Оптимизация психиатрической помощи сельскому населению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация психиатрической помощи сельскому населению

Пакриев С.Г.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Аннотации

Целью данной работы был анализ литературы по оптимизации психиатрической помощи сельскому населению. Анализируя эпидемиологическую ситуацию, исследователи отмечают резкое ухудшение показателей состояния психического здоровья сельского населения по сравнению с аналогичными показателями города. В статье обсуждаются стратегии реформирования внебольничной психиатрической службы. Ключевые слова: психиатрическая служба, сельская популяция, оптимизация

Optimization of psychiatric service in rural regions (literature review). Pakriev S. G. Izhevsk State Medical Academy. 426034, Izhevsk, Communars' Street, 281. The aims of this paper were to review studies analyzing psychiatric service in rural location of Russian Federation. Majority of the studies reports higher prevalence of mental disorders in residents of rural areas compared to urban, because of more adverse living circumstances and less access to mental health services. Possibilities of improving of psychiatric service in rural regions are discussed. Key words: psychiatric service, rural regions, optimization

Происходившие в 90-е гг. XX в. социально-экономические преобразования в России и сопровождавший эти преобразования кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения, так и на его медицинском обслуживании. Очень ярко действие этих факторов проявилось в сельской местности, где и при государственной системе здравоохранения далеко не все проблемы медицинской помощи были успешно решены. Особенности проживания на селе - территориальная протяженность сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, плохо развитая связь - негативно сказываются на обеспечении сельских жителей своевременной медицинской помощью [22]. Как установлено отечественными авторами [29], состояние здоровья сельского населения во всех возрастных группах значительно хуже, чем городского, и имеет стойкую тенденцию к ухудшению.

В условиях финансового кризиса, в большей степени затрагивающего сельское население, особенно актуально звучит проблема оптимизации внебольничной психиатрической помощи [9, 10]. Анализируя эпидемиологическую ситуацию, исследователи отмечают резкое ухудшение показателей состояния психического здоровья сельского населения по сравнению с аналогичными показателями города [1--4, 14--17]. В организации оказания амбулаторной психиатрической помощи в селе указываются на следующие проблемы: малая доступность специализированной помощи в связи с удаленностью населенных пунктов, отсутствие реабилитационных структур, недостаточная кадровая обеспеченность, отсутствие в штате центральных районных больниц специалистов психологов, низкое качество ведения первичной медицинской документации [1--4]. В настоящем обзоре рассмотрены данные различных исследований по оптимизации психиатрической помощи сельскому населению. психиатрический сельский внебольничный

М.А. Некрасов [14--17], анализируя основные показатели состояния психического здоровья сельского населения Орловской области, установил их прямую зависимость от ресурсного обеспечения психиатрической службы, уровня квалификации врачей-психиатров, должной преемственности между стационарным и внебольничным звеньями региональной службы психического здоровья, а также необходимого взаимодействия с муниципальными лечебными учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь. Ухудшение показателей состояния психического здоровья сельского населения автор связывает с сокращением числа психиатрических кабинетов в районах области и психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, при отсутствии последних в сельских территориальных образованиях. В районах с полноценным приемом в психиатрических кабинетах уровень зарегистрированных психических расстройств и их первичного выявления был выше, а показатели инвалидности, общественно опасных действий и самоубийств среди психически больных ниже, чем в муниципалитетах с недостаточным кадровым обеспечением. Полученные данные позволили автору сделать заключение о прямом воздействии ресурсного обеспечения системы оказания специализированной помощи на состояние психического здоровья населения. Исследователь указывает на высокое стигматизирующее влияние на жителей перспективы возможной консультации врача-психиатра и стационарного лечения в психиатрической больнице. Причем госпитализация в психиатрический стационар оценивалась наиболее негативно всеми группами респондентов и, по мнению 2/3 из них, могла приводить к дискриминационным последствиям в виде негативных изменений социального статуса человека. Как считает автор, коррекция стигматизации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке образовательных программ для душевнобольных, создании неформальных объединений психически больных и их родственников и проведении профилактической и просветительской работы среди населения.

Наиболее важной задачей по реорганизации психиатрической помощи в селе автор считает децентрализацию стационарной психиатрической помощи, максимальное развитие амбулаторной службы и ее интеграцию в первичное звено медико-санитарной помощи. По мнению исследователя, для реорганизации внебольничного звена оказания специализированной помощи населению требуется перераспределение финансовых потоков, выделяемых психиатрической службе: необходимо увеличить финансирование амбулаторного звена до 50 % в общем бюджете региональной службы психического здоровья, сократив на 20 % финансирование стационарного комплекса.

Для повышения эффективности работы региональной службы психического здоровья М.К. Андреев [1--4] предлагает внедрить в практику информационно-аналитическую систему контроля за состоянием психического здоровья на основе универсальной электронной базы со сведениями из первичной медицинской документации обо всех пациентах (на примере Астраханской области). Информационно-аналитическая система может обеспечить полными, объективными, своевременными сведениями о числе лиц, страдающих ППР, имеющейся у них симптоматике, характере течения болезненного расстройства, стойкости ремиссии, используемых методах лечения, объемах и эффективности принимаемых ими психотропных препаратов. Анализ многолетних данных может проводиться с помощью системы по региону в целом, в любом из районов области, по возрастным группам, половой принадлежности, на любую заданную дату.

С помощью созданной системы автором проведен анализ количественных и качественных параметров, характеризующих состояние психического здоровья населения Астраханской области на протяжении длительного отрезка времени в сравнении с аналогичными показателями в РФ. В организации оказания амбулаторной психиатрической помощи в Астраханской области выявлены следующие проблемы: малая доступность в связи с удаленностью и наличием водных преград в сельских районах; отсутствие реабилитационных структур; наличие в сельских районах области только одного специалиста-психиатра, отсутствие в штате ЦРБ специалистов психологов, низкое качество ведения первичной медицинской документации, плохая регистрация оказываемой помощи. Автор заключает, что создание единой медицинской информационной системы на основе электронной базы данных, в которую включены все имеющиеся сведения по всем регионам РФ (реестр больных с ППР), становится реальной необходимостью. Единая информационная система может решить проблему регистрации случаев первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами и позволит определить объем необходимой специализированной психиатрической, психотерапевтической и наркологической помощи в регионах и в целом по РФ.

Исследования Т.А. Солохиной [23--25] посвящены проблеме качества психиатрической помощи, в том числе сельскому населению. Качество психиатрической помощи - это мера соответствия ее характеристик потребностям всех заинтересованных в ней участников. О высоком уровне качества помощи можно говорить при удовлетворенности всех участников оказываемой психиатрической помощью. По мнению автора, одним из требований при создании системы управления качеством психиатрической помощи является участие в ее оценке потребителей этой помощи - пациентов и членов их семей. Мнение родственников психически больных о деятельности службы может служить источником информации, важной для совершенствования организации психиатрической помощи и решения многих проблем непосредственно в конкретных учреждениях. Это касается повышения качества лечения, условий пребывания пациентов в психиатрических стационарах, предоставления родственникам более полной и понятной для них информации о состоянии больных, их лечении, улучшения взаимоотношений персонала с больными и родственниками. Большинство близких родственников психически больных (родители, супруги) испытывают бремя, связанное с психическим заболеванием члена семьи, - финансовые и эмоционально-психологические тяготы, заботы по уходу за больным, принятие ответственности за его будущее, утрата перспективы служебного роста, лишение отдыха, а также бремя стигмы. Тяжесть бремени, испытываемого родственниками психически больных, целесообразно использовать как косвенный критерий качества психиатрической помощи. Оценка этого бремени может дать важную информацию относительно путей улучшения структуры и процесса психиатрической помощи. С целью повышения качества психиатрической помощи, снижения бремени болезни, формирования партнерских отношений между потребителями помощи и медицинским персоналом автором разработана комплексная реабилитационная программа, одним из направлений которой является модель психиатрического семейного просвещения. Как сообщает автор, участие в этой программе родственников психически больных гармонизировало семейные отношения, уменьшало конфликтность в семье, способствовало расширению круга общения, снижало психологические тяготы, улучшало коммуникативные навыки, повышало готовность делиться своими проблемами с другими родственниками. Комплексная реабилитационная программа, направленная на социально-психологическую и информационную поддержку семей психически больных, по мнению исследователя, может служить эффективным инструментом формирования партнерских отношений в психиатрии, повышая тем самым качество оказываемой помощи и степень удовлетворенности ею.

С.В. Польс [20, 21] в своих исследованиях рассматривает вопросы оптимизации наркологической помощи сельскому населению. Наибольшие трудности в оказании наркологической помощи автор связывает с выявлением больных и отсутствием у них мотивации к лечению. В связи с тем, что в условиях сельского здравоохранения возможность приближения специализированной наркологической помощи к населению ограничены, требует решения вопрос подготовки врачей первичного звена в области наркологии. Необходимо включить в программы последипломного обучения врачей общей практики, терапевтов, педиатров и фельдшеров основ наркологии. На уровне региона требуется обеспечить организацию сети реабилитационных структур (в том числе центра длительной реабилитации), соответствующих потребностям населения. Для создания комплексной системы медико-социальной помощи пациентам с наркологическими заболеваниями исследователь считает важным обеспечение преемственности процесса лечения и реабилитации наркозависимых в медицинских учреждениях системы здравоохранения и реабилитационных центрах системы образования и активное взаимодействие с учреждениями социального обеспечения и негосударственными организационными формами социально-трудовой реабилитации наркологических больных (фермерскими хозяйствами, различными формами патронажа и т. д.). Проблема распространения алкоголизма и наркомании не может быть изолированно решена только медицинскими работниками. В связи с этим автор считает целесообразным проведение специалистами-наркологами семинаров с педагогами, социальными работниками, представителями правоохранительных органов по вопросам диагностики и профилактики наркологических заболеваний.

Для повышения медицинской грамотности и информированности населения организационно-методическим отделам областных наркологических диспансеров рекомендуется разработать методические пособия по профилактике алкоголизма и наркомании. Необходимо регулярное участие районных наркологов в освещении проблемы и ее последствий в средствах массовой информации. В виду сложностей коммуникации в сельской местности предлагается создать анонимную телефонную службу доверия на базе областных наркодиспансеров. Обсуждается возможность использования современных информационных технологий - создание наркологической службой интернет-сайтов для обмена опытом и распространения информации среди населения о возможностях получения различных видов помощи. Рекомендуется улучшить организационное, методическое и информационное взаимодействие государственных, муниципальных структур, религиозных и общественных организаций в деятельности по противодействию наркомании, для этого предлагается создание в структуре органов исполнительной власти субъектов РФ постоянно действующих органов по профилактике наркомании (межведомственных антинаркотических комиссий).

Исследования по распространенности расстройств, связанных с употреблением ПАВ, установили выраженную тенденцию к ухудшению эпидемиологической ситуации в регионах. В региональной модели профилактики наркомании и алкоголизма Ш.И. Спектор [26, 27] предлагает основные направления и формы ее реализации. К общеорганизационным мероприятиям автор отнес: формирование рациональной демографической и социально направленной политики в регионе; законодательную деятельность, направленную на создание условий для повышения социально-экономического благополучия населения; расширение коллегиальных форм взаимодействия региональных структур и организаций в сфере профилактики наркомании и алкоголизма. В целях получения объективной информации для принятия управленческих решений в регионе по профилактике алкоголизма и наркомании рекомендовано создание Центров мониторинга наркомании и алкоголизма в каждом субъекте РФ. Установлено, что из трех компонентов, формирующих неблагоприятную наркологическую ситуацию (уровень социально-экономического развития, демографическая структура населения и потенциал наркологической службы), в наибольшей степени поддается управлению система здравоохранения. В связи с этим рекомендованы увеличение числа наркологических коек, подготовка и профессиональная переподготовка врачей-наркологов как основа повышения качества профилактической и лечебной работы. В субъектах РФ предложено укрепление токсикологической службы, что позволит сократить преждевременную смертность населения трудоспособного возраста и уменьшить экономический ущерб. Непосредственно к медицинским направлениям профилактической деятельности были отнесены: привитие навыков безопасного поведения, индивидуальные программы здорового образа жизни, программы, направленные на усвоение адаптивных способов преодоления стресса, стратегия нейтрализации факторов риска, развитие служб профилактической медицины, контроль по реализации, действенности, эффективности управленческих решений.

С целью донозологической диагностики и профилактики ПНПР, в том числе в сельской местности, Л.П. Великанова [5, 6] считает целесообразным внедрение в практику психодиагностического скринингового обследования. Реализуемое вне системы здравоохранения, в привычной социальной среде, с привлечением психологов, педагогов, социальных работников, психодиагностический скрининг может способствовать преодолению стигматизации в психиатрии. За счет активного выявления групп риска может сократиться путь диагностических и лечебных мероприятий, а необходимая помощь станет более приближенной к нуждающимся. В зависимости от возрастной группы для выявления донозологических и нозологических форм ПНПР рекомендованы конкретные методики. Профилактические мероприятия на донозологическом уровне предлагается выполнять психологам, педагогам, воспитателям, социальным работникам. При выявлении патологических форм тревоги, депрессии и нарушений поведения привлекаются узкие специалисты: психотерапевты, психиатры, медицинские психологи. Исследователь заключает, что коррекция нарушений на донозологическом уровне у детей и в юношеском возрасте может повысить уровень психического и соматического здоровья населения.

В работах М.Г. Москвичевой [11--13] обсуждаются вопросы организации медицинской помощи сельскому населению. На основании изучения особенностей социально-гигиенической характеристики сельских жителей Челябинской области сделано заключение о наличии дополнительных факторов риска для здоровья по сравнению с городским населением. К ним были отнесены низкий уровень дохода на одного члена семьи (до 84,4 % опрошенных имеют доход ниже прожиточного минимума), напряженный климат в трудовом коллективе и тяжелые условия труда (46,2 %), дополнительная нагрузка по работе в личном подсобном хозяйстве (80,6 %), неудовлетворенность условиями своего труда (около 60 %), неудовлетворенность организацией медицинской помощи (до 48 %), неумение организовать свой отдых (до 20,4 %), низкая медицинская активность (52,2 %), высокая распространенность душевного дискомфорта (83,5 %), злоупотребление алкоголем, неблагополучный семейный статус. Перечисленные факторы более выражены у сельских жителей, занятых сельским трудом, что делает их более уязвимыми с точки зрения здоровья. Автором разработаны организационно-аналитическая модель совершенствования системы оказания медицинской помощи сельскому населению и приоритетные стратегические направления: развитие общеврачебных практик и стационарозамещающих форм медицинского обслуживания, телемедицинское дистанционное консультирование, мониторинг здоровья сельского населения, работа выездных профилактических бригад. Опрос сельских жителей, проживающих в пилотных районах по внедрению предложенного автором комплекса организационных технологий, показал высокую степень удовлетворенности оказываемой медицинской помощью - полностью удовлетворены предоставленными медицинскими услугами 78 из 100 опрошенных.

М.В. Гусев [7, 8] разработал структурно-организационную модель системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению (на примере Новосибирской области). Модель предполагает организацию в сельских поселениях и муниципальных образованиях сельских территориальных медицинских участков, работающих по принципу общей врачебной практики (ОВП). Поликлиническое отделение ЦРБ рекомендуется преобразовать в консультативно-диагностический центр, оказывающий скорую и квалифицированную медицинскую помощь жителям района, а полномочия по оказанию специализированных видов медицинской помощи предлагается передать на уровень субъекта РФ (областные лечебно-профилактические учреждения и специализированные медицинские центры). Задачами и функциями медперсонала, работающего в сельских территориальных медицинских участках, являются оказание первичной медико-санитарной помощи, проведение клинико-диагностического обследования, диспансеризация больных и проведение лечебно-профилактических мероприятий. При необходимости пациенты направляются на консультацию в ЦРБ к врачам-консультантам основных специальностей либо госпитализацию. Автор заключает, что в результате внедрения модели внебольничной медицинской помощи может быть сформирована система, позволяющая в полном объеме оказывать сельскому населению медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Е.В. Тихонова [28] предлагает внедрить методику многофакторного мотивационного управления, направленную на стимулирование профессиональной деятельности врачей первичного звена. Автор утверждает, что основным фактором, определяющим необходимость формирования механизма профессиональной мотивации и трудового поведения, является низкая активность врачей первичного звена в отношении управляемой патологии и профилактики: низкая доля посещений с профилактической целью, незначительная эффективность профилактических осмотров, рост показателя первичного выхода на инвалидность населения трудоспособного возраста.

Для разработки методики мотивационного управления было выполнено социологическое исследование. Пациентам было предложено оценить качество работы поликлиники. Среди причин неудовлетворительного качества работы поликлиники респонденты указали: очереди в регистратуру, длительное ожидание приема специалистов, неудобный график работы врачей, невнимательное отношение медперсонала, невозможность выбора лечащего врача, недостаточное время приема у врача. Социологическое исследование выявило факторы, определяющие трудовую мотивацию врачей: низкий уровень компетентности врачей первичного звена в нормативно-правовых аспектах профессии; низкую степень удовлетворенности трудом и системой поощрений медперсонала в первичном здравоохранении; отсутствие влияния существующей системы оплаты труда на качественные и этические характеристики медицинской помощи. Полученные результаты явились основой для разработки "алгоритма оценки эффективности деятельности врача по конечному результату". Предлагаемая технология основана на дифференцированном подходе к оплате труда. По разработанному алгоритму определяются индивидуальный рейтинг врача и рейтинг отделений внутри поликлиники. Фонд материального поощрения участковых врачей распределялся среди всех врачей, участвующих в системе материального стимулирования, пропорционально величине индивидуального рейтинга и фактически отработанного в данном месяце времени. Проведенное социологическое исследование выявило необходимость внедрения нематериальных мотивационных механизмов. К мерам морального стимулирования относятся: публичное признание заслуг (на совещании, на собрании), предложение более привлекательной и перспективной работы, перевод в более престижное подразделение. Предлагается внедрить социологический мониторинг с целью изучения потребностей и ожиданий пациента и его использования в качестве индикатора эффективности деятельности врачей первичного звена, а также изучения удовлетворенности трудом медперсонала. Методика многофакторного мотивационного управления устанавливает прямую и гибкую зависимость оплаты труда, немонетарных поощрений и карьерного роста конкретного врача от ожидаемого результата работы, позволяет стимулировать стремление работников повышать эффективность и качество труда, мотивировать их профессиональный рост и может рассматриваться в качестве типовой модели в амбулаторно-поликлинических учреждениях в современных условиях.

С.Г. Пакриев [18, 19] исследовал распространенность депрессивных расстройств (ДР) в популяции сельских жителей Удмуртской Республики - 27 %. При сравнении эпидемиологических показателей села и города было установлено, что ДР встречались чаще в популяции сельских жителей (в городе - 21 %). Основными факторами риска "сельских" депрессий были: женский пол, старший возраст, социальный статус пенсионера, инвалида и безработного; семейное положение - разведен или вдов, неудовлетворительные семейные отношения. Коморбидность ДР была статистически достоверной с хроническими соматическими заболеваниями и органическими психическими расстройствами у всех респондентов, с алкогольной зависимостью у мужчин. Обращаемость за специализированной помощью составила 3 % (в 10 раз меньше, чем обращаемость в городе). В исследовании был апробирован новый инструмент для скрининга депрессий - Шкала Депрессии (ДЕПС). ДЕПС продемонстрировала удовлетворительные психометрические качества: чувствительность (процентное соотношение правильно диагностированных депрессий) опросника к клиническим депрессиям была 89,5 % и специфичность (процентное соотношение корректно определённых случаев без депрессии) - 86,6 %.

С целью повышения эффективности профилактики депрессий в популяции сельских жителей предложены следующие мероприятия. 1. Регулярно проводить работу по обучению участковых врачей первичного медицинского звена навыкам распознавания депрессий. При наличии депрессивной симптоматики - направлять пациента на консультацию к участковому психиатру ЦРБ. 2. Организовать первичный скрининг депрессий с использованием шкалы ДЕПС, с привлечением для этой работы среднего медицинского и другого персонала первичного медицинского звена. 3. Проводить участковыми врачами первичного медицинского звена совместно с участковыми психиатрами ежегодную диспансеризацию сельского населения с целью своевременного выявления у них ДР по следующим критериям: женский пол, старший возраст, социальный статус пенсионера, инвалида и безработного; семейное положение - разведен или вдов, неудовлетворенность семейными отношениями, низкий уровень дохода. 4. В дополнение к социально-демографическим критериям при диспансеризации сельского населения рекомендуется учитывать медицинские факторы риска депрессий (коморбидные с депрессией состояния): наличие хронических соматических заболеваний и органических психических расстройств у всех респондентов, у мужчин - злоупотребления алкоголем. 5. Оптимизация мероприятия по профилактике хронических соматических заболеваний. 6. Оптимизация мероприятий по профилактике алкоголизма. Систематическое проведение работы по обучению участковых врачей первичного медицинского звена навыкам распознавания алкогольной зависимости. Регулярное повышение наркологической квалификации врачей-психиатров амбулаторных служб. 7. Ориентация на комплексное лечение ДР, включающее применение психофармакотерапии и психотерапии. 8. Регулярное повышение психотерапевтической квалификации врачей-психиатров амбулаторных и стационарных служб. Проведение работы по обучению участковых врачей и другого персонала первичного медицинского звена навыкам психотерапии семейных конфликтов. 9. В связи с низкой обращаемостью за специализированной помощью рекомендуется обучение сельских жителей основам психопрофилактики и психогигиены с привлечением для этой работы психиатров амбулаторных и стационарных служб. Автор отмечает, что данные мероприятия не требуют создания новых организационных структур, а могут быть осуществлены ресурсами первичного медицинского звена.

Заключение

Анализ специальной литературы показал, что значительные изменения, происходящие в социально-экономических условиях настоящего времени определяют необходимость перехода к новой стратегии развития психиатрической, наркологической и психотерапевтической помощи населению, главными составляющими которой являются децентрализация стационарной помощи со смещением акцента на развитие внебольничной службы с её интеграцией в единую региональную систему здравоохранения с опорой на социально-психологические, психотерапевтические и медико-реабилитационные направления с соответствующим финансированием. Стратегия реформирования внебольничной психиатрической службы на современном этапе связана с приоритетом развития профилактической направленности. Основываясь на этом, исследователями определен ряд тактических задач: создание системы управления качеством психиатрической помощи; разработка эффективных мер по повышению мотивации медицинских работников к качественному труду; внедрение систем оплаты труда, увязанных с его качеством и результатами. Для реализации мероприятий по повышению качества психиатрической помощи сельскому населению необходимо решить ряд проблем на федеральном уровне: продолжить совершенствование организационных, этических, законодательных, нормирующих, административных, юридических основ психиатрической помощи; создать специальные инфраструктуры для выполнения работ по улучшению качества и предоставление для этого финансовых, кадровых, материальных ресурсов; информировать работников психиатрических служб и население о современных подходах к решению проблемы качества помощи.

Литература

1. Андреев М.К. Организация информационной поддержки амбулаторной психиатрической помощи // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 5. - С. 21-24.

2. Андреев М.К. Медицинские информационные системы в организации амбулаторной психиатрической помощи Астраханской области // Псих. здоровье. - 2008. - № 8 (27). - С. 34-39.

3. Андреев М.К. Некоторые возможности региональной информационно-аналитической системы контроля за состоянием психического здоровья // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - № 2. - С. 23--24.

4. Андреев М.К. Региональная информационно-аналитическая система наблюдения за состоянием психического здоровья: автореф. дис. … д.м.н. - Астрахань, 2009. - 46 с.

5. Великанова Л.П. Неврозы и психосоматические расстройства в аспекте динамики психогений (аналит. обзор) // Псих. здоровье. - 2006. - № 9. - С. 54--58.

6. Великанова Л.П. Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. Сравнительно-возрастной аспект: автореф. дис. … д.м.н. - М., 2008. - 43 с.

7. Гусев М.В. Основные проблемы организации внебольничной медицинской помощи сельскому населению и перспективы ее совершенствования // Сиб. консилиум. - 2005. - № 3 (44). - С. 31-36.

8. Гусев М.В. Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской области) : автореф. дис. … к.м.н. - Новосибирск, 2006. - 22 с.

9. Казаковцев Б.А. Организация внебольничной психиатрической помощи // Псих. здоровье. - 2008. - № 8. - С. 13--24.

10. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. Рук-во для врачей. - М., 2009. - С. 235--269.

11. Москвичева М.Г., Розенфельд Л.Г. Особенности медицинского обеспечения сельского населения // Уральский мед. журн. - 2008. - № 4. - С. 126--133.

12. Москвичева М.Г. Проблемные вопросы организации медицинской помощи сельскому населению // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 4 (41). - С. 11--18.

13. Москвичева М.Г. Интегральная оценка здоровья сельского населения и совершенствование системы организации медицинской помощи в сельской местности: автореф. дис. … д.м.н. - М., 2009. - 48 с.

14. Некрасов М.А. Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья: автореф. дис. … д.м.н. - М., 2008. - 52 с.

15. Некрасов М.А. Развитие психиатрической службы Орловской области как общий этап формирования психиатрической помощи в России // Псих. здоровье. - 2008. - № 3 (27). - С. 70--74.

16. Некрасов М.А. Клинико-нозологический анализ структуры госпитализаций больных в Орловскую областную психиатрическую больницу // Псих. здоровье. - 2008. - № 4 (28). - С. 25--29.

17. Некрасов М.А. Отношение врачей-психиатров Орловской области к введению новых форм организации специализированной помощи населению региона (по результатам социол. опроса) // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 2 (39). - С. 84--89.

18. Пакриев С.Г. Скрининг депрессий в городском терапевтическом стационаре и в популяции сельских жителей // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 6 (63). - С. 21--25.

19. Пакриев С.Г. Клинические, социальные и этнокультуральные особенности депрессивных расстройств среди сельского населения Удмуртии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - В печати.

20. Польс С.В. Профилактическая составляющая системы наркологической помощи подросткам, проживающим в сельской местности // Организация профилакт. работы с населением. Пробл. и пути решения: материалы научно-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 111--113.

21. Польс С.В. Медико-социальные факторы злоупотребления наркотическими и психоактивными веществами среди подростков и выработка стратегии лечебно-профилактических действий: автореф. дис. … к.м.н. -. - СПб., 2010. - 18 с.

22. Рогожников В.А. Состояние и перспективы развития федеральных лечебных учреждений // Экономика и здравоохранение. - 2001. - № 4--5. http://journals. medi.ru/82104.htm

23. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Беседина Л.В. и др. Качество жизни родственников психически больных // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - № 6. - С. 42--46.

24. Солохина Т.А., Ястребов В.С. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи // Журн. неврологии и психиатрии. - 2003. - № 5. - С. 74--87.

25. Солохина Т.А. Управление качеством психиатрической помощи (результаты социолог. исследования) // Психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 63--70.

26. Спектор Ш.И., Михайлова, Н. П., Соболева и др. Система профилактики наркомании в регионе: метод. пособие. - М. : РИО ЦНИИОИЗ, 2007. - 56 с.

27. Спектор Ш.И. Научное обоснование системы комплексной профилактики наркомании и алкоголизма в субъекте федерации: автореф. дис. … д.м.н. - М., 2008. - 48 с.

28. Тихонова Е.В. Мотивационные механизмы повышения медико-социальной эффективности деятельности врачей в первичном звене здравоохранения: автореф. дис. … к.м.н. - М., 2009. - 27 с.

29. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 1. - С. 3--6.

Размещено на Allbest.ru