Анализ распространенности и последствий когнитивных расстройств у лиц старших групп в Свердловской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИИ психического здоровья СО РАМН

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Анализ распространенности и последствий когнитивных расстройств у лиц старших групп в свердловской области

Семке А.В., Сиденкова А.П.

Томск, ул. Алеутская, 4 Екатеринбург, ул. Репина, 3

Аннотация

Проведен социально-статистический анализ распространенности и последствий когнитивных проблем в регионе Среднего Урала. Тяжелые когнитивные расстройства имеют высокую распространенность в популяции пожилых людей. Деменция тяжким бременем ложится на плечи членов семьи, становясь психологической и социальной проблемой для лиц трудоспособного возраста. Ключевые слова: социальное, психологическое значение деменций

ANALYSIS OF PREVALENCE AND CONSEQUENCES OF COGNITIVE disorders in persons of oLder groups in Sverdlovsk Region. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Ural State Medical Academy of Ministry Of Healthcare and Social Development of RUSSIAN Federation. 620120, Yekaterinburg, Repin Street, 3. Semke A. V., Sidenkova A. P. Social-statistical analysis of prevalence and consequences of cognitive problems in region of Middle Ural has been carried out. Severe cognitive disorders have high prevalence in population of older persons. Dementia as heavy burden lays down on shoulders of members of the family, becoming a psychological and social problem for persons of able-bodied age. Key words: social, psychological value of dementia.

Социально-демографическая трансформация, происходящая в современном обществе, характеризуется естественной убылью населения, резким иммиграционным приростом и старением наций [20]. По прогнозам экспертов, к 2025 г. доля лиц старшего возраста составит 9,7 % всего населения Земли [20]. В РФ с 2000 г. процесс демографического старения наращивает темпы за счет вхождения в пенсионный период многочисленных послевоенных поколений. В среднем за год увеличение доли представителей старших возрастных групп происходит на 0,21 % [2]. Процесс постарения населения связан с перераспределением части лиц трудоспособного возраста в популяции с 38 % (1999 г.) до 22,4 % (2006 г.) [2]. Следствием сложившейся демографической ситуации является не только нарастание социальных и медицинских проблем, связанных с лицами пенсионного возраста, их здоровьем и содержанием, но и вовлечение в эти проблемы работающих представителей общества.

Демографические тенденции Свердловской области соответствуют общемировой демографической динамике с ежегодным приростом лиц старших групп [10] (рис. 1).

Рис. 1. Демографическая структура Свердловской области в 2003--2007 гг. (Свердлкомстат, 2008)

Актуализируя тему здоровья пожилых людей, эксперты ВОЗ указывают на особое значение состояния психической сферы этих граждан [14]. Клинико-эпидемиологические исследования отечественных специалистов показали отсутствие психических отклонений в популяции старше 60 лет лишь у 12,4 % из обследованной популяции, наиболее распространенными оказались психические расстройства непсихотического уровня, обусловленные разнообразной органической патологией центральной нервной системы (29--30 %), аффективные заболевания различного генеза (23,2 %), когнитивные расстройства умеренной степени выраженности (17 %), тяжелые когнитивные расстройства (деменции) (10 %) [5, 6]. Таким образом, возрастно-специфические расстройства ЦНС приобретают все большее значение, о чем предупреждают эксперты ВОЗ [14]. Европейское когортное мультицентровое лонгитюдное исследование с многолетним наблюдением за изначально здоровой популяцией, направленное на изучение распространенности психических расстройств по мере старения показало, что уровень заболеваемости для всех типов деменции достигал 10--15 новых случаев на 1000 человеко-лет и 5--8 случаев - для болезни Альцгеймера, что составляло приблизительно половину от общего числа ежегодных диагнозов у представителей старших групп [20]. По данным ВОЗ, в 2005 г. деменцией страдали 0,379 % мирового населения, а прогноз на 2015 г. достигает значения 0,441 %. Еще больший процент населения (0,556) может быть поражён болезнью к 2030 г. [20]. В России в 2006 г. проживало 1 млн 850 тыс. людей, страдающих деменцией: из них 1 млн 126 тыс. - с легкой степенью и 724 тыс. - с умеренной и тяжелой степенью заболевания [1]. Распространенность деменции в РФ оценивается в 0,79 % от всего населения, по прогнозам, этот показатель будет расти [1]. В Свердловской области происходит рост удельного веса пожилых больных с различной психической патологией, увеличение доли пациентов с деменциями от общего числа психически больных и от общего числа всех пожилых пациентов (табл. 1) [10].

Таблица 1 Распространенность психических расстройств у лиц пожилого возраста в Свердловской области (2004-2008)

Помимо высокой распространенности, деменции имеют ряд клинико-социальных особенностей, определяющих их значение не только и не столько для самого больного, сколько для более широкого круга лиц [4, 5, 8, 9]. Традиционно при характеристике любого психического расстройства учитываются показатели функциональной активности больного, автономии его личности [4, 15]. В диагностические критерии синдрома деменции утрата и выраженность функциональных потерь внесены в основные характеристики синдрома (МКБ-10).

Дефицит социально-бытового функционирования при деменции обусловлен непосредственно когнитивным снижением, синдромальной структурой (наличие гипотимии, апатии, тревоги, психотических включений доказанно снижает уровень функционирования больного), степенью поражения высших корковых функций, сохранностью ранее приобретенных копинговых стратегий и т. д. [18]. Нарушения функционирования являются самостоятельной причиной госпитализации пациентов в учреждения социальной защиты либо психиатрические стационары [8]. Изменения, происходящие с личностью больного в условиях прогрессирующего дементного процесса, трансформация прежнего «Я», его руинирование, «уход по частям» специфичны для многих форм деменций [7, 11].

При этих расстройствах нарастает частота поведенческих нарушений, появляются иные, не свойственные данному человеку формы реагирования и взаимодействия с близкими, утрачиваются прежние интересы. Снижение интеллектуальных способностей, фрагментация запасов знаний, нарушение социальной компетентности и осознания происходящих изменений специфичны для тяжелых когнитивных расстройств. Данные особенности обусловливают необходимость внешней помощи больным для осуществления их жизнедеятельности [6, 9, 11, 14, 15, 19]. По данным отечественных исследователей, в РФ основная нагрузка по уходу за больными деменциями ложится на плечи родственников, лишь в 4 % случаев больные деменциями, имея соответствующие показания, оказываются под патронажем стационарных учреждений социального обслуживания [1].

В других случаях общество несет затраты в виде непрофильной госпитализации и госпитализации «по социальным показаниям», снижения производительности труда родственников, их меньшей производственной занятости, увольнений в связи с необходимостью осуществлять уход [1]. В России медицинские затраты на содержание пациентов с деменцией в 2006 г. составили 74,8 млрд рублей или 2,9 млн долларов в год [1]. Оказывая помощь больному при уходе за ним, опекающий его родственник эмоционально вовлекается в процесс взаимодействия. Совместное проживание с человеком, страдающим деменцией, являясь пролонгированной стрессовой ситуацией для членов семьи, рассматривается самостоятельным фактором риска невротических, депрессивных расстройств, расстройств адаптации, нарушений иммунных функций [7, 9, 11, 19], развития онкологических заболеваний у лиц, осуществляющих уход за больным [22]. Отдельными авторами отмечено, что многие опекуны не только пребывают в условиях стресса, но и страдают соматическим заболеваниями, которые остаются незамеченными или игнорируются, поскольку они практически не обращаются за медицинской помощью в отношении собственного нездоровья [19, 22]. Выявлены статистически значимые корреляционные связи длительного ухода за дементным больным с высоким уровнем психической дезадаптации и повышенной смертности ухаживающих [22]. Ухаживающие лица часто не имеют возможности иметь собственный круг общения, некоторых людей факт родства с дементным человеком заставляет серьезно размышлять о жизни и смерти, как их больного родственника, так и собственной [16, 17].

«Бремя забот» увеличивают этические проблемы, связанные с распределением забот и моральным долгом осуществлять уход, «столкновения» с обязанностями в отношении других членов семьи, перераспределение финансовых средств, помещение в учреждение для долгосрочного ухода, необходимость в принуждении, интимный (сексуальный) уход, применение лекарственных препаратов и средств с чрезмерным седативным действием, чувство вины, долг и религиозные убеждения, утрата способности общаться и потеря «Я» и др. [16, 17]. Нарушение функционирования, снижение автономности, поведенческие расстройства в структуре деменции, изменение семейного социально-психологического статуса больного приводят к изменениям ролевого функционирования самого больного и его окружения. В случае дементирующего процесса типичные поколенческие конфликты, часто сопровождающие постарение родителей и необходимость перераспределения внутрисемейных ролей, усугубляются, увеличивая эмоциональную нагрузку на больного и родственника, создавая условия для трансформации семейно-ролевой структуры, что приводит к разобщению членов семьи, развитию созависимости или, напротив, ее сплочению [9, 13].

Итак, проблема деменций выходит за рамки сугубо медицинских проблем, являясь значимой социальной, психологической, а в ряде случаев юридической проблемой, вовлекающей в круг заинтересованных лиц трудоспособного возраста. Очевидная актуальность данной темы предполагает высокую активность в диагностике и получении помощи. Между тем данные литературы, собственные наблюдения и исследования противоречат этому предположению [12, 13].

По данным Свердлкомстата, численность населения старше 60 лет в 2006 г. составила 748 000 человек, в этом году было зарегистрировано 2953 пациента с сосудистой и другими формами старческой деменции (по форме официальной статистической отчетности) [10]. В 2006 г. распространенность деменций позднего возраста среди лиц старше 60 лет в Свердловской области официально составила 0,39 %. Для сравнения приведем данные о распространенности деменций согласно результатам эпидемиологических исследований и статистической модели: в 2006 г. в России проживало около 18 млн пожилых лиц (Госкомстат, 2007), ориентировочное число пациентов с деменцией 1200--1500 тысяч (по статистической модели), т. е. распространенность деменций составила от 6,7 до 8,3 % среди лиц старше 60 лет [2]. Согласно расчетам этой же статистической модели, в Свердловской области в 2006 г. предполагаемое число лиц с деменцией составило от 47 124 до 62 084 человек. Сравнивая приведенные данные официальной статистики с результатами вычислений по статистической модели, в Свердловской области официально зарегистрировано 4,8--6,3 % от всех случаев деменции, что свидетельствует о гиподиагностике умеренной, умеренно-тяжелой и тяжелой форм деменции. Причинами гиподиагностики когнитивных расстройств являются низкая первичная обращаемость за специализированной помощью и низкая первичная диагностика этих состояний [12, 13]. когнитивный расстройство популяция деменция

Изучение проблем низкой обращаемости за медицинской помощью в случае когнитивных нарушений показало, что одной из важных причин этого является низкий уровень распознавания, «идентификации» когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста в популяции [12, 13]. Степень «узнавания» психических расстройств влияет на уровень их выявляемости. В качестве частного примера указывается, что болезнь Альцгеймера, являясь наиболее частой причиной деменции, часто недооценивается и не диагностируется, вследствие этого многие пациенты не получают адекватную терапию [6]. Результаты социометрического исследования выявили, что недостаточность когнитивных функций (вплоть до умеренно и тяжело выраженных) оценивается в общей популяции и среди врачей первичного звена как «возрастные особенности», не требующие отдельного терапевтического вмешательства [12, 13]. С этими сведениями коррелирует низкий объем амбулаторного лечения, принимаемого пациентами с деменциями до госпитализации (16,3--40,8 %) при условии, что все пациенты находились под постоянным наблюдением участкового терапевта или невролога [13].

Анализ объема реализованных (по данным аптечных сетей) противодементных специализированных средств в 2008 г. в Свердловской области, в том числе по льготным спискам, показал, что в среднем ежемесячно получает противодементную терапию 307 человек, что составляет 10,4 % от всех зарегистрированных пациентов с деменцией на соответствующий период и 0,65 % от общей потребности всех болеющих (в соответствии с расчетами статистической модели). Относительная доступность геронтопсихиатрической помощи не приводит к полному охвату всех нуждающихся в ней больных. По данным московских авторов, в процессе эпидемиологического обследования всем нуждающимся была предложена психиатрическая помощь, однако в дальнейшем к психиатру обратилось всего лишь 10 % из тех, кому такая помощь была рекомендована [6]. Гиподиагностика когнитивных расстройств у лиц старших возрастных групп специфична не только в рамках низкой обращаемости в психиатрическую службу: с данными жалобами к неврологам либо к врачам иных специальностей обращается не более 16,5 % от всех лиц, имеющих когнитивные проблемы [3].

Таким образом, проблема деменции, помимо низкой диагностики, сочетается с проблемой крайне низкого комплаенса родственников, ухаживающих за больными деменциями, несмотря на то огромное бремя, которое они несут, осуществляя уход. Проблема деменции, имея глубокие психологические и психосоциальные корни, требует системного анализа и подхода, а также настороженности и первичной диагностики в случае любого взаимодействия пациента с когнитивным расстройством с врачом любой специальности.

Литература

1. Белоусов Ю. Б., Чикина Е. С., Медников О. И. Фармакоэкономические аспекты лечения деменции в РФ // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 20.

2. Воробьев П. А., Аксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М. : Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

3. Дробижев М. Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 5. - С. 175--180.

4. Дуди Р., Вёрс Й., Шмотт Ф., Мёбиус Х. Анализ кооперированного исследования болезни Альцгеймера в части показателей повседневной активности, модифицированных под тяжелую деменцию (ADCS-ADL19) // Деменция и когнитивные нарушения у пожилых. - 2004. - Т. 18. - С. 227--232.

5. Зозуля Т. В. Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1998.

6. Калын Я. Б., Брацун А. Л. Деменции альцгеймеровского типа: эпидемиология и факторы риска // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 3, № 2.

7. Михайлова Н. М. Невротические расстройства у пожилых пациентов общей практики // Рус. мед. журн. - 1998. - Т. 1, № 4.

8. Пиетиля И., Дорофеева В., Похьелайнен П. Состояние здоровья, функциональные возможности и использование услуг медицинской и социальной служб пожилыми лицами, проживающими в Санкт-Петербурге // Успехи геронтологии. - 2002. - Вып. 9. - С. 249--256.

9. Ряпова Т. Л. Уровень эмоционального выгорания и уровень невротизации как показатели качества жизни родственников, ухаживающих за больными с деменциями // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 2001. - № 1. - С. 76--80.

10. Свердловская область в 2003--2007 г. // Статистический сборник. - Екатеринбург, 2008. - 254 с.

11. Семенова Н. В., Задорожняя Е. В., Татульян С. Е. Влияние клинико-анамнестических и социально-семейных факторов на качество жизни психически больных позднего возраста // Клин. и социально-психолог. асп. качества жизни психоневрол. больных в совр. обществе : сб. тез. научно-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2003 - С. 89--90.

12. Сиденкова А. П. Особенности идентификации психических расстройств позднего возраста // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 1. - С. 44--49.

13. Сиденкова А. П., Семке А. В. Психосоциальные причины низкой выявляемости и поздней диагностики когнитивных расстройств у лиц старших возрастных групп // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 4. - С. 11--14.

14. Diwan S., Hougham G. W., Sachs G. Strain experienced by caregivers of dementia patients receiving palliative care: findings from the Palliative Excellence in Alzheimer Care Efforts (PEACE) Program // J. Palliative Medicine. - 2004. - Vol. 7. - P. 797--807.

15. Feldman H., Van Baelen B., Kavanagh S., Тorfs K. Cognition and caregiving time patterns in patients with mild-to moderate Alzheimer disease: a 12-month analysis // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. - 2005. - Vol. 19. - P. 29--36.

16. Hope T., Oppenheimer C. Ethics and the psychiatry of old age // Psychiatry in the Elderly / R. Jacoby, C. Oppenheimer (eds.). - Oxford : Oxford University Press, 1997. - P. 709--735.

17. Hughes J. C., Hope Т., Savulescu J. Carers, ethics and dementia: a survey and review of the literature // International Journal of Geriatric Psychiatry. - 2002. - Vol. 17. - P. 35--40.

18. Krahn M. Utility-based quality of life measures in Alzheimer's disease // Qual Life Res. - 2006. - Vol. 15. - P. 631--643.

19. MacLennan W. Caring for carers // Age and Ageing. - 2006. - Vol. 27. - P. 651--652.

20. National Collaborating Centre for Mental Health // Clinical Guideline 42. Dementia: Supporting People with Dementia and their Carers in Health and Social Care. National Institute for Health and Clinical Excellence. - 2006.

21. Qstman M., Kjellin L. Stigma by association Psychological factors in relatives of people with mental illness // The British Journal of Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. - P. 494--498.

22. Schulz R., Beach S. Caregiving as a risk factor for mortality: the caregiver health effects study // JAMA. - 2003. - Vol. 282. - P. 2215--2221.

Размещено на Allbest.ru