Оценка значимости предикторов криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка значимости предикторов криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами

Г.М. Усов

Омск, Государственная медицинская академия

Резюме

Исследование посвящено оценке опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. Проведен анализ используемых в клинической практике предикторов агрессивного поведения, которые по результатам исследования были объединены в пять основных факторов риска. Изучена роль выделенных факторов в генезе криминальной и некриминальной агрессии психически больных, а также обоснована необходимость комплексной оценки риска опасного поведения.

Abstract

The study is denoted an estimation to dangerousness of the mentally ill. The statistical analysis of violence predictors used in clinical practice was carried and they were combined in five main risk factors. The role of these factors in genesis of criminal and noncriminal aggression of mentally ill persons was studied, and need of complex violence assessment was motivated.

Криминальное поведение лиц, страдающих психическими расстройствами, остается актуальнейшей проблемой общей и судебной психиатрии [2]. Особую значимость она приобретает в связи с недостаточной эффективностью проводимых профилактических мероприятий [1], о чем свидетельствует увеличение количества общественно опасных деяний (ООД), в первую очередь направленных против личности, совершаемых психически больными [6]. Большинство современных исследователей полагают, что причины совершения ООД обусловлены комплексом клинических, психологических и социальных факторов, знание которых позволяет прогнозировать и уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов [3, 4, 5, 13]. До настоящего момента остается открытым вопрос о выделении достоверных предикторов опасности, позволяющих с высокой степенью вероятности судить о возможности ООД в будущем, что диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении [8, 10, 11, 12].

Наиболее перспективным и малоизученным аспектом данной проблемы является разработка вопроса о разграничении предикторов криминальной и некриминальной агрессии, актуальность которого определяется двумя принципиальными моментами. Без качественных инструментов оценки потенциальной опасности невозможно организовать эффективную систему профилактических мероприятий. С момента признания больного как лица, представляющего опасность, к нему могут быть применены правоограничения, обоснованность наложения которых на пациентов, не совершивших уголовно наказуемых деяний (например, в рамках недобровольной госпитализации), до настоящего времени вызывает споры. Исходя из того, что оценка риска насилия и соответствующая тактика в отношении его применения остаются ключевыми компонентами клинической практики [9], нами сформулирована цель исследования - проверить валидность используемых предикторов опасности психически больных и оценить возможности их применения для прогнозирования криминальных и некриминальных ООД.

Материалом для исследования были лица мужского пола, страдающие шизофренией и получавшие лечение в психиатрическом стационаре с 2002 по 2005 г. В зависимости от правового статуса госпитализации они были разделены на три группы методом случайного выбора. Первую группу составили 52 пациента, находящиеся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа (средний возраст 29,8±3,2 года); вторую - больные, недобровольно госпитализированные по критерию непосредственной опасности для окружающих в соответствии со ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи …» - 51 чел. (41,4±3,7 года); третью - больные шизофренией, находящиеся в стационаре на добровольной основе и не совершавшие перед госпитализацией агрессивных действий - 52 чел. (группа контроля, 38,2±5,4 года).

В группу пациентов, находящихся на принудительном лечении, были включены лица, совершившие убийство, сексуальные преступления с насилием, причинившие вред здоровью разной степени тяжести, участвовавшие в имущественных правонарушениях, сопряженных с насилием (грабеж, разбой), а также арестованные за нападение на представителей органов власти. Примерами некриминальных ООД, совершавшихся недобровольно госпитализированными больными, являются конфликты с родственниками или иными лицами ближайшего окружения, порча государственного либо личного имущества, нанесение телесных повреждений, не повлекших легкого вреда здоровью. Следует отметить условность такого разделения ООД, так как некоторые действия пациентов второй группы содержали в себе состав преступления, предусмотренный статьями УК РФ, однако в силу позиции потерпевших уголовное дело в отношении пациентов не возбуждалось.

Теоретической предпосылкой исследования стали существующие в мировой практике судебной психиатрии разногласия о предпочтительности использования двух основных подходов к оценке опасности психически больных. Традиционно врачи оценивали риск проявления насилия у пациентов путем анализа клинической картины и течения заболевания, т.е. на основании клинических методов. В настоящее время они являются наиболее широко используемыми, а в качестве их преимуществ называют гибкость и акцент на предотвращении насилия. К недостаткам клинических методов относят низкую надежность и малую сопоставимость оценок различных экспертов, однако их точность можно повысить в том случае, если врачи учитывают условия, в которых их пациенты прибегают к насилию [8].

Статистические методы позволяют принимать решения на основании относительно небольшого количества факторов риска. Обычно они имеют тенденцию к стабильности (демографические характеристики). Статистические методы повышают согласованность оценки риска, но могут игнорировать индивидуальные отклонения в риске и сводят к минимуму роль клинического мышления. Другим аргументом «против» является высокая частота ложноположительного показателя, достигающая 45 %. Злоупотребление статистическими методами прогнозирования опасности привело к тому, что на сегодняшний день данная процедура представляет собой «не более чем набор психологических шкал с привнесением мистической веры в то, что это могут делать только посвященные и … в то, что наука прогнозирования достигла такой степени точности, что позволяет исключить непредсказуемые проявления человеческого поведения» [7].

В исследовании мы придерживались принятого в отечественной психиатрии клинико-феноменологического подхода, включающего комплексный анализ личности больного с присущими ему индивидуальными особенностями мотивационной сферы, психопатологической симптоматики и агрессивного поведения в соответствии с мотивами [4]. Исходя из существующей в практической психиатрии потребности в постоянном наблюдении, оценке состояния и степени опасности больных шизофренией, для анализа был взят широкий диапазон факторов риска, приводимых в цитируемой выше литературе, а также включенных в большинство шкал для оценки риска агрессивного поведения. В связи с тем, что полученный перечень оказался обширным (более 40 признаков), в качестве адекватного метода обработки материала был выбран факторный анализ.

Таблица Роль основных предикторов в генезе криминальных и некриминальных ООД

Значимым фактором риска агрессивных криминальных ООД является неблагоприятное социальное окружение больного. Роль данного предиктора прослеживается на протяжении всей жизни пациента, начиная с детского возраста, в котором он реализуется в форме неправильного воспитания (чаще по типу гипоопеки). В дальнейшем большое влияние на формирование личности таких подростков оказывает микросоциальное окружение, ведущая роль в котором принадлежит неформальной группе. Уже на этапе преморбида он усваивает диссоциальные паттерны поведения, в результате чего значительная часть обследованных нами невменяемых имеет низкий уровень социальной адаптации и опыт совершения девиантных либо делинквентных поступков до развития заболевания. Данный фактор учитывает влияние происходящих в обществе негативных изменений, являющихся причиной социальной нестабильности и снижения уровня жизни.

Вторым по значимости предиктором криминальной агрессии оказались развивающиеся в результате психического расстройства негативные изменения личности, затрагивающие эмоционально-волевую сферу. Нарастающее эмоциональное огрубение проявлялось в нивелировке таких высших эмоций, как жалость и сопереживание, в прогрессировании эгоистических установок в поведении, направленных на удовлетворение сиюминутных потребностей без учета мнения окружающих. В данный фактор были включены изменения личности вследствие перенесенного органического поражения головного мозга, патопластическое влияние которого заключалось в повышенной возбудимости, агрессивности, эмоциональной несдержанности, а в случае выраженных изменений личности приводившее к снижению прогностических способностей в отношении возможных последствий совершаемого деяния для окружающих и для самого себя.

Взаимосвязь ООД, совершаемых психически больными, со злоупотреблением психоактивными веществами является давно установленным фактом. Большинство исследователей в настоящее время говорят об отсутствии единых механизмов влияния алкоголя и других веществ на криминальное поведение, хотя наиболее значимыми причинами считаются снижение критических способностей пациента в состоянии опьянения, игнорирование социальных ограничений и растормаживание имеющихся антисоциальных тенденций. Гораздо меньшее значение в генезе уголовных правонарушений принадлежит фактору ухудшения психического состояния (включает в себя отказ от лечения, наличие в анамнезе госпитализаций по критерию непосредственной опасности), а также демографическим показателям, из которых наиболее значимы молодой возраст пациентов и раннее начало заболевания.

Принципиально иным оказался вклад перечисленных предикторов в генез некриминальной агрессии пациентов: важнейшее значение среди них принадлежит ухудшению психического состояния. Данное обстоятельство во многом зависит от того, что недобровольная госпитализация, которая применяется по отношению к данным больным, проводится только при наличии тяжелого психического расстройства. Оценивая выполнимость этого критерия, врачи ориентируются на наличие таких расстройств, как бред, галлюцинации, помрачение сознания, что и определяет преобладание в данной группе пациентов с психозами. Несколько меньшее значение имеет неблагоприятное социальное окружение, с которым пациент вступал в конфликт по болезненным мотивам, а также демографические показатели. Минимальное влияние на некриминальную агрессию оказывают злоупотребление ПАВ и негативные изменения личности.

Проведенное исследование позволило объединить разрозненные факторы риска в достоверно значимые предикторы опасности психически больных с разграничением их роли в генезе криминальной и некриминальной агрессии. Установленный приоритет социальных переменных нисколько не умаляет значимость клинической оценки психического состояния больного, но диктует необходимость учета всего спектра личностных, клинических и социальных показателей в процессе анализа потенциальной опасности конкретного пациента с разработкой профилактических мероприятий. Прогноз риска проявления насилия до настоящего момента не является точной наукой и как таковой продолжает оставаться предметом дискуссий, однако очевидно, что клиницисты должны уметь обосновывать свои решения, касающиеся риска агрессивного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Литература

психический агрессивный поведение предиктор

1. Айсаев А.Т. Сравнительная характеристика психически больных с однократными и повторными общественно опасными деяниями (по данным отдален. катамнеза) // Рос. психиатр. журн.- 2003.- № 1.- С. 56-59.

2. Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., Горинов В.В. и др. Психопатологические и криминологические аспекты агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн.- 1999.- № 4.- С. 4-9.

3. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных // Рос. психиатр. журн.- 1999.- № 4.- С. 10-41.

4. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных (психопатол. механизмы и профилактика).- М., 1995.- 256 с.

5. Хрящев А.В. Виды (уровни) мотивации преступной деятельности лиц с психическими аномалиями, не исключающими вменяемости // Соц. и клин. психиатрия.- 2003.- № 1.- С. 77-80.

6. Шостакович Б.В. Психиатрия и судебная психиатрия на пороге XXI века // Рос. психиатр. журн.- 2000.- №3.- С. 4-7.

7. Arboleda-Flуrez J. Integration initiatives for forensic services // World Psychiatry.- 2003.- V. 2, № 3.- P. 179-183.

8. Dolan M., Doyle M. Violence risk prediction // Brit. J. Psychiatry.- 2000.- V. 177.- P. 303-311.

9. Monahan J. Mental disorder and violent behaviour // Amer. Psychologist.- 1992.- V. 47.- P. 511-521.

10. Monahan J., Steadman H.J., Robbins P.C. et al. Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk // Brit. J. Psychiatry.- 2000.- V. 176.- P. 312-319.

11. Swanson J.W., Borum R., Swartz M. et al. Violent behavior preceding hospitalization among persons with severe mental illness // Law. Hum. Behav.- 1999.- V. 23.- P. 185-204.

12. Taylor P.J., Leese M., Williams D. et al. Mental disorder and violence // Brit. J. Psychiatry.- 1998.- V. 172.- P. 218-226.

13. Thomson L.D.G. Management of schizophrenia in conditions of high security // Advances in psychiatric treatment.- 2000.- V. 6.- P. 252-260.

Размещено на Allbest.ru