Патофизиологическое обоснование неврозоподобного синдрома у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Челябинск, Кафедра медицинской реабилитации и физиотерапии

УГМАДО МЗ РФ

Патофизиологическое обоснование неврозоподобного синдрома у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

М.Е. Солодянкина

Резюме

Проведено комплексное патофизиологическое обоснование неврозоподобного синдрома у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) с применением современных диагностических технологий: ТКДГ, УЗДГ, ЭЭГ, РЭГ, биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза, гемостазиограммы, липидограммы, иммунограммы, биохимических исследований, нейропсихологического тестирования. Обследовано 176 мужчин: 1-я группа - 29 чел. с АГ без НПНКМ (контроль); 2-я группа - 79 чел. с НПНКМ при АГ; 3-я группа - 68 чел. с ДЭП I ст. при АГ (контроль). Констатировано, что НПНКМ обусловлены многофакторным морфофункциональным комплексом дизрегуляторных нарушений в нейро-эндокринно-иммунной суперсистеме организменного гомеостаза с высокой зависимостью от ведущих факторов риска: стресса, АГ, гиперхолистеринемии.

Abstract

A complex pathophysiological grounding the neurosis-like syndrome has been conducted in patients with initial manifestations of inadequate brain blood supply (IBBS) with application of contemporary diagnostic technologies: TCDG, USDG, EEG, REG, biomicroscopy of bulbar eye conjunctiva, hemostasiogram, lipidogram, immunogram, biochemical investigations, neuropsychological testing. 176 men have been examined: the first group - 29 persons with AH without IBBS (control); the second group - 79 persons with IBBS in AH; the third group - 68 persons with diencephalopathy at stage I in AH (control). It has been stated that IBBS are conditioned by multi-factorial morphofunctional complex of disregulator disturbances in neuro-endocrine-immune supersystem of organism' homeostasis with high dependence on leading risk factors: stress, AH, hypercholesterinemias.

Введение

Эпидемиологические исследования по распространенности цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в нашей стране показали, что данная патология имеет место у 20 % больных трудоспособного возраста [10]. В этой программе особое внимание было обращено на явления начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), для чего были отработаны «строгие» критерии этой нозологии, а неврологи прошли специальный инструктаж. Результаты оказались неожиданными - НПНКМ зарегистрированы в 60--76 % случаев ЦВЗ [4]. Авторы делают вывод, что данный массив больных с НПНКМ не может быть обследован неврологами. Обращение пациентов с этой патологией и наблюдение за ними должны были осуществлять терапевты, а невролог должен быть лишь консультантом. Поэтому понятно сожаление Д.Д. Панкова (1996) о том, что эта нозология не получила должного интереса со стороны практических врачей. Ситуация не изменилась даже после включения НПНКМ в отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного и спинного мозга [14]. Этот контингент больных по-прежнему оставался и остается до сих пор без должного обследования и лечения, так как терапевты в этой патологии плохо ориентированы, а ученые констатируют неутешительные результаты проспективных наблюдений за больными с НПНКМ. Так, в профилактических программах концепция НПНКМ разрабатывается уже более 30 лет, так как это существенный фактор риска развития ОНМК. У мужчин в возрасте 40--49 лет семилетний катамнез при НПНКМ на фоне АГ показал, что у них в 2,8 раза чаще развиваются преходящие нарушения мозгового кровообращения и в 2,7 раза чаще инфаркты мозга [9]. Пятилетние наблюдения за 200 больными с данной патологией выявили развитие инсульта у 50 % [5], т.е. НПНКМ - ранняя нозология ЦВЗ с наличием неврозоподобного синдрома, имеющая тенденцию к прогрессированию. Современный невролог при распознавании ранних форм ЦВЗ выступает в роли «прижизненного морфолога», применяя методы нейровизуализации, которые являются маркерами структурного повреждения в мозге [3]. В МКБ-10 эта нозология как самостоятельная форма сосудистых заболеваний головного мозга отсутствует, хотя значимость этой проблемы бесспорна, потому что необходимо привлечь внимание врачей к этой наиболее ранней стадии нарушения мозгового кровообращения, тем более что она поражает лиц молодого и трудоспособного возраста.

Цель исследования - комплексное клинико-параклиническое обследование больных с НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (ДЭП I).

Материалы и методы

Обследовано 176 мужчин 30--65 лет, из них группа контроля (1-я группа) - 29 чел. с АГ без НПНКМ, средний возраст 42,96±1,14 года. Во 2-ю группу вошли 79 чел. с АГ и НПНКМ (средний возраст 40,83±0,61 года), в 3-ю группу - 68 чел. с АГ и ДЭП I (средний возраст 49,17±0,94 года).

Диагноз НПНКМ правомочен при сочетании двух и более симптомов: головной боли, головокружения, шума в голове, ухудшения памяти, снижения работоспособности, нарушения сна - т.н. синдром субъективных ощущений. Особое значение при этом приобретают длительность (3 месяца) и частота повторения этих жалоб, клинически проявляющихся при повышенной потребности мозга в притоке крови (напряженная умственная работа, особенно в условиях гипоксии и переутомления, в стрессовых ситуациях). При ДЭП I помимо синдрома субъективных ощущений констатирована рассеянная неврологическая микросимптоматика.

Проведено клинико-нейрофизиологическое обследование, включающее РЭГ с компьютерной обработкой данных по Х.Х. Яруллину (1983), УЗДГ магистральных артерий головы на аппарате «Сономед-325» фирмы «Спектромед» (Россия); ТКДГ интракраниальных сосудов на аппарате «Smart-lite» фирмы «Rimed» (Израиль) с автоматизированной системой регистрации внутрисосудистых микроэмболов; ЭЭГ на 19-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-спектр-3» фирмы «Нейрософт» (Россия) со спектральным анализом и картированием ЭЭГ; биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза на щелевой лампе «К.Цейс-SLR-100» (Германия); гемостазиограмма [2]; липидограмма на биохимическом анализаторе ФП-901(М) (Финляндия); иммунограмма непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител НПО «Препарат» (Н. Новгород), иммуноферментным методом определены уровни кортизола и TNFб; нейро-психологическое тестирование. В статистической обработке данных использован стандартный пакет статистических программ «STATISTIKA», версия 6.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования позволяет констатировать, что уже при НПНКМ имеется сочетание трех и более факторов риска в 97,4 % случаев (р<0,05), ведущими из которых являются: артериальная гипертензия (100 %) наследственность (76 %), избыточная масса тела (70,9 %), гиперлипидемия (65,8 %), употребление алкоголя (68,4 %) и психоэмоциональный стресс (65,8 %), причем достоверно значимыми при данной патологии по сравнению с группами контроля являются гиперлипидемия, стресс и АГ. Оценивая взаимосвязь между факторами риска и заболеванием по коэффициенту RR [13], констатировано, что RR при НПНКМ 37,4, при ДЭП I стадии 4,9, т.е. степень утраты здоровья уменьшает количество и взаимовлияние факторов риска на болезнь.

Это находит объективное подтверждение у пациентов с НПНКМ в результатах нейропсихологического тестирования с развитием эмоциональной нестабильности и высокого уровня невротизации (р<0,05), на фоне личностной и реактивной тревожности (р<0,05), прямо коррелируя с развитием психосоматического заболевания. В условиях хронического стресса у больных с НПНКМ больше страдает память на текущие события, чем работоспособность. Этот факт убедительно показывает низкую самооценку пациентом своих возможностей, отражает сохранность продуктивной деятельности у основной (70 %) части пациентов при создании им определенных условий.

Психоэмоциональные расстройства при НПНКМ вызывали формирование по своим феноменологическим признакам по данным электроэнцефалографии двух ведущих вариантов ЭЭГ (р<0,05) [6]: синдрома гиперсинхронизации альфа-активности (46,8 %) и синдрома дезорганизации ритмов ЭЭГ с наличием небольших пароксизмальных вспышек (25,4 %).

Эти данные свидетельствуют о функциональной заинтересованности структур подкорково-мезенцефально-стволового уровня, обусловленных их разнонаправленной дезорганизацией деятельности, приводящей к дисфункции неспецифических регуляторных систем мозга, ответственных за церебральный электрогенез.

Состояние церебрального кровотока по данным реоэнцефалографии достоверно сопровождалось преобладанием вазоконстрикторных реакций в артериях крупного, среднего и мелкого калибров на фоне снижения упругоэластичных параметров и явлений дисциркуляции в венозном русле, сопровождаясь венозным застоем в микроциркуляторном звене церебральной сосудистой трассы.

Поскольку адекватность кровоснабжения мозга обеспечивается системой пиальных артерий, поэтому важны данные о расстройствах гемодинамики по результатам биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза. У больных достоверно нарастали спастико-атонические нарушения в капиллярно-венулярном звене с формированием сосудистых клубочков и аневризматического процесса, т.е. имели место сосудистые расстройства микроциркуляторного русла. Эти нарушения сопровождаются внутрисосудистыми феноменами в виде замедленного, ретроградного, прерывистого (бусообразного) кровотока, вплоть до его остановки с развитием сладж-феномена (р<0,05). Подобные изменения являются патологическими и свидетельствуют о несостоятельности микроциркуляторного русла головного мозга вследствие начинающейся его редукции. Тенденция гиперкоагуляции крови подтверждена и гемостазиологическими исследованиями: уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) при НПНКМ равен 11,30±5,35 мг % при норме до 4 мг %, отмечая наличие высокой степени тромбогенного риска, зафиксированного у трети больных при ТКДГ. Еще более показательны результаты комплексной УЗДГ и ТКДГ при данной нозологии. Основой НПНКМ является дезорганизация церебральной гемодинамики, проявляющаяся изменением скорости мозгового кровотока (МК), особенно в вертебробазилярном бассейне с достоверным снижением линейной скорости кровотока (ЛСК) по позвоночным, задне-мозговым и основной артериям (р<0,05); достоверным увеличением числа сосудов с явлениями гипоперфузии; гипорезистивностью сосудов микроциркуляторного русла в сосудах вертебробазилярного бассейна и каротидной системе - среднемозговых артериях (р<0,05); достоверным ростом микроэмболических эпизодов в церебральных сосудах; снижением упругоэластических свойств артерий по всем сосудистым бассейнам (р<0,05); развитием стенозирующего процесса в магистральных артериях головы (МАГ) с явлениями вазоспазма (р<0,05).

В группе контроля, несмотря на снижение индекса цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) и ангиодистонические явления в микроциркуляторном русле, в системе МАГ регистрируются явления вазоконстрикции как в системе каротид, так и в вертебробазилярном бассейне (р<0,05). Это сопровождалось стабилизацией церебральной гемодинамики, отражаясь на нормализации линейных скоростей в интрацеребральных сосудах.

Все вышесказанное свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей в контрольной группе, поскольку первым эффекторным звеном регулирования МК при АГ являются МАГ. Пиальные же артерии осуществляют второй этап регулирования в тех случаях, когда изменения артериального давления очень значительны или механизмы МАГ несовершенны [11, 8]. Однако в условиях внекризового состояния АГ эти данные, вероятнее всего, свидетельствуют о начальной стадии ремоделирования церебральной сосудистой трассы на уровне первого эффекторного звена ауторегуляции мозгового кровотока, а именно МАГ, так как это артерии крупного калибра мышечного типа.

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, инициируемые в условиях дополнительных нагрузок, сопровождаются активацией неспецифическими регуляторными системами головного мозга вазоактивных нейромедиаторных модулей (симпатоадреналового, серотонинергического и т. д.). Следствием этих процессов являются возникающие при этом несоответствия между метаболическими потребностями мозговой ткани и уровнем ее кровоснабжения, результатом которого является ситуация, когда первичным звеном регулирования церебрального кровотока становится система пиальных артерий. Но он не обеспечивает оптимального кровоснабжения коры головного мозга, что обусловливает клиническую манифестацию НПНКМ в виде синдрома субъективных ощущений у данной категории больных.

Таблица

Показатели апоптоза у больных с НПНКМ

патофизиологический неврозоподобный кровоснабжение мозг

Итак, уже при НПНКМ ауторегуляция МК становится несовершенной, имея тенденцию к ее срывам при стресс-ситуациях.

Специализированной мембранной молекулой иммуноцитов, воспринимающей индуцирующие апоптоз сигналы, является Fas молекула (CD95), которая относится к семейству рецепторов для TNFб, отражающей потенциальную готовность клетки к генетически запрограммированной клеточной гибели.

Ожидаемого повышения уровня общепризнанного инициатора апоптоза у больных с НПНКМ не произошло, содержание цитокина у них немного, но достоверно снизилось. Рост числа клеток с морфологическими признаками апоптоза в этих условиях можно предположительно связать со стресс-индуцированным повышением уровня глюкокортикоидных гормонов при НПНКМ. В пользу этого свидетельствует достоверный рост числа клеток с признаками апоптоза у пациентов при наличии стресса и более низкий уровень при его отсутствии (р<0,05).

Таким образом, НПНКМ - нозологическая форма хронически протекающей церебро-васкулярной патологии с манифестацией клинической картины в результате неполноценности компенсаторных возможностей ауторегуляции мозгового кровотока в условиях повышенной метаболической активности головного мозга, а «астенический синдром», считавшийся до недавних пор сущностью НПНКМ, является лишь «вершиной айсберга» [5], так как обусловлен многофакторным морфофункциональным комплексом расстройств: 1) гемодинамических, со снижением резервных возможностей микроциркуляторного русла церебральной сосудистой трассы, что и обусловливает синдром субъективных ощущений; 2) гемостазиологических, с развитием гиперкоагуляции крови и микроэмболических эпизодов; 3) психопатологических, с формированием эмоциональной нестабильности и высокого уровня невротизации на фоне личностной и реактивной тревожности; 4) с наличием функциональной заинтересованности структур подкорково-мезэнцефально-стволового уровня, приводящей к дисфункции неспецифических регуляторных систем головного мозга, ответственных за церебральный электрогенез; 5) при НПНКМ инициируются процессы апоптоза иммуноцитов периферической крови, отражая дизрегуляцию иммунного гомеостаза; 6) именно при НПНКМ отмечается корреляционная зависимость заболевания от ведущих факторов риска: АГ, стресса и гиперлипидемии.

Учитывая вышеизложенное, НПНКМ являются манифестацией дизрегуляторных нарушений в нейро-эндокринно-иммунной суперсистеме организменного гомеостаза с высокой зависимостью от ведущих факторов риска [1, 7]. Необходим новый концептуальный подход по оптимизации программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации больных с НПНКМ с разработкой алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий.

Литература

1. Акмаев И.Г. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1998 - Вып. 3. - С. 54--56.

2. Баркаган З.С., Мамот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М., 1999. - 224 с.

3. Бурцев Е.И. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1997. - Вып. 6. - С. 71.

4. Варакин Ю.Я., Кипиани М.К., Молла-Заде Н.З. и др. // Журн.невропатологии и психиатрии. - 1990. - Вып. 11. - С. 7--10.

5. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков Е.А. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1997. - Вып. 5. - С. 14--18.

6. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ: Метод. рекомендации. - М., 1997.

7. Крыжановский Г.Н. // Клин. медицина. - 1997. - № 7. - С. 4--7.

8. Мамисашвили В.А. Об участии миогенных реакций сосудистых эффекторов в регулировании мозгового кровообращения при изменениях общего артериального давления. - Тбилиси, 1980.

9. Манвелов Л.С. // Клин. медицина. - 1995. - № 5. - С. 28--30.

10. Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В. // Журн.невропатологии и психиатрии. - 1998. - Вып. 12. - С. 44--47.

11. Мчедлишвили Г.И. Спазм артерий головного мозга. - Тбилиси, 1977.

12. Панков Д.Д. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1996. - Вып. 6. - С. 12--15.

13. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). - М.: Медиа Сфера, 1998. - С. 134--137.

14. Шмидт Е.В. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1985. - Вып. 9. - С. 1281--1288.

15. Яруллин Х.Х. Клиническая реоэнцефалографияв. - М., 1983.

Размещено на Allbest.ru