тем известно, что АГ метаболически связана с дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), абдоминальным типом ожирения, гиперинсулинемией и гиперурикемией (3). Результаты Фремингемского исследования показали, что АГ изолированно, без сочетания с этими факторами, протекает менее чем у 20 % пациентов (22). Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что сочетание дислипидемии и повышенного АД вызывает мультипликативный эффект на риск развития ССО (13).

Течение АГ у больных с метаболическими нарушениями и сахарным диабетом (СД) II типа отличается рефрактерностью к проводимой антигипертензивной терапии, а также более ранним поражением органов-мишеней (3). Несколько лет назад считалось, что лечение больных АГ следует начинать с монотерапии, а при неэффективности одного антигипертензивного препарата (АГП) переходить к комбинированной терапии. В последние годы взгляд на комбинированную терапию АГ изменился (9, 10), особенно в отношении больных АГ с метаболическими нарушениями. сердечный сосудистый диабет

Применение многокомпонентной схемы из АГП, гиполипидемических, сахароснижающих препаратов вызывает затруднения при выборе психотропного средства для больных АГ с метаболическими нарушениями. В условиях комбинированной соматотропной и психотропной терапии повышаются требования к переносимости и безопасности психофармакотерапии.

На сегодня СИОЗС являются наиболее изученной группой антидепрессантов у больных с кардиальной патологией. Циталопрам обладает наибольшей селективностью из препаратов этой группы (17). Он оказывает минимальное влияние на изоферменты цитохрома Р 450, обуславливающего межлекарственные взаимодействия (21). Циталопрам имеет средний период полувыведения (свыше 30 часов), что в совокупности с линейной кинетикой позволяет избежать осложнений при отмене препарата. Циталопрам имеет наиболее благоприятный спектр побочных эффектов среди СИОЗС.

Цель - изучение клинической эффективности и переносимости комбинированной (психотропной и соматотропной) терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями и ДР.

Материал и методы. Обследовано 36 больных АГ с метаболическими нарушениями и ДР. В основную группу включили 23 пациента (20 женщин и 3 мужчины), у которых терапия была комбинированной (психотропная и соматотропная). Средний возраст больных 47±7,4 года. Контрольную группу составили 13 пациентов (7 женщин и 6 мужчин), получавших только соматотропную терапию. Средний возраст пациентов контрольной группы 54,6±5,5 года.

У всех обследованных больных выявлена мягкая или умеренная АГ. В основной группе АГ I степени - у 78 %, АГ II степени - у 22 % больных. Длительность заболевания АГ составила 7,6±4,9 года. При антропометрическом измерении объема талии (ОТ более 1 м в возрасте до 40 лет и более 0,9 м в возрасте 41--60 лет), а также при расчете индекса ОТ/ОБ у всех пациентов был определен абдоминальный или андроидный тип ожирения (I--III степени ожирения). У женщин индекс ОТ/ОБ был более 0,8 и более 0,9 у мужчин. При определении наличия или отсутствии ожирения ориентировались на критерии ВОЗ (1997) (табл.).

Таблица

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Таблица

Динамика показателей АД, углеводного и липидного обменов, ОТ и ИМТ на фоне 12-недельной комплексной соматотропной и психотропной терапии у больных ГБ с метаболическими нарушениями и ДР

Переносимость психофармакотерапии была "хорошей" у 78,2 % больных, "удовлетворительной" - у 21,7 %. В первые недели терапии циталопрамом не отмечено усиления тревоги и нарушения сна, характерных для других СИОЗС (сертралина и флуоксетина). У 3 пациентов были зарегистрированы гастроинтестинальные ПЭ, 2 пациента отметили сонливость, вялость в течение дня. Нежелательные явления у этих больных редуцировались через несколько дней и не потребовали отмены препарата. Отказ от дальнейшего лечения по причине появления ПЭ был зарегистрирован в 2 случаях. Эти пациенты не были включены в число обследованных (исходно 25 больных).

После 12-недельной соматотропной терапии у 9 (69,2 %) пациентов контрольной группы наблюдалась положительная динамика в соматическом состоянии. Было отмечено недостоверное снижение средних показателей АД: снижение САД с 136,4±15 до 130,2±18 мм рт. ст. и ДАД с 79,5±5,5 до 78,0±7,5. Достоверной динамики уровня глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки не наблюдалось (первый показатель снизился с 6,3±0,8 до 6,21±0,5 ммоль/л, второй показатель увеличился с 8,9±1,6 до 9,1±0,8 ммоль/л).

"Значительное" улучшение психического состояния по результатам психометрического тестирования наблюдали у 3 (23 %), еще у 4 (30,8 %) пациентов контрольной группы эффективность соматотропной терапии была "удовлетворительной". Антигипертензивный эффект (достижение целевых уровней АД) комбинированной терапии превосходил терапию соматотропными препаратами на 17,8 %.

Различия в уровнях общего ХС были недостоверны: концентрация общего ХС увеличилась с 6,38±1,08 до 6,59±1,37 ммоль/л. Концентрация ТГ снизилась с 2,07±0,99 до 1,74±0,52 ммоль/л (р<0,05). Изменения ОТ были незначительны: исходно 101,3±3,6 см, после лечения 100,2±2,3 см. ИМТ уменьшился недостоверно с 32,7±5,9 до 32,53±5,3 кг/м 2 (табл.).

Таблица

Динамика показателей АД, углеводного и липидного обменов, ОТ и ИМТ на фоне соматотропной терапии у больных ГБ с метаболическими нарушениями и ДР

Обсуждение. Тактика психофармакотерапии при лечении ДР у больного АГ с метаболическими нарушениями определяется не столько степенью тяжести психического состояния и синдромальными особенностями депрессии, а в первую очередь аспектами безопасности. Многие психотропные средства вызывают увеличение веса. Склонность антидепрессантов вызывать увеличение веса может быть связана с улучшением аппетита и получением удовольствия от пищи, что является симптомом уменьшения депрессии. Но антидепрессанты могут увеличивать аппетит и за счет повышения потребности в карбогидратах и отеков (ТЦА и ИМАО) (14). В настоящее время исследуются взаимосвязи между уровнями лептина и фактора некроза опухоли (ФНОа) в плазме крови и эффектами антидепрессантов, повышающих вес (16).

Антидепрессанты нового поколения обладают различными свойствами в отношении изменений веса. Терапия СИОЗС вызывает минимальное повышение аппетита и массы тела (15). Циталопрам в меньшей степени, чем сертралин и флуоксетин, оказывает влияние на снижение веса. Вместе с тем имеет преимущество перед ними с точки зрения межлекарственных взаимодействий, что объясняется минимальным воздействием циталопрама на систему цитохрома Р 450. Циталопрам не вызывает усиления тревоги и диссомнических нарушений в первые недели терапии и не требует назначения корректоров. Достоинствами циталопрама являются возможность проведения лечения фиксированными дозами и минимальная потребность в титрации; благоприятный фармакокинетический профиль, позволяющий принимать его однократно в сутки, что повышает приверженность пациентов к лечению; отсутствие необходимости мониторинга концентрации препарата в крови.

В последние годы атипичные антипсихотики оттеснили традиционные нейролептики как в психиатрической практике, так и в общесоматической. Однако при более низком риске неврологических ПЭ они имеют ряд нежелательных (гиперлипидемия, гипергликемия, повышение веса, возникновение СД II типа) и даже опасных эффектов для больных с нарушениями метаболизма. В сравнительном исследовании Clinical Antipsychotic Trials Effectiveness (CATIE) атипичных нейролептиков и представителя первого поколения антипсихотиков перфеназина не выявлено существенных различий в их эффективности и безопасности (20).

Известно, что в процессе психофармакотерапии могут возникать нарушения внутрижелудочковой проводимости, замедление реполяризации миокарда желудочков, определяющиеся расширением комплекса QRS и удлинением интервала QT. С применением некоторых антипсихотиков (тиоридазина и зипрасидона) и антидепрессантов (ТЦА и мапротилина) за счет удлиненного интервала QT повышается риск возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (7).

В ходе настоящего исследования на фоне перфеназина и пропазина не отмечено увеличение длительности интервала QTc (корринированный интервал QTс =Q-T/ vRR), что согласуется с литературными данными (1). Этаперазин в сочетании ципрамилом оказывал антиастеническое, психостимулирующее действия при астенодепрессивных состояниях с алгическими, ипохондрическими включениями. Лечение ципрамилом в комбинации с пропазином способствовало отчетливой редукции тревожно-фобических нарушений.

Комбинированное лечение с использованием психофармакотерапии больных АГ с метаболическими нарушениями и ДР имело хороший гипотензивный эффект. Отмечено положительное влияние на углеводный и липидный обмены, антропометрические показатели. Терапия соматотропными препаратами, по сравнению с комбинированной, была менее эффективной: достижение целевых уровней АД наблюдали у 69,2 % против 87 % больных основной группы. В группе контроля не отмечено достоверной динамики показателей глюкозы в плазме крови натощак и ее постпрандиального уровня и достоверной динамики показателей липидного обмена.

Заключение

Использованные в исследовании психотропные препараты имеют благоприятный метаболический профиль, что подтверждают данные биохимического исследования (уровень глюкозы в крови натощак и постпрандиальный уровень, концентрация липидов в крови). В процессе психофармакотерапии по данным ЭКГ не отмечено нарушения внутрижелудочковой проводимости, замедления реполяризации миокарда. Указанные психотропные средства (циталопрам, этаперазин, пропазин, анксиолитики бензодиазепинового ряда) в рекомендуемом диапазоне доз являются препаратами выбора для лечения ДР у больных АГ с метаболическими нарушениями. Значимое улучшение показателей АД, углеводного и липидного обменов на фоне комбинированной терапии обусловлено редукцией психопатологической симптоматики у больных АГ с метаболическими нарушениями, повышением приверженности к лечению.

Литература

1. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., Долецкий А.А. Кардиологические и психопатологические аспекты безопасности комбинированной кардио- и психотропной терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т. 7, № 3. - С. 134.

2. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Артериальная гипертония в клинической практике врача: современная стратегия диагностики и лечения // Качество жизни. Медицина. - 2005. - № 3 (10). - С. 10.

3. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Лечение артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом // Болезни сердца и сосудов. - 2004. - № 3. - С. 11--14.

4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5. - С. 59.

5. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова, С.А. Шальнова и др. // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 38--44.

6. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. - М. : Медицина, 1988. - С. 108--184.

7. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Сравнение эффективности и безопасности типичных и атипичных нейролептиков (по данным зарубежной литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 2 (40). - С. 87--93.

8. Психические расстройства у больных артериальной гипертонией и их терапевтическая коррекция в условиях общесоматического стационара / Б.Д. Цыганков, О.И. Петухов, В.С. Задионченко, С.Б. Хруленко // Consilium medicum. Приложение. - 2002. - С. 16--18.

9. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией: метод. письмо. - М., 2004. - С. 4--10.

10. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Рук-во по артериальной гипертонии. - М. : Медиа Медика, 2005. - С. 655--677.

11. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертонии // Рук-во по артериальной гипертонии. - М. : Медиа Медика, 2005. - С. 81.

12. Распространенность АГ в России: информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3--7.

13. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиолог. части науч.-образов. программы ОСКАР // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5. - С. 59.

14. Brady K. Weight gain associated with psychotropic drugs // South. Med. J. - 1989. - V. 82. - P. 611--617.

15. Serotonin function and the mechanism of antidepressant action / P. Delgano, D. Charney, L. Price et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1990. - V. 47. - P. 411--418.

16. Effects of antidepressants on weight and on the plasma levels of leptin, TNF-a, and soluble TNF receptors / D. Hinze-Selch, A. Schuld, T. Kraus et al. // Neuropsychopharmacol. - 2000. - V. 23. - P. 13--19.

17. Hyttel J., Arnt J., Sancherz C. The pharmacology of citalopram // Rev. Contemp. Pharmacother. - 1995. - V. 6 - P. 271--281.

18. Jaffe A., Froom J., Galambos N. Minor depression and functional impairment // Arch. Fam. Med. - 1994. - V. 3. - P. 1081--1086.

19. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure / W. Jiang, J. Alexander, E. Christopher et al. // Arch. Intern. Med. - 2001 - V. 161. - P. 1849--1856.

20. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in with Chronic Schizophrenia / J. A. Lieberman, T. S. Stroup, J. P. McEvoy et al. // The New England J. Medicine. - 2005. - V. 353, № 12. - P. 1209--1123.

21. Preskorn S. H. How Drug-Drug Interactions // The Am. J. Managed Care. - 2004. - Suppl. - P. 186--198.

22. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease / J. Stoks, W. B. Kannel, P. A. Wolf et al. // The Framingham study - 30 years of follow-up Hypertension. - 1989. - V. 13. - Suppl. 1. - P. 1--18.

Размещено на Allbest.ru