Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИДПО

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Минасов Б.Ш.

Преподаватель: к.м.н., Хаиров Т.Э.

История болезни

Пациент: В.А.В

Основной - Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Начало курации: 21.04.2020

Окончание курации: 24.04.2020

Куратор:

студент группы Л-515В

Мансимов А.А.

Уфа 2020 г



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя отчество -В.А.В

Возpаст -53 лел

Адрес (место жительства) - Республика Башкортостан, село Иглино

Место pаботы больного - сантехник

Дата тpавмы (год, час) -19.04.2020. 21:08

Дата поступления в клинику - 19.04.2020, 22:30

Характер полученной травмы -Дорожно транспортное происшествие

Диагноз при поступлении - закрытый перелом бедренной кости

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Предъявляет жалобы на выраженную боль и ограничение активных и пассивных движений , отек, невозможность опоры на правую ногу.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациента, травма была получена в результате дорожно транспортном происшествии . Управлял автомобилем в алкогольном состоянии ,потерял управление врезался в фонарный столб . В 22:30 был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 В больнице пациенту было произведено рентгенологическое исследование , анализ крови на алкоголь показало 2,3 промилле ,ЭКГ и выставлен диагноз: перелом диафиза правой бедренной кости .

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Место рождения: Родился в полной семье, 2-ым ребенком в семье

2. Где и в каких условиях рос и развивался: Рос и развивался в соответствии с возрастом

3. Образование: среднее

4. Трудовой анамнез: работающий

5. Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира): Бытовые условия хорошие, живет в частном доме.

6. Семейное положение: женат

7. Характер питания: питание не регулярное.

8. Привычные интоксикации: курит

9. Перенесенные ранее заболевания, травмы, ОРВИ, варикозное расширение вен нижних конечностей.

10. Непереносимость лекарственных средств отрицает

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО, ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: относительно удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает , положение вынужденное, правильное телосложение, нормостеник, покровы чистые. Визуально слизистые оболочки бледно-розовые.

Система органов дыхания

При осмотре: Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1, 5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешенный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 19 в минуту.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия: в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Топография нижних границ легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	Vм/р	-
L. medioclavicularis	VIм/р	-
L. axillaris anter	VII м/р	VII м/р
L. axillaris med	VIII м/р	VIII м/р
L. axillaris poster	IX м/р	IX м/р
L. scapularis	X м/р	X м/р
L. paravertebralis	Остистый отросток XI

Система органов кровообращения

Осмотр: в области сердца деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье справа и в 5 слева от грудины визуально не определяются. Пульсации яремных вен, сонных артерий и эпигастральная пульсация не выявлены.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, высокий, сильный. Частота пульса 76 ударов в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный по характеру наполнения, равномерный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 2 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины

Левая: V межреберье на 2 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по l. sternalis sinistra.

Аускультация: тоны ясные, побочных шумов нет. ЧСС 76 ударов в минуту.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: живот округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшных мышц нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований и грыж не обнаружено.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотная, безболезненная, диаметром 3 см., в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижна, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой подвздошной области, диаметром 3-4 см., безболезненна, урчит при пальпации. Червеобразный отросток и подвздошная кишка не пальпируется. Восходящая, нисходящая кишка пальпируются над правой и левой подвздошными областями, в виде умеренно плотного цилиндра диаметром 3,5 см., безболезненны, не урчат при пальпации, подвижна. Желудок и поперечная ободочная кишка не пальпируется. При пальпации печени край ее мягкий, ровный, безболезненный, не выходит на за реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии	9см.
По передней среднеключичной линии	8 см.
По краю реберной дуги	7 см.

Симптомы Василенко, Ортнера , Кера, френикус - симптом отсутствуют

Болезненность в точках Мейо-Робсона и Дежардена отсутствует.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры не увеличены.

Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено.

При аускультации - шум трения брюшины, систолические шумы над аортой и другими артериями не определяются.

Мочевыделительная система

При осмотре: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено.

Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное. Дизурические явления отсутствуют. Стул жидкий, ежедневный.

Эндокринная система

Телосложение правильное, пропорциональное. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь внятная, глотание не нарушено.

Когнитивные функции не нарушены. Больной уравновешенный, легко идет на контакт.

Менингеальные знаки: отрицательны, нистагма нет, фотореакция сохранена, глазных яблок в полном объеме. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков не выявлено.

Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена.Глубокие рефлексы в конечностях умеренной живости.

Патологические знаки: отрицательны.

Чувствительные расстройства: нет.

Координационные пробы выполняет. В позе Ромберга отмечается покачивание.

Костно-суставная система

1.Осмотр: положение вынужденное. Части скелета пропорциональны, ограничения движения на правой ноге . Отек в области правой ноги . Объем активных и пассивных движений сохранен, кроме правого тазобедренного и коленного суставов. При измерении осей конечностей грубых нарушений не выявлено

2.Кожные покровы: Кожные покровы поврежденной конечности бледные, сухие. На остальных участках физиологической окраски и влажности.

3. Оси:

Верхняя правая левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.

Ось левой нижней конечности соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Ось правой нижней конечности нарушена.

4.Пальпация: Кожная температура одинакова на симметричных участках. При пальпации : право бедро болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация. Периферических ангионеврологических нарушений нет.

Ось левой нижней конечности проходит через передне-верхнюю ость таза, середину надколенника и 1-ый межпальцевой промежуток стопы. Ось правой нижней конечности определить невозможно.

5.Исследование аpтеpиальной и венозной системы постpадавшего сегмента: трофика не нарушена.

6.Выслушивание суставов: При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено,за исключением тазабедренного сустава и коленного сустава ,у которых прослушивается крепитация сустава.

7.Огpаничений подвижности суставов Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого тазобедренного сустава и коленного сустава.

8.Измерение:

Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и затылочный бугор.

Основные размеры	Справа, см	Слева, см
От козелка уха до наружного угла глаза	10	10
От козелка уха до наружного угла рта	12	12
От козелка уха до подбородка	14	14

Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочный бугры) - 58 см.

Продольный размер (от середины лба до затылочного бугра) - 27 см.

Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) - 15 см.

Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Ассиметрии шейно-плечевых треугольников и болезненности при пальпации не выявлено.

Окружность шеи (по линии, проведенной через яремную вырезку и остистый отросток VII шейного позвонка) - 48 см.

Длина шеи (от большого затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка) - 14 см.

Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения сохранены в полном объеме.

Ключицы одинаковой S-образной конфигурации. Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) - 15 см. Расстояние от угла лопатки до остистого отростка соответствующего позвонка - 14 см. Патологической подвижности ключиц не наблюдается.

Туловище и позвоночник. Линии, проведенные через обе ключицы, симметричные точки реберных дуг, передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу телосложения, половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ? 900. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют. Втягивания или западения одной из сторон грудной клетки не наблюдается. Окружность грудной клетки в покое - 100 см, при глубоком вдохе - 112 см, при выдохе - 96 см.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Линия остистых отростков позвонков расположена вертикально вниз, болезненности при пальпации остистых отростков не выявлено, за исключением вTh12. При проведении теста с нагрузкой на шейный отдел позвоночника (осуществляется давление на голову), на грудной и поясничный отделы (давление на надплечья) локальной болезненности не выявлено.

Объем движений: в саггитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе подбородок касается рукоятки грудины, при закидивании головы назад затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника. Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево мочки ушей касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность позвоночника не наблюдается.

Объем движений в грудном и поясничном отделе: пациента свободно производит наклоны туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Таз расположен перпендикулярно длинной оси туловища. Передне-верхние, задне-верхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации болезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При пальпации таза в передне-заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в сагиттальной плоскости (нагрузка на передние отделы) локальной болезненности выявлено. Сдавление гребня подвздошной кости и седалищного бугра слева болезненно. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, пальпация болезненна.

Длина туловища спереди (от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза) - 61 см.

Длина туловища сзади (от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика) - 65 см.

Верхняя конечность.

Размер	Измерение	Справа, см	Слева, см
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы до III пальца кисти	71	71
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча	27	27
Длина предплечья	От локтевого до шиловидного отростка локтевой кости	25	25
Окружность плеча	В наиболее объемной области	42	42
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка	30	30
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков	17	17

Объемы движений в суставах верхних конечностей, град.:

Сустав	Норма	Правая сторона	Левая сторона
Плечевой -сгибание -разгибание -отведение	180 40 180	160 30 150	160 30 150
Локтевой -сгибание -разгибание -пронация -супинация	40 180 180 180	40 150 160 150	40 140 160 150

Нижняя конечность.

Размер	Измерение	Справа, см	Слева, см
Относительная длина	От передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки	84	85
Длина бедра	От большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава	43	43
Длина голени	От суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки	39	40
Окружность бедра	В наиболее объемной области	42	41
Окружность голени	В наиболее объемной области	33	32

Размеры стопы. Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева - 23 см.

Наибольшая ширина (на уровне I и V плюсне - фаланговых сочленений) справа и слева - 9 см.

Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) - 7 см.

Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) - 6 см.

Объемы движений в суставах нижних конечностей, град.:

Сустав	Ротация	Сгибание	Разгибание	Отведение	Приведение
	кнаружи	кнутри
	Правый	Левый	Правый	Левый	Правый	Левый	Правый	Левый	Правый	Левый	Правый	Левый
Тазобедренный	-	45	-	40	-	80	-	15	-	40	-	20
Коленный	-	-	-	-	-	140	-	0	-	-	-	-
Голеностопный	-	-	-	-	-	45	-	20	-	-	-	-

9. Исследование мышечной системы: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы -- умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

10. Выявлено Ограничение объёма движений тазобедренном, коленном и голеностопных суставах правой ноги.

Функция

Функция правой ноги временно утрачена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1)жалоб - на выраженную боль и ограничение активных и пассивных движений в области тазобедренного и коленного сустава, отек, невозможность опоры на правую ногу.

2)Со слов пациента, травма была получена в результате дорожно транспортном происшествии . Управлял автомобилем в алкогольном состоянии ,потерял управление врезался в фонарный столб . В 22:30 был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 В больнице пациенту было произведено рентгенологическое исследование , анализ крови на алкоголь показало 2,3 промилле ,ЭКГ и выставлен диагноз: перелом диафиза правой бедренной кости .

3)данных объективного обследования: положение вынужденное. Части скелета пропорциональны, ограничений в движении в суставах правого тазобедренного сустава и коленного суставов . Отек в области правого тазобедренного сустава и коленного сустава. Объем активных и пассивных движений в них сохранен, кроме правого тазобедренного и коленного суставов. При измерении осей конечностей грубых нарушений не выявлено.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 21.04.2020г.

Показатели	21.04.2020	Норма
Число лейкоцитов (WBC)	5,03*109/л	4,0 - 9,0 *109/л
Лимфоциты (Lymph#)	0,1*109/л	0,8 - 4,0 *109/л
Содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов (Mid#)	0,45*109/л	0,2-0,8 *109/л
Относительное (%) содержание лимфоцитов (Lymph%)	19,2%	20-40 %
Относительное (%) содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов(Mid%)	9%	5 - 10 %
Гемоглобин (HGB)	130 г/л	110 - 140 г/л
Число эритроцитов (RBC)	4,1*1012/л	4,3-6,2 *1012/л
Гематокрит (HCT)	36%	39 - 49%
Средний объём эритроцита (MCV)	75,3 фл	80 - 100 фл
Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH)	27,9 пг	26 - 34 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)	323,0 г/л	30 - 370 г/л
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, коэффициент вариации(RDW-CV)	14,2%	11,5 - 14,5 %
Относительная ширина распределения эритроцитов по объёму, стандартное отклонение (RDW-SD)	43,4 фл	37 - 47 фл
Число тромбоцитов (PLT)	220*109/л	180 - 320 *109/л
Средний объем тромбоцитов (MPV)	12 фл	7--12 фл
Относительная ширина распределения тромбоцитов по объёму, показатель гетерогенности тромбоцитов (PDW)	16,7%	15-17 %
Тромбокрит (PCT)	0,14 %	0,108--0,282 %
СОЭ	11 мм/ч	3-18мм/ч

Биохимический анализ крови от 21.04.2020г.

Анализ	Результат	Пределы
Общий белок	64,7	65,0-87,0 г/л
Мочевина	6,1	1,7-8,3 мМоль/л
Креатинин	84,5	44-115 мкмоль/л
Билирубин общий	9,9	1,7-21,0 мкмоль/л
АЛТ	28,7	5-31Ед/л
АСТ	22,3	Ед/л

Клинический анализ мочи от 21.04.2020г.

Аналит	Результат	Пределы
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Мутноватая
Кислотность	нейтральная	5,0-7,0
Удельный вес	1,014	1,015-1,026
Эпителий плоский	Плоск 3-4-5
Лейкоциты	1-2-3	2-5 в п/зр

4.Группа крови B(III), Rh(+). (21.04.20)

5.Коагулограмма(21.04.20)

Анализ	Результат	Норма
МНО	1,13	0,8-1,3
ПВ	14,3	13-18сек.
ПТИ	86,5	70-120%
Фибриноген	2,89	2-4 г/л

6. Исследование уровня антиел классов M,G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ - Ѕ

Результат: отрицательно

7. Определение HBsAg, HCV, RW

Результат: не обнаружены

21.04.2020 Рентгенография в прямой проекции визуализируется закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании:

1)жалоб - на выраженную боль и ограничение активных и пассивных движений в области тазобедренного и коленного сустава, отек, невозможность опоры на правую ногу.

2)Со слов пациента, травма была получена в результате дорожно транспортном происшествии . Управлял автомобилем в алкогольном состоянии ,потерял управление врезался в фонарный столб . В 22:30 был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 В больнице пациенту было произведено рентгенологическое исследование , анализ крови на алкоголь показало 2,3 промилле ,ЭКГ и выставлен диагноз: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости .

3)данных объективного обследования: положение вынужденное. Части скелета пропорциональны, ограничений в движении в суставах правого тазобедренного сустава и коленного суставов . Отек в области правого тазобедренного сустава и коленного сустава. Объем активных и пассивных движений в них сохранен, кроме правого тазобедренного и коленного суставов. При измерении осей конечностей грубых нарушений не выявлено.

Status localis

Общее состояние больного удовлетворительное . Сознание ясное. На ногу не встает . Конечность не значительно укорочена, пальпаторно -локальная болезненность. Пульс на сосудах нижней конечности не ослаблен.

4)данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.ОАК (21.04.20): RBC 4,17*10(12)/л, HGB 116 г/л, WBC 5.03*10(9),л.

2.ОАМ(21.04.20): уд.вес 1014, pH ней., белок мг/л, лей 1-2-3 в п.зр.

3.Рентгенография в прямой проекции визуализируется закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Заключение: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Можно выставить следующий диагноз:

Основной - Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптом/Диагноз	Перелом шейки бедренной кости	Перелом диафиза бедренной кости	Ушиб тазобедренсустава	Вывих в та-зобедренном суставе
Боль	Умеренная, усиливается при движении и осевой нагрузке	Чрезвычайно интенсивная	Умеренная	Интенсивная
Движения	Активные невозможны, пассивные резко болезненны	Активные невозможны, пассивные резко болезненны	Активные и пассивные болезненны	Активные и пассивные невозможны
Функция опоры	Нарушена или ослаблена при вколоченных переломах	Нарушена	Ослаблена из-за болез-ненности	Нарушена
Укороченконечн	Незначительн или отсутствует	Значительное	Нет	Относительное
Наруш оси конечн	Нет	Значитель-ное	Нет	Нет
Наруш конфиг сустава	Возможно	Нет	Возможен отек	Выражено
Симптом “прилипшей пятки”	Да	Да	Нет	Нет
Ротация ноги	В наружную или внутреннюю сторону	При проксимальном переломе	Нет	Да

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендовано оперативное лечение - накостный остеосинтез

2. Диета - в постоперационный период усиливаются процессы катаболизма, поэтому необходимо восполнить белки, витамины, микроэлементы с помощью рационального питания. Пища должна быть разнообразной. Обязательно в рационе мясо, рыба, овощи, фрукты.

3. Симптоматическое лечение: в острый период необходимо назначить обезболивающие средства, истощение в органиме ресурсов витаминов в результате травмы коррегируем назначением витаминов.

4.Медикаментозная терапия:

1) Обезболивающие: при болях
С анальгетической целью

Rp.: Sol. Ketoprofeni 5% -- 2 ml

D.t.d. N10 in amp.

S. Вводить 1 раз в день в/м по 2 мл. утром

2) Антибиотикотерапия для предупреждения инфекционных осложнений:

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d: N.10 in amp.

S. Предварительно для разведения ампулы смешать 1 мл Лидокаина 2% и 1 мл стерильной воды, в/м 2 р/д.

3) Спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК без значительного изменения ЧСС.

Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% -- 25ml

D.t.d. N10 in amp.

S. содержимое одной ампулы растворить в 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно.

4) Витамины

Rp.: Calcemini 0,05

D. t. d. № 30 in tab.

S. По 1 табл. 2 раза в день

Антикоагулянты

Rp.: Sol. Heparini 5ml (1ml-5000 ME)

D. t. d. № 1 in ampull.

S. Вводить подкожно по 1 мл 4 раза в день

5. Ранняя реабилитация послеоперационного больного (профилактика ТЭЛА, инфекционных осложнений, щадящий режим на оперированный сустав).

6. ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Со слов пациента, травма была получена в результате дорожно транспортном происшествии . Управлял автомобилем в алкогольном состоянии ,потерял управление врезался в фонарный столб . В 22:30 был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 В больнице пациенту было произведено рентгенологическое исследование , анализ крови на алкоголь показало 2,3 промилле ,ЭКГ и выставлен диагноз: перелом диафиза правой бедренной кости .

Клинический диагноз: Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости .

Показания к оперативному лечению: восстановление функции нижней конечности.

Планируемая операция : накостный сстеосинтез

Анестезиологическое пособие: СМА

Противопоказаний для анестезии и операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письменное согласие на анестезию и операцию. Группа крови В(III) Rh (+).

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

ПациентМ.Н.Г., 20.07.1967

Диагноз: перелом диафиза правой бедренной кости .

Дата операции: 22.04.2020 09:55-11:05

Операция:Операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Производится разрез мягких тканей до места перелома без рассечения надкостницы. После вправления отломков и фик-сации места перелома костодержателями к кости прикладывается шаблон, по которому изгибается пластина. Пластина фиксируется к кости ко-

стодержателями. Сверлом необходимого диаметра (2,5 мм или 3,2 мм)

формируются каналы, проходящие через оба кортикальных слоя. Затем

метчиком нарезается резьба и ввинчивается шуруп, который должен вы-ходить за пределы противоположного кортикального слоя кости на 2-3

мм. При наличии самонарезающих шурупов применение метчика необязательно.

Для прочной фиксации пластины к кости необходимо от 3 до 6 шурупов (в зависимости от локализации перелома) на каждом отломке. За-

тем производится шов раны.

По ходу операции рана постоянно обрабатывается стерильными

растворами (0,5% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор хлорида натрия).

При продолжительности вмешательства более 2 часов - в/в антибиотики цефалоспоринового ряда 1-3 генерации (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон).

По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами.

ПРОГНОЗ

Жизненный: благоприятный.

Функциональный: благоприятный

ДНЕВНИК

21.04.2020г.

Жалобы: на отек и умеренные боли в верхней 1/3 левого бедра и области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений.

Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь, положение вынужденное. Дыхание везикулярное, проводится по все отделы. Хрипов нет. ЧД=18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=130/80 мм рт.ст., ЧСС=78 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Язык по средней линии. Зрачки D=S, фотореакция живая. Менингеальные знаки отрицательны.

Status localis

Общее состояние больного удовлетворительное . Сознание ясное. На ногу не встает . Конечность не значительно укорочена, пальпаторно -локальная болезненность. Пульс на сосудах нижней конечности не ослаблен.

Лечение получает.

Динамика положительная

22.04.2020г.

Жалобы: на отек и умеренные боли в верхней 1/3 левого бедра и области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений.

Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь, положение вынужденное. Дыхание везикулярное, проводится по все отделы. Хрипов нет. ЧД=18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=140/80 мм рт.ст., ЧСС=78 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Язык по средней линии. Зрачки D=S, фотореакция живая.

Status localis

Общее состояние больного удовлетворительное . Сознание ясное. На ногу не встает . Конечность не значительно укорочена, пальпаторно -локальная болезненность. Пульс на сосудах нижней конечности не ослаблен.

Менингеальные знаки отрицательны.

Лечение получает.

Динамика положительная

22.04.2020г.

Жалобы: умеренные боли в верхней 1/3 левого бедра и области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений.

Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь, положение вынужденное. Дыхание везикулярное, проводится по все отделы. Хрипов нет. ЧД=18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=135/80 мм рт.ст., ЧСС=76 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Язык по средней линии. Зрачки D=S, фотореакция живая. дыхание перелом бедренный кость

Status localis

Общее состояние больного удовлетворительное . Сознание ясное. На ногу не встает . Конечность не значительно укорочена, пальпаторно -локальная болезненность. Пульс на сосудах нижней конечности не ослаблен.

Менингеальные знаки отрицательны.

Лечение получает.

Динамика положительная

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Со слов пациента, травма была получена в результате дорожно транспортном происшествии . Управлял автомобилем в алкогольном состоянии ,потерял управление врезался в фонарный столб . В 22:30 был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 В больнице пациенту было произведено рентгенологическое исследование , анализ крови на алкоголь показало 2,3 промилле ,ЭКГ и выставлен диагноз: Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости .

Общее состояние: относительно удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко, положение вынужденное, правильное телосложение, нормостеник, покровы чистые. Визуально слизистые оболочки бледно-розовые.

Status localis:Общее состояние больного удовлетворительное . Сознание ясное. На ногу не встает . Конечность не значительно укорочена, пальпаторно -локальная болезненность. Пульс на сосудах нижней конечности не ослаблен.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

1.ОАК (21.043.20): RBC 4,17*10(12)/л, HGB 116 г/л, WBC 5.03*10(9),л.

2.ОАМ(21.04.20): уд.вес 1014, pH ней., белок мг/л, лей 1-2-3 в п.зр.

3.Рентгенологического исследования

Заключение: Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Выставляется клинический диагноз:

Основной: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости

Проведено: Надкостный остеосинтез

Оперативное лечение:

Медикаментозная терапия:

1) Обезболивающие: при болях С анальгетической целью

Rp.: Sol. Ketoprofeni 5% -- 2 ml

D.t.d. N10 in amp.

S. Вводить 1 раз в день в/м по 2 мл. утром

2) Антибиотикотерапия для предупреждения инфекционных осложнений:

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d: N.10 in amp.

S. Предварительно для разведения ампулы смешать 1 мл Лидокаина 2% и 1 мл стерильной воды, в/м 2 р/д.

3) Спазмолитическое средство Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% -- 25ml

D.t.d. N10 in amp.

S. содержимое одной ампулы растворить в 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно.

4) Витамины

Rp.: Calcemini 0,05

D. t. d. № 30 in tab.

S. По 1 табл. 2 раза в день

5)Антикоагулянты

Rp.: Sol. Heparini 5ml (1ml-5000 ME)

D. t. d. № 1 in ampull.

S. Вводить подкожно по 1 мл 4 раза в день

Прогноз

Для жизни -- благоприятный

Для выздоровления -- благоприятный

Рекомендовано:

1) Наблюдение у хирурга по месту жительства;

2) ЛФК с целью улучшения движений в суставах, профилактики остеопороза, укрепления мышц;

3) Витаминный комплекс: кальций и вит.Д3;

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни - благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении всех рекомендаций.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ

Проведение контрольной рентгенографии правой бедренной кости в 2 проекциях (боковой и прямой);

наблюдение у участкового терапевта по месту жительства;

наблюдение у травматолога - ортопеда по месту жительства;

дальнейшее применение физиотерапевтических методов лечения;

санаторно - курортное лечение - Красноусольск, Янган - тау, Юматово.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Травматология и ортопедии : учебник : Мин. обр. и науки РФ, рек. ГБОУ ВПО "Первый Моск. гос. мед.ун-т им. И. М. Сеченова" / под ред. члена-корреспондента РАН, проф. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2016. - 585 с.

2. Травматология и ортопедия \ : учебник / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко. - Электрон.текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400с.

3. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М., 2008 г. - с.20-50, 300-302.

4. ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА

Размещено на Allbest.ru