Реабилитация пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с непсихотическими психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с непсихотическими психическими расстройствами

В.А. Рудницкий

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотации

Обследовано 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС. У всех пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, были выявлены психические расстройства органического регистра. Анализ клинической динамики отмечает продолжающееся ухудшение состояния психического и соматического здоровья данных пациентов, снижение качества жизни. Обнаружено значительное влияние социально-психологических факторов на течение выявленных заболеваний. Разработаны принципы реабилитации пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации с психическими расстройствами, предложены дифференцированные программы реабилитации с включением превентивного, профилактического, психотерапевтического, психофармакологического, иммунореабилитационного, физиотерапевтического комплексов. В группе пациентов с последовательно реализуемыми реабилитационными мероприятиями отмечено более устойчивое улучшение психического здоровья. Ключевые слова: экология, радиация, катастрофы, психическое здоровье, органические психические расстройства, психогении, стресс, социально-психологические факторы, декомпенсация, адаптация, лечение, профилактика, реабилитация.

Rehabilitation of patients after impact of small doses of radiation with non-psychotic mental disorders. V. A. Rudnitsky. Mental Health Research Institute SB RAMSci, Tomsk. 536 liquidators of the accident of ChAPS have been examined. In all patients after impact of small doses of radiation mental disorders of organic register have been revealed. Continuing worsening of state of mental and somatic health of these patients, lowering of quality of life has been noticed. Significant influence of social psychological factors on course of mental diseases has been revealed. Principles of rehabilitation of patients after impact of small doses of radiation with mental disorders have been developed, differentiated programs of rehabilitation have been proposed with inclusion of preventive, prophylactic, psychotherapeutic, psychopharmacological, immunorehabilitative, physiotherapeutic complexes. Consecutive realization of these rehabilitation activities has allowed achieving a more stable improvement of state of mental health. Key words: ecology, radiation, catastrophe, mental health, organic mental disorders, psychogenias, stress, social-psychological factors, decompensation, adaptation, therapy, prophylaxis, rehabilitation.

Реабилитация пациентов с психическими расстройствами, направленная не только на уменьшение (устранение) симптоматики психических заболеваний, но и на повышение качества их жизни, социальной активности, интеграции в общество, всегда была одной из важнейших задач психиатрии [9]. В настоящее время отмечается значительный рост психических заболеваний, связанных, с одной стороны, с нарастанием социально-психологического напряжения в обществе, ростом психотравмирующих влияний, с другой - с неблагоприятной экологической обстановкой. Особенно актуальна проблема психической дезадаптации для участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных профилактических и реабилитационных мероприятий [2, 3, 4, 7, 9, 10]. Выявляемые у них заболевания обладают значительным полиморфизмом, широким спектром клинических проявлений, что обусловлено воздействием различных комбинированных факторов - радиационных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, конституционально-биологических, социальных [1, 2, 6, 8, 9, 11]. Сложные сочетания этиологических и патогенетических факторов у пациентов, пострадавших от техногенных катастроф, определяют прогредиентность психических заболеваний, недоучет их влияний приводит к трудностям и ошибкам в диагностике, снижает эффективность лечебных и профилактических мероприятий [4, 5, 7, 8, 12].

Цель исследования: на основе полученных данных об особенностях клиники, клинической динамики непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, анализе роли факторов, влияющих на их течение, разработать и совершенствовать лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия.

Материалы и методы. Нами проанализированы научные данные о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС за 20-летний период и результаты собственных наблюдений. Обследовано 538 ликвидаторов аварии на ЧАЭС с непсихотическими психическими расстройствами, мужчин, в возрасте на момент обследования от 26 до 70 лет (46±0,5 года), проживающих в Томской области. Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения). Использовались клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и экспериментально-психологический методы исследования.

Обсуждение результатов. У всех обследованных ликвидаторов (согласно критериям МКБ-10) были диагностированы психические расстройства органического регистра. Проведенные комплексные исследования приводят к заключению об органической (соматоорганической) природе психических заболеваний с вовлечением в патогенез прогредиентного сосудистого процесса и комбинированных соматических нарушений. В 47,94 % наблюдений (257 человек) было диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74 % (79 пациентов) - органическое аффективное, в 2,6 % (14 чел.) - органическое тревожное, в 34,7 % (186 чел.) - органическое расстройство личности. В 8,55 % (46 чел.) наблюдений коморбидно органическим выявлялись диагностические критерии ПТСР; у 516 пациентов (95,9 %) - критерии "Стойкого изменения личности после переживания катастрофы"; у всех пациентов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, иммунологические нарушения. Данные клинико-динамического наблюдения (рассматривались случаи с катамнезом от 3 до 18 лет) отмечают у обследованных постепенное нарастание болезненности психическими расстройствами органического регистра и тяжести данных нарушений. До 1997 г. у пациентов, получивших большие дозовые нагрузки, выявлялись более тяжелые нарушения, но с 1998 г. эта тенденция уже четко не прослеживалась, а в ходе проведенного факторного анализа первые места заняли социально-психологические влияния и психосоматические взаимосвязи.

Катамнестические наблюдения выявили три варианта течения психических расстройств у данных пациентов: прогредиентный, стабильный и регредиентный. Прогредиентное течение отмечалось у большинства пациентов - 388 человек (72,12 %). У пациентов отмечались постепенное нарастание степени тяжести психических расстройств, неустойчивость и непродолжительность улучшений (ремиссий), частые обострения, присоединение сопутствующих психических и соматических заболеваний. В социальной сфере отмечались нарастающая социальная дезадаптация, сужение социальных контактов, выраженное снижение качества жизни. У большинства пациентов обнаружены враждебное или недоверчивое отношение к окружающим; социальная отгороженность в связи с раздражительностью и недовольством, склонность к конфликтам и сутяжничеству; хроническое чувство беспокойства, недифференцированной тревоги, опасности; ощущения опустошенности и безнадежности. Характерны ипохондрические проявления и рентные установки, формальное отношение к лечению в сочетании с сосредоточенностью на болезни и компенсации вреда здоровью. Часто отмечались нарушения режима, необоснованные перерывы и прекращения поддерживающего лечения, свертывание реабилитационных медико-социальных мероприятий при незначительных трудностях в их реализации, наличие дополнительных негативных влияний: социального неблагополучия, аддиктивных проблем, экзогенно-органических, психогенных, соматогенных.

Вариант стабильного течения наблюдался у 114 пациентов (21,19 %) и характеризовался относительной стабилизацией психического состояния и социальных показателей. Наблюдалось отсутствие выраженных сезонных обострений психических расстройств в течение года. В сфере интересов наряду с сосредоточенностью на болезни отмечались и другие социальные интересы (в основном семья). Была характерна поддержка со стороны микроокружения. Обнаружены саногенные личностные установки (мотивация на сохранение и восстановление здоровья), заинтересованность в проведении поддерживающей терапии, отсутствовали выраженные наркологические проблемы и рентные тенденции. Благоприятный признак - устойчивая стабилизация соматического состояния.

Регредиентный вариант течения выявлен у 36 человек (6,69 %). Для данной подгруппы были характерны последовательное и планомерное проведение комплексных реабилитационных мероприятий; высокая превентивная активность пациентов при реализации данных мероприятий (саногенный ресурс), здоровый образ жизни, адекватное отношение к болезни и лечению, социальная активность в виде востребования остаточной трудоспособности и общественной деятельности, наличие микросоциальной поддержки. ликвидатор реабилитация радиация психический

Общая тенденция в чернобыльской популяции - утяжеление степени выраженности непсихотических психических расстройств и соматических заболеваний, нарастание признаков социальной дезадаптации. В подгруппе пациентов, регулярно и последовательно проходящих обследование и комплексную реабилитацию в клинике НИИПЗ СО РАМН, отмечено более доброкачественное течение психических заболеваний. В ходе лечебно-профилактических мероприятий у данных пациентов удалось достичь состояния компенсации (субкомпенсации). Характерным на фоне поддерживающей терапии было значительное устойчивое во времени уменьшение выраженности факультативной симптоматики: головных болей, неустойчивости АД, раздражительности, обморочных состояний, нарушений сна. Более устойчивой являлась аффективная симптоматика; интеллектуально-мнестические и патохарактерологические расстройства, метеозависимость менее всего поддавались обратному развитию. В социальной сфере наблюдалась положительная динамика. Позитивная социальная активность пациентов, адекватная субъективная позиция по отношению к факту наличия болезни и лечению способствовали более мягкому течению психических и соматических заболеваний. Обострения у данных пациентов носили менее частый, менее тяжелый и продолжительный характер.

На основе этиопатогенетического подхода, на основании информации о распространенности, условиях формирования, клинико-статистическом анализе психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сопутствующих им факторов, и клинико-динамических исследований нами были разработаны принципы реабилитации. Основными принципами явились: комплексность влияния на различные звенья патогенеза; строгая индивидуализация каждого случая; этапность, последовательность, полимодальность и непрерывность проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленность на конструктивную стимуляцию пациентов; учет сопутствующих и предрасполагающих личностных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических и социальных факторов. Для реализации данных принципов были разработаны психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунореабилитационный, лечебно-физкультурный и физиотерапевтический реабилитационные комплексы. Они применялись в виде дифференцированных индивидуальных лечебно-реабилитационных программ, т. е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов в зависимости от степени выраженности и специфики выявленных у обследуемых различных типов патологических нарушений.

Особое значение в разработанных нами реабилитационных мероприятиях имеют превентивный подход, учет и преодоление влияния на патологический процесс социальных факторов, в результате которых реабилитационные мероприятия могут быть крайне затруднительны в связи с неосознанным "сопротивлением" пациентов. Эти задачи выполняли психопрофилактический и психотерапевтический комплексы. Несмотря на выраженные расстройства органического регистра, основой психопрофилактического комплекса является активная психогигиеническая санитарно-просветительная работа, создающая основу для реализации реабилитационных мероприятий в рамках остальных реабилитационных комплексов. Данный комплекс был идеологически и практически тесно взаимосвязан с психотерапевтическим комплексом, занимающим ведущее место в программе реабилитации. Задачей психотерапии являлось формирование условий для терапевтического альянса, так как важной причиной, препятствующей саногенному процессу, были недоверие пациентов официальной медицине, перспективам терапии, социальная изоляция и рентные тенденции.

Другой задачей этого комплекса была дезактуализация последствий чернобыльского стресса, социальных психогений, восстановление ослабленных позиций в микро- и макросоциальной сфере, облегчение адаптации к меняющимся условиям жизни. Ведущую роль в первичной профилактике имели психотехники, направленные на саморегуляцию, укрепление социальных позиций, облегчение выхода эмоций. Задачам вторичной профилактики больше соответствовали рациональная, гипносуггестивная и поведенческая психотерапия; на начальных этапах реабилитации предпочтение отдавалось индивидуальной психотерапии, позже, по мере "разрыхления" патохарактерологических и аффективных нарушений, переходили к групповой психотерапии (более соответствующей задачам поддерживающей терапии и социализации). При реализации задач третичной профилактики чаще использовалась групповая и семейная психотерапия в сочетании с хорошо зарекомендовавшим себя аутотренингом и поведенческой терапией.

Психофармакотерапевтический комплекс в комплексе с психотерапией был призван решать конкретные задачи базисной терапии, устранения либо смягчения актуальной психопатологической симптоматики, подбора психофармакопрепаратов для поддерживающей и противорецидивной терапии. Особенностью данного комплекса было наличие выраженной коморбидной психической патологии в сочетании с многочисленными декомпенсированными и резистентными к лечению соматическими заболеваниями, непереносимостью многих лекарственных средств. Данные проблемы решались подбором комбинаций наиболее эффективных современных препаратов (предпочтение отдавалось назначению малых дозировок лекарственных средств); динамическим наблюдением, своевременной диагностикой и лечением сопутствующих заболеваний и проведением мероприятий других реабилитационных комплексов.

Иммунореабилитационный комплекс ставил своей целью не только уменьшение или устранение иммунологических расстройств, но и повышение резистентности организма с последующим мониторингом за состоянием системы иммунитета, что позволяло повысить качество лечения и устойчивость улучшений психического и соматического состояния. Мероприятия в рамках проводились под наблюдением высококвалифицированных иммунологов после динамического изучения иммунологических показателей и переносимости лечения иммунокорректорами (совместно с Т.П. Ветлугиной, В.Б. Никитиной [4]).

Лечебно-физкультурный и физиотерапевтический реабилитационные комплексы дополняли и повышали эффективность и безопасность вышеописанных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Среди физиотерапевтических методов особое значение имели немедикаментозные виды терапии - массаж и рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, ароматерапия, КВЧ-терапия). Лечебная физкультура была незаменима на этапе активирующей терапии, особенно для больных с ограничением социальных контактов, явлениями социальной отгороженности, пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также для лиц, находящихся на инвалидности.

Для анализа эффективности лечения и последующей реабилитации учитывались данные только тех пациентов, которые прошли стационарный курс в клинике НИИПЗ СО РАМН, которым была разработана дифференцированная реабилитационная программа и проводилось динамическое наблюдение. Оценка эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий определялась по шкале, предложенной В.Я. Семке [10]. Вышеописанные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия были проведены у 311 ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, при этом были получены следующие результаты: у значительной части пациентов квалифицировано практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических профилактических мероприятий (шкала "В") - 189 человек (60,77 %). У 108 пациентов (34,73 %) верифицировано неполное выздоровление (наличие отдельных симптомов органического неврозоподобного и патохарактерологического уровней, нерезких нейрофизиологических сдвигов; т. е. шкала "С"); у 14 пациентов (4,5 %) выявлены критерии незначительного выздоровления с элементами послабления клинической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических параметров и частичным восстановлением социально-трудовой адаптации (шкала "Д").

Катамнестическое обследование показало невысокую сохранность достигнутых результатов лечебно-профилактических мероприятий. В 11,58 % случаев отмечалась стабилизация состояния (соответствовало шкале "В"), у 36,66 % пациентов в течение года наблюдалось постепенное нарастание симптоматики, однако не достигающее первоначальной (шкала "С"). В остальных случаях отмечалось прогредиентное течение заболеваний, что не связано с проведением реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе или присоединением дополнительных негативных факторов.

Был проведен анализ наиболее частых причин декомпенсаций непсихотических психических расстройств у ликвидаторов, которые приводятся в порядке убывания значимости фактора: 1) психогении; обострения соматических заболеваний; 2) социальное неблагополучие, неправильное питание, проблемы с обеспечением современными медикаментозными средствами; 3) необоснованное прерывание курса поддерживающей терапии, непроведение сезонных профилактических курсов; 4) аддикции (удельный вес фактора в популяции выше ввиду критериев исключения); 5) неадекватная позиция пациентов (или врачей) по отношению к лечению и факту болезни; отсутствие эффективно работающего психотерапевтического, психокоррекционного, иммунореабилитационного сопровождения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, данный патогенетический и социально ориентированный подход был наиболее оптимальным; разработанные принципы, теоретические и практические рекомендации могут быть основой для дальнейшего совершенствования психиатрической, психотерапевтической и медико-социальной помощи не только ликвидаторам аварии на ЧАЭС, но и другим пациентам, подвергшимся воздействию неблагоприятных экологических, психогенных и социально-стрессовых факторов. Основным содержанием профилактики было повышение общей резистентности организма к воздействию неблагоприятных экологических и иных факторов, ослаблению болезнетворных и препятствующих лечению, усилению саногенных влияний. В ее основе были предупреждение формирования новых психических расстройств (первичная профилактика), а также активное, максимально раннее выявление, лечение и профилактика обострений (вторичная профилактика). Третичная профилактика была направлена на пациентов со стойкой утратой трудоспособности, а также имеющих признаки выраженной социальной дезадаптации. Она была направлена не только на устранение симптомов заболевания, но и в большей степени на ресоциализацию пациентов, повышение их социальной активности и качества жизни.

Анализ медико-социальных последствий Чернобыльской аварии имеет еще один аспект. По существующим в настоящее время критериям степень нарушения состояния здоровья является основным фактором, определяющим уровень социальных пособий, выплат и иных льгот. В связи со сложной социально-экономической ситуацией в стране данные обстоятельства не должны приводить к снижению социальной защищенности данного контингента лиц. В том числе и в случае, если по состоянию здоровья пациенты более не имеют оснований для получения вышеописанных льгот (возможна регрессия групп инвалидности с уменьшением или отменой причитающихся выплат, что будет иметь негативные социальные последствия). Чрезмерно жесткая зависимость социальных выплат от исключительно медицинских показателей способствует закреплению рентных установок и ухудшает течение и прогноз психических и соматических заболеваний.

Литература

1. Александровский Ю.А., Щукин Б.П., Незнамов Г.Г. и др. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (диагностика и терапия) : метод. рекомендации. - М., 1990. - 46 с.

2. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщ. 1: Структура и актуальный патогенез // Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - № 1. - C. 5--10.

3. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психические нарушения радиационного генеза (клиника, патофизиология, терапия). - М., 2005. - 236 с.

4. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М., Епанчинцева Е.М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1(48). - С. 43-- 47.

5. Ошаев С.А. Особенности психологических защит у больных с ПТСР // Акт. вопр. психиатрии и наркологии / под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - Вып. 11. - С. 74--76.

6. Петрюк П.Т., Якущенко И.А. Социально-психоло-гические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенёсших психоэмоциональный стресс // Вестн. Ассоциации психиатров Украины. - 2003. - № 3--4. - С. 140--159.

7. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., Степанов А.Л. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими заболеваниями: рук-во для врачей. - М., 2007. - 151 с.

8. Рудницкий В.А., Семке В.Я. Основные экологические факторы и психическое здоровье // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 128--131.

9. Семке В.Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестник РАМН. - 1994. - № 2. - С. 12--17.

10. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

11. Семке В.Я. Психогении современного общества. - Томск, 2003. - 407 с.

12. Скавыш В.А. Клинико-психопатологическая оценка нервно-психических расстройств у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986--1987 гг. : автореф. дис. … к.м.н. - М., 1993. - 21 с.

Размещено на Allbest.ru