Особенности состояний одиночества психически больных позднего возраста и возможности их психосоциальной коррекции

Геронтопсихиатрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

56

ГОУ ВПО Государственная медицинская академия»

Росздрава Областная клиническая психиатрическая больница № 1

Особенности состояний одиночества психически больных позднего возраста и возможности их психосоциальной коррекции

В.Ф. Друзь, И.Н. Олейникова

Оренбург

Резюме

Состояния одиночества выявлены у 2/3 больных геронтопсихиатрического участка диспансера. Выделены три типа: «страдающий», «псевдокомпенсация», «гармоничный». Установлены факторы, способствующие их формированию (демографические, социально-бытовые, социально-психологические, клинические), и основные стратегии совладания с одиночеством, используемые пациентами. Психосоциальная коррекция состояний одиночества, строящаяся на организации эмоциональной и инструментальной поддержки, целенаправленном стимулировании конструктивных способов совладания с одиночеством и устранении дезадаптивных, с учетом типов одиночества и факторов, их определяющих, оказалась эффективной в 63,8 % случаев. Ключевые слова: одиночество, психически больные, поздний возраст, психосоциальная коррекция.

Abstract

The solitude-states are exposed on two-thirds of the patients from geropsychiatrical district of dispensary. 3 types of this state are divided: «distressed», «pseudoreplacement», «harmonic». The factors assisting in their formation (demographical, social-homely, social-psychological, clinical) and the principal strategies of the solitude-control used by the patients are determined. The psychosocial correction of the solitude-states constructing with the organization of emotional and instrumental support, with the purposeful stimulation of constructive methods of the solitude-control and with obviation of the desadaptable methods, including the types of solitude and the factors their defining would appear effective in 63,8 % of cases. Key words: a solitude, mentally sicks, late age, psychosocial correction.

Состояния одиночества в позднем возрасте изучались в основном психологами, социологами и социальными психологами [2, 9]. Психиатрический аспект одиночества остается малоизученным [1, 4]. В последние годы в отечественной психиатрии появились работы, посвященные одиночеству пожилых и разработке мер психосоциальной коррекции [3, 4, 5]. Однако эти исследования касались лиц преклонного возраста, у которых состояние одиночества было единственным психическим расстройством и отсутствовали тяжелые соматические заболевания. Состояния одиночества у пожилых и старых больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, не рассматривались. Между тем их изучение и разработка мер психосоциальной коррекции важны в связи с задачами вторичной и третичной психопрофилактики [7].

Цель - определение частоты и особенностей состояний одиночества у диспансерного контингента больных позднего возраста и разработка системы мер их психосоциальной коррекции.

Под состоянием одиночества нами понималось, согласно концепции R. S. Weiss [10], тягостное переживание, связанное с дефицитом социальных связей или их неудовлетворенностью. Так же, как и другие авторы [3-6], мы рассматривали его на трех уровнях: интеллектуальном, эмоциональном, поведенческом. На интеллектуальном уровне - это представления и мысли в связи с ситуацией одиночества (смерть близких, отделение взрослых детей, распад семьи из-за конфликтов с родственниками, неудачные попытки создать собственную семью и т. п.). На эмоциональном - разнообразные расстройства депрессивного спектра, чаще всего дистимия. На поведенческом уровне - снижение активности, стремление ограничить или наоборот расширить общение с другими людьми.

Обследованы одиноко проживающие больные геронтопсихиатрического участка диспансера, обслуживающего Дзержинский район Оренбурга, зарегистрированные на 01.01.2001 (165 чел.). В дополнение к клиническому применялся социально-психологический метод (анкетирование, интервьюирование больных, врача и медсестры диспансера, родственников, живущих отдельно, и других членов социальной сети пациентов по специально разработанной программе; выяснялось наличие состояния одиночества и его особенности, факторы, их определяющие, способы преодоления одиночества, взаимоотношения больных с членами социальной сети). Работа проводилась с 2001 по 2004 г. Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью компьютерной программы «Statistica 5.0».

Состояния одиночества выявлены почти у 2/3 больных (105 чел. - 63,6 %; р<0,05). Среди них было 83 женщины и 22 мужчины в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 68±1,7 года). Только в 5 случаях (4,8 %) психические расстройства обусловлены состоянием одиночества (истерическое и депрессивное невротические развития личности, соответствующие рубрикам F44.7 и F34.1 МКБ-10). В остальных наблюдениях депрессивные состояния (чаще всего дистимия), связанные с одиночеством, являлись коморбидными расстройствами основным психическим заболеваниям. Преобладала сосудистая патология - F01, F06, F07 (39 %), в два раза реже встречались шизофрения - F20 (21,9 %) и эндогенные аффективные психозы - F31, F33 (20 %), в 3 раза реже - экзогенно-органические заболевания - F06, F07 (12,4 %), совсем редко - инволюционный параноид - F22.8 (1,9 %). Чаще всего ведущими в клинической картине были параноидные расстройства (30,5 %), реже и примерно с одинаковой частотой - депрессивные (20 %), невротические и неврозоподобные (18,1 %), психоорганические (15,2 %), значительно реже - психопатоподобные (7,6 %), апатоабулические (4,8 %) и лакунарная деменция (3,8 %). Длительность заболеваний варьировала от 4 до 28 лет (12±1,8 года в среднем), продолжительность одинокого проживания - от 4 до 22 лет (8±1,7 года в среднем).

Исходя из задач психосоциальной коррекции, мы выделили три типа одиночества. 1) «Страдающий», наиболее распространенный, характеризуется тягостным переживанием одиночества, сопровождающегося выраженными депрессивными расстройствами, несмотря на поддержку родственников и других членов социальной сети (76 чел. - 72,4 %). 2) «Псевдокомпенсация» - для преодоления одиночества больные используют дезадаптивные способы, приводящие к конфликтам с микросоциальным окружением (21 чел. - 20 %). 3) «Гармоничный» - переживание одиночества смягчается трезвой оценкой ситуации, выбором адекватных стратегий совладания (8 чел. - 7,6 %).

Главной целью психосоциокоррекционной работы были изменения в установках и функционировании личности пациента, приводящие к ослаблению или редукции переживаний одиночества. Психокоррекционные подходы основывались на выявлении способов, с помощью которых больные самостоятельно пытались справиться с одиночеством; поощрялись, стимулировались эффективные и элиминировались дезадаптивные. Стратегии совладания отчасти совпадали с описанными у пожилых с пограничными расстройствами [3]. Хотя имелись и отличия, обусловленные наличием у большинства больных других (более значительных) психических нарушений и распространенностью серьезной соматической патологии. Они заключались в разной частоте отдельных стратегий совладания при каждом типе и в своеобразии их проявлений.

Основными принципами психосоциальной коррекции состояний одиночества являлись: 1) понимание врачом тяжелого кризиса личности пациента, предоставление ему возможности высказаться, отреагировать в беседах свои тягостные переживания одиночества; 2) организация эмоциональной и инструментальной поддержки больным, привлекая для этого членов социальной сети, особенно опекунов; 3) учет основных способов, с помощью которых пациенты пытаются совладать с одиночеством, с целью направленного использования их в процессе психосоциальной коррекции; 4) учет особенностей (типов) состояний одиночества и факторов, их определяющих (демографических, социально-бытовых, социально-психологических и клинических); 5) сочетание психосоциальной коррекции одиночества с лечением и реабилитацией других психических и соматических заболеваний.

Кардинальной особенностью «страдающего» типа являлось наиболее выраженное состояние одиночества по сравнению с другими. Из факторов, способствующих его формированию, существенное значение для психосоциальной коррекции имели молодой пресенильный возраст (65±1,4 года в среднем); распространенность среди пациентов лиц с низким уровнем образования (34,2 %) и материального обеспечения (63,2 %), плохими жилищными условиями (36,8 %), инвалидностью I и II групп - 60,5 %) и серьезной соматической патологией (44,7 % больных с выраженной и тяжелой декомпенсацией). Преобладание больных с органическими заболеваниями (56,6 %), состояние которых определялось чаще всего параноидной (22,4 %) и неврозоподобной (18,4 %) симптоматикой, реже - психоорганической (7,9 %) и психопатоподобной (2,6 %) с астенической основой и лакунарной деменцией (5,3 %). Сюда вошли также больные эндогенными аффективными психозами (27,6 %), протекающими монополярно с депрессивными фазами (19,7 %), реже - биполярно с преобладанием депрессивных фаз (7,9 %), и пациенты с психогениями, обусловленными одиночеством (6,6 %). Больные шизофренией, в клинической картине которых ведущими были либо параноидные шубы с астеническим дефектом в ремиссии (5,3 %), либо апатоабулический дефект с астеническими проявлениями (3,9 %), составили 9,2 %. Наличие почти у 4/5 больных (78,9 %) собственной семьи в прошлом, утрата которой в большинстве случаев (50 %) вызвана не психическими расстройствами, а событиями, обусловленными возрастом (чаще всего смертью близких (32,9 %), реже - отделением взрослых детей - 10,5 %) и социально-психологическими факторами (конфликтами больных с родственниками, не связанными с болезнью пациентов - 6,6 %). Почти в два раза реже (28,9 %) распад семьи определялся неправильным поведением больного вследствие психического заболевания. Остальные пациенты (21,1 %) не смогли создать собственную семью из-за рано начавшегося психического заболевания (11,9 %), а также расстройств личности (астенических и психастенических) и дисгармоничных отношений в генеалогических семьях (подавляющая гиперопека - 5,3 % и симбиотическая связь с родителями в молодом и среднем возрастах - 3,9 %) в преморбиде.

Для смягчения одиночества пациенты использовали одновременно несколько способов. Доминирующим в начале одиночества у 88,2 % больных было «мысленное общение с образом умершего или покинувшего родственника». Реже применялись остальные стратегии совладания: «стремление к уединению» (43,4 %), «опора на социальные связи» (34,2 %), «избегающее поведение» (30,3 %), «уход в занятость» (28,9 %), «обращение к религиозной вере» (27,6 %), «формирование культа умершего или покинувшего родственника» (23,7 %).

Первоочередной задачей психокоррекционной работы было оказание больным эмоциональной поддержки. Особое значение придавалось коррекции идей самообвинения и виновности, мыслям об утрате смысла жизни. Решению этой задачи способствовали более частые встречи врача с пациентами. Учитывая также нередко наблюдающуюся тяжелую соматическую патологию, осмотр врачом диспансера проводился не реже 1 раза в 2 месяца. Второй важной задачей являлось формирование у больных установки на восстановление отношений с родственниками, живущими отдельно, и другими членами социальной сети (друзья, бывшие сослуживцы, соседи и т. п.), т. е. применение стратегии совладания «опора на социальные связи». Особое значение придавалось опекунам (членам социальной сети больных, которые более других оказывают им социальную поддержку, включая сюда как формальных опекунов, назначенных опекунским советом недееспособным больным, так и людей, не наделенных официальными полномочиями, но в наибольшей степени заботящихся о пациентах), с которыми врачу приходилось наиболее тесно взаимодействовать, оказывая больным медико-социальную помощь. Роль опекунов была особенно велика, поскольку больные нуждались не только в эмоциональной, но и в значительной инструментальной поддержке из-за выраженной соматической патологии и низкого социального статуса. Существенной задачей психокоррекционной работы были поддержание или выработка у пациентов установки на избегание ситуаций, связанных с болезненными воспоминаниями об утрате и актуализацией одиночества. Ее решению, помимо вышеуказанной стратегии, содействовали способы совладания «уход в занятость» и «обращение к религиозной вере».

В результате психосоциальной коррекции повысился удельный вес конструктивных стратегий совладания - «опора на социальные связи» (с 34,2 до 73,7 %, p<0,001), «обращение к религиозной вере» (c 27,6 до 52,6 % p<0,01), «уход в занятость» (с 28,9 до 50 %, р<0,01). Значительно снизилась доля таких пассивных способов совладания, как «уединение» (с 43,4 до 6,6 %, р<0,001), «избегающее поведение» (с 30,3 до 5,3 %, р<0,001), «мысленное общение с образом умершего или покинувшего родственника» (с 88,2 до 64,5 %, р<0,001) и несколько уменьшился удельный вес стратегии «формирование культа умершего или покинувшего родственника» (с 23,7 до 13,2 %, р>0,05). Уменьшение чувства одиночества произошло у 47 (61,8 %, р<0,01) больных, у 8 (10,5 %) из них тип одиночества трансформировался в более адаптивный - «гармоничный».

Для типа «псевдокомпенсация» характерно умеренно выраженное состояние одиночества, от которого больные пытались избавиться с помощью частых поверхностных контактов, используя вышеописанные стратегии совладания (не встречалось «избегающее поведение») в вычурной, парадоксальной, нередко деструктивной форме, приводящие к столкновениям с ближайшим окружением. Факторы, формирующие данный тип одиночества, можно разделить на группы: 1) сходные со «страдающим», способствующие развитию одиночества, и 2) отличные от них, содействующие менее выраженному переживанию одиночества и предающие своеобразие данному типу. В первую группу входили: пресенильный возраст (69±1,5 года), высокий удельный вес больных с низким уровнем образования (23,8 %) и материального обеспечения (57,1 %), плохими жилищными условиями (33,3 %), инвалидностью I и II групп - 52,4 %), наличие у более 2/3 больных (71,4 %) собственной семьи в прошлом, утрата которой чаще связана с неклиническими факторами (42,8 %). Почти в 1,5 раза реже распад семьи вызван неправильным поведением пациентов, обусловленным психическими нарушениями (28,6 %). В остальных случаях (28,6 %) препятствием созданию собственной семьи были расстройства личности и дисгармоничные отношения в генеалогических семьях в преморбиде (23,8 %), а также рано начавшееся заболевание (4,8 %). По всем вышеперечисленным показателям различия со «страдающим» типом не достигают статистической значимости. Между тем наблюдались отличия в конкретных факторах одинокого проживания: низкий удельный вес такого возрастного события, как смерть близких (4,8 %, p<0,01), иной характер расстройств личности (шизоидные, истерические) и нарушений отношений в генеалогических семьях (потворствующая гиперопека) в преморбиде, препятствующих созданию семьи. Ко второй группе факторов также относились преобладание женщин (95,2 % против 73,7 % у больных «страдающего» типа, p<0,01), которые легче переживают одиночество, чем мужчины [8], более удовлетворительное соматическое состояние (выраженная и тяжелая декомпенсация наблюдались лишь у 19 % больных, р<0,05), превалирование в нозологической структуре шизофрении (71,4 %, р<0,01), наличие инволюционного параноида (9,5 %), небольшая доля органических заболеваний (19,0 %, р<0,05). В клинической картине заметно чаще ведущими были параноидные (52,4 против 27,7 %, р<0,05) и психопатоподобные (28,6 и 2,6 %, р<0,05) расстройства. Последние представлены дефектом типа фершробен с чертами сензитивности.

Первоначально отмечалось следующее распределение стратегий совладания с одиночеством: «мысленное общение с образом умершего или покинувшего родственника» (81,0 %), «формирование культа умершего или покинувшего родственника» (71,4 %), «опора на социальные связи» (57,1 %), «забота о домашних животных» (42,8 %, не встречалась при «страдающем» типе), «уединение» (38,1 %), «уход в занятость» (14,3 %), «обращение к религиозной вере» (9,5 %). Причем «уединение» парадоксально сочеталось с «опорой на социальные связи» в виде частых и поверхностных контактов. Такая амбитендентность не столько уменьшала одиночество, сколько его усиливала в связи с возникшими коллизиями с членами социальной сети.

Ключевой задачей психосоциальной коррекции было устранение дезадаптивных способов совладания с одиночеством и замена их на социально приемлемые и конструктивные. Важным условием работы в данном направлении было наличие опекуна. Его роль заключалась не только в помощи выбора и участии в новой стратегии совладания, но и в смягчении или устранении конфликтов между больным и его ближайшим социальным окружением. Вследствие психокоррекционной работы способы совладания применялись в более продуктивной форме. Изменилась их структура, увеличился удельный вес таких стратегий, как «забота о домашних животных» (с 42,8 до 61,9 %, р>0,05), «опора на социальные связи» (с 57,1 до 71,4 %, р>0,05), «уход в занятость» (с 14,3 до 52,4 %, р<0,05), «обращение к религиозной вере» (с 9,5 до 23,8 %, р>0,05). Уменьшилась доля способов совладания: «мысленное общение с образом умершего или покинувшего родственника» (с 81 до 52,4 %, р<0,05), «формирование культа умершего или покинувшего родственника» (с 71,4 до 57,1 %, р>0,05), «уединение» (с 38,1 до 14,3 %, р>0,05). Положительная динамика стратегий совладания не имела статистически значимых различий, что объясняется небольшим числом наблюдений в данной группе. Это не умоляет значения психокоррекционной работы, поскольку уменьшение чувства одиночества наблюдалось у 2/3 - 14 больных (66,7 %, р<0,05), у 5 (23,8 %) из них тип одиночества трансформировался в «гармоничный».

Для «гармоничного» типа свойственны умеренно выраженное переживание одиночества, сглаживающееся критическим отношением к своему положению, стремлением к оптимальным способам его преодоления, сотрудничеством с медицинскими работниками. Факторы, формирующие данный тип, отличались от предыдущих: старческий возраст (75±1,5 года), более высокий социальный (отсутствие больных с плохими жилищными условиями и материальным обеспечением, низким уровнем образования и инвалидностью I группы) и соматический (не было пациентов с выраженной и тяжелой декомпенсацией) статусы, значительное преобладание больных с органическим поражением головного мозга (87,5 %, различие с типом «страдающий» - p<0,05, с «псевдокомпенсацией» - p<0,01), состояние которых определялось умеренно выраженным психоорганическим синдромом по астеноэксплозивному варианту (различие со «страдающим типом» - p<0,001, с «псевдокомпинсацией» - p<0,01). 12,5 % приходилась на шизофрению, встречавшуюся достоверно реже по сравнению с «псевдокомпенсацией» (p<0,01) и с такой же частотой, как при «страдающем» типе. Большая доля больных (75,0 %), не имевших собственной семьи (различие со «страдающим» типом - p<0,01, с «псевдокомпенсацией» - p<0,05), из-за расстройств личности (сочетание психастенических и сензитивно-шизоидных свойств с возбудимыми) и дисгармоничных отношений в генеалогических семьях (подавляющая гиперопека и эмоциональное отчуждение) в преморбиде.

С наступлением одиночества большинство больных применяли стратегии совладания «опора на социальные связи» (75,0 %) и «уход в занятость» (62,5 %), 50 % пациентов - «мысленное общение с образами расставшихся с больными родственников», сочетавшуюся с «обращением к религиозной вере» (25,0 %) и «уединением» (25,0 %), 25,0 % больных использовали «заботу о домашних животных». Основными задачами психосоциальной коррекции были укрепление адаптивных способов совладания и устранение пассивных, расширение и повышение качества социальных связей, стимулирование активирующих форм занятости. В процессе психокоррекционной работы все больные стали использовать стратегию совладания «опора на социальные связи», чаще применяли способы совладания «уход в занятость» (87,5 %), «обращение к религиозной вере» (50,0 %), «забота о домашних животных» (50,0 %), реже - «мысленное общение с образами расставшихся с больными родственников» (25,0 %). Потеряло актуальность «уединение». В 6 случаях (75,0 %) состояние одиночества редуцировалось полностью, в 2 (25 %) значительно ослабло.

В результате психосоциальной коррекции состояний одиночества положительный эффект наблюдался почти у 2/3 больных (67 чел. - 63,8 %, p<0,05). В основном отмечалось его заметное уменьшение (61 чел. - 58,1 %), значительно реже - полная редукция (6 чел. - 5,7 %).

Проведенное исследование выявило высокую распространенность состояний одиночества среди пожилых и старых пациентов диспансера, а также установило их типы в зависимости от демографических, социально-бытовых, социально-психологических и клинических факторов, а также продуктивные и дезадаптивные стратегии совладания с одиночеством. Разработанная система мер психосоциальной коррекции состояний одиночества, основанная на организации социальной поддержки больных, с учетом полученных данных является достаточно эффективной.

одиночество психосоциальный эмоциональный

Литература

1. Амбрумова А. Г., Калашникова О. Э. Психологические аспекты одиночества // Соц. и клин. психиатрия. - 1996. - № 3. - С. 53--56.

2. Кларк М., Эндерсон Б. Одиночество и старость // Лабиринты одиночества. - М., 1989. - С. 453--484.

3. Летникова З. В. Психические расстройства, развивающиеся в условиях одиночества, у лиц позднего возраста : Автореф. дис. … к.м.н. - М., 2004.

4. Полищук Ю. И., Голубцова Л. И., Гурвич В. Б. и др. Феномен одиночества и связанные с ним расстройства депрессивного спектра у лиц позднего возраста // Соц. и клин. психиатрия. - 2000. - № 1. - С. 28--32.

5. Полищук Ю. И., Баранская И. В., Летникова З. В. и др. Медико-социальная помощь лицам позднего возраста с реакциями горя и состояниями одиночества // Геронтология и гериатрия. - Вып. 1. - М., 2001. - С. 312--315.

6. Рук К. С., Пепло Л. Э. Перспективы помощи одиноким // Лабиринты одиночества. - М. - 1989 - С. 552--593.

7. Тибилова А. У. Восстановительная терапия психически больных позднего возраста. - Л., 1991.

8. Шахматов Н. Ф. Психическое старение. - М., 1996.

9. Silverstone B., Miller S. Isolation in the aged // J. Geriatr. Psychiatr. - 1980. - V. 13, №1. - P. 27--47.

10. Weiss R. S. Loneliness: The Experience of Emotional and Social Isolation. - Cambridge, 1973.

Размещено на Allbest.ru