Клиническая динамика пограничных нервно-психических нарушений при зависимом пищевом поведении

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Клиническая динамика пограничных нервно-психических нарушений при зависимом пищевом поведении

А.В. Приленская

Тюмень

Резюме

представлены результаты изучения клиники нервно-психических нарушений у 200 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет. Описаны систематика и динамика нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении. Ключевые слова: зависимое пищевое поведение, нервно-психические синдромы, динамика.

A. W. Prilenskaya. Tyumen state medical academy Roszdrava. Tyumen, 625023, Odesskay str. 54. Abstract: Results of studying of clinic of psychological infringements at 200 patients at the age from 18 till 68 years are presented. Systematization and dynamics of psychological frustration is given at dependent food behavior. Key words: dependent food behavior, psychological syndromes, dynamics

Актуальность

Зависимое пищевое поведение можно рассматривать с разных точек зрения - с позиций психосоматической патологии, пограничного (невротического) нарушения и с точки зрения развития аддиктивного поведения. Аддиктивное поведение характеризуется стремлением уйти от тягостной реальности путём искусственного изменения своего состояния за счёт поддержания определённых видов деятельности и уровня интенсивности эмоций путём приёма некоторых веществ [7]. Неоднозначность в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняется до настоящего времени [6, 11]. Некоторые отечественные психиатры [4] считают, что нервная анорексия и нервная булимия - не два разных варианта, а стадии одного заболевания, при котором самоограничение в еде может перейти в булимию, либо нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют. Психоэмоциональные нарушения у больных ожирением по мере прогрессирования основного заболевания закрепляются и формируют стереотипы пищевого поведения как способа психологической защиты [8].

В связи с этим представляется целесообразным выявить особенности и проследить динамику развития пограничных нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении и разработать реабилитационные программы, учитывающие основные механизмы зависимого пищевого поведения.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы статистической обработки данных. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Он позволял оценить ряд важных закономерностей формирования нарушений пищевого поведения и их изменения в процессе проведения психотерапевтического лечения. Указанные задачи решались на основании тщательного сбора анамнестических сведений, объективных данных, анализировались результаты проводимой психотерапии.

Для настоящего исследования отбирались пациенты с нарушениями пищевого поведения по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения. Исследуемая симптоматика соотносилась с разделами МКБ-10 «Поведенческие синдромы, связанные физиологическими нарушениями и физическими факторами» (F5) с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики «Расстройства приема пищи» (F50).

Для выработки оптимальных реабилитационных программ полученные данные рассматривались с позиций представлений К. Уилбера [10] о человеческой личности как многоуровневой структуре различных уровней сознания. В процессе клинико-психопатологического и психотерапевтического исследования мы выделили следующие психотерапевтические мишени: поведенческий (симптоматический), личностный, телесный и межличностный. Это позволяло в дальнейшем строить эффективную психотерапевтическую программу с учетом выделяемых мишеней психотерапевтического воздействия.

Результаты и обсуждение

В процессе анализа клинических проявлений пищевой зависимости нами отмечена закономерная стадийность ее развития. На начальном этапе (стадии психологической зависимости) можно отметить ряд признаков, которые роднят ее с другими известными формами адиктивного поведения.

Прежде всего возрастает толерантность, т. е. неуклонно повышается возможность поглощать все большее количество пищи. Утрачивается защитный рвотный рефлекс. Теряется количественный контроль над объемом и массой съедаемой пищи («ем как все, а почему-то полнею»). Характерна утрата ситуационного контроля - человека с зависимым пищевым поведением легко «соблазнить» перекусить за компанию ради хозяйки, «которая так старалась», особенно за праздничным столом. Такие пациенты редко отказываются доесть пищу, мотивируя тем, «чтобы не выбрасывать». Можно отметить и симптом «опережения круга» - пациенты с зависимым пищевым поведением часто едят торопливо. Высокий темп поедания пищи мешает получить полноценное удовольствие от еды, особенно если при этом происходят разговоры или просматриваются телепередачи. В результате человек не ощущает, что он насытился. Иногда отмечаются явления, похожие на «амнезии»: «не помню, ел сегодня или нет» (работа механизмов «вытеснения»).

Для начальной стадии пищевой зависимости (её можно условно можно назвать гиперфагической) характерна анозогнозия. Пациенты утверждают, что они едят, как все, а прибавка в массе тела связана с возрастом, конституцией или наследственностью (что можно расценить как проявления психологических защит). На следующей стадии - развернутых клинических проявлений отмечаются явления физической зависимости, которые проявляются повышением толерантности к веществу и непреодолимостью влечения - столь сильного, что вытесняет витальные функции, определяет эмоциональный фон больного, диктует формы поведения, устраняет критику; на фоне воздержания возникает синдром отмены (5).

При анализе поведенческих особенностей при пищевой зависимости удалось выяснить, что 1 раз в день питались 3,0 % пациентов, дважды - 25,5 %, трижды - 48,5 %. Таким образом, от 1 до 3 раз в день питалось подавляющее число (77,0 %) обследованных пациентов с зависимым пищевым поведением. К сожалению, такой режим приема пищи считается общепринятым для очень значительного числа людей, у которых еще нет проблем с весом. Большие промежутки между приемами пищи, как известно, могут лишь значительно усиливать чувство голода и в результате нередко приводят к перееданию.

Подавляющее число обследованных отмечают у себя повышение аппетита (72,0 %). При этом, как правило, лица с зависимым пищевым поведением едят быстро, торопливо (74,0 %), не полностью ощущая при этом вкус и запах потребляемой пищи. Привычка доедать всю пищу отмечалась у 67,0 % рассматриваемого контингента, что, несомненно, способствует неконтролируемому потреблению пищи. Очень многие за едой имели обыкновение смотреть телепередачи (56,5 %) или читать газеты, журналы, книги (24,0 %). В связи с этими обстоятельствами не вполне получают удовольствие от трапезы 35,0 % пациентов, а у 45,5 % лиц с зависимым пищевым поведением после еды не наступало чувство насыщения, поэтому часто отмечалось дальнейшее неконтролируемое употребление еды. Попытки вызывать рвоту отмечались у 1,0 % обследованных больных, отвращение к еде отмечалось лишь у 0,5 %.

Внимание пациентов с зависимым пищевым поведением, как уже отмечалось, было фиксировано преимущественно на изменении внешнего вида (71,0 %), в связи с чем прочие телесные ощущения при пищевой зависимости звучали не столь выразительно. С известной долей условности можно говорить о своеобразной ипохондрической фиксации, наблюдаемой у пациентов с зависимым пищевым поведением, причем объектом этой ипохондрической фиксации являются лишь наблюдаемые изменения внешности. Эта ипохондрическая фиксация придавала своеобразие практически всем наблюдаемым пограничным нервно-психическим расстройствам, являясь стержнем, на который были «нанизаны» прочие переживания и который преимущественно определял поведение пациентов по мере прогрессирования заболевания.

В качестве предпосылок появления пограничных нервно-психических расстройств следует иметь в виду «прорыв барьера психической адаптации» [1], в результате «перекрёста» ряда внешних и внутренних факторов (среди них психогенные влияния небольшой интенсивности). Выраженность и продолжительность этих нарушений колебались от психодезадаптационных состояний до затяжных, близких к развитию.

В клинике зависимого пищевого поведения астения занимает видное место (65,0 %). Чаше всего астенические проявления расценивались пациентами как обычная усталость из-за домашних обязанностей или работы. К этой симптоматике они, как правило, успевали привыкнуть и переставали замечать, не обращая на нее внимания. Эти проявления выявлялись лишь при целенаправленной беседе. Обычно эти переживания «затмевались» жалобами соматического характера в связи с избыточным весом, которые и предъявлялись врачу и из-за которых, собственно говоря, пациенты и обращались.

На фоне астении нередко возникали депрессивные состояния (15,5 %). Известно, что депрессия - частое расстройство, наблюдающееся при многих соматических заболеваниях и, как правило, при их хроническом течении [2]. Для невротической депрессии характерно снижение настроения, не сопровождающееся аффектом тоски, идеями самообвинения, идеаторной и моторной заторможенностью, а сам депрессия больше звучит в высказываниях больных, чем выражается во внешнем облике и поведении данных пациентов [9]. Уровень выраженности депрессии тесно связан с психотравмирующими обстоятельствами, а также обусловлен реакцией на изменения в связи с болезнью. Кроме гипотимии характерными клиническими признаками были расстройства сна, слезливость, тревога, слабость и разбитость.

Обсессивно-фобический синдром (15,5 %) вклю-чает в основном переживания, проявляющиеся опасениями за свое здоровье. Их своеобразие состоит в том, что они преимущественно связаны с имеющимися изменениями массы тела и возникающим косметическим дефектом. Эти переживания лишь с известной долей условности можно отнести к ипохондрическим, поскольку они очевидны не только для самого пациента, но и для окружающих. Пациенты стремятся не обращать на эти изменения внимания, предпочитают их маскировать с помощью одежды, болезненно реагируют на замечания окружающих. Нозофобии (кардиофобии, канцерофобии, алиенофобии), как правило, не характерны для этой группы больных.

Астеновегетативный синдром (4,0 %) имеет в своей структуре вегетативные нарушения - постоянные либо в виде кризов. Они проявляются внезапной вялостью, цефалгиями, ощущением «внутренней дрожи», «сдавливания» за грудиной или «спазмами» в эпигастральной области. Вегетативные расстройства часто сопровождаются тревожными колебаниями настроения. пищевой поведение психический расстройство

Следующей задачей, которую мы поставили перед собой, была задача определить, какие ПНПР выявляются у лиц с зависимым пищевым поведением в зависимости от величины избыточной массы тела. Как уже отмечалось, астенический синдром являлся стержневым в структуре психопатологических нарушений, обнаруживаемых при зависимом пищевом поведении. Частота астенического синдрома колебалась от 52,2 % у лиц с индексом массы тела в пределах нормы (доклинические формы зависимого пищевого поведения) до 70,1 % у пациентов с ожирением I степени (табл. 1).

Таблица 1 Частота пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от индекса массы тела

В дальнейшем, по мере увеличения индекса массы тела, доля пациентов с этими нарушениями уменьшалась до 61,3 % (у лиц с выраженным ожирением) за счет возрастания доли других клинических проявлений.

Частота астенодепрессивного синдрома у лиц с доклиническими формами зависимого пищевого поведения была выше (30,4 %), чем у более полных пациентов, достигая разницы почти в 2 раза по сравнению с лицами с выраженным ожирением (16,1 %). По-видимому, можно говорить об особой роли аффективных переживаний в качестве пускового механизма в возникновении пищевой зависимости. Пища начинает выполнять своеобразную антидепрессивную и транквилизирующую роль. По мере развития пищевой зависимости, с нарастанием избыточной массы тела, острота переживаний уменьшается, пациенты становятся «спокойнее», что объясняется своеобразной соматизацией имеющегося аффекта.

Обсессивно-фобический синдром стабильно держался в пределах от 13,0 % при индексе массы тела в пределах нормы и до некоторого увеличения (16,2 %) при резко выраженном ожирении. Вероятно, защитные психологические механизмы в виде интеллектуализации позволяют личности пресекать переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией в связи с возникновением избыточной массы тела при помощи логических установок и манипуляций. Поэтому некоторое возрастание доли обсессивно-фобических состояний связано с появлением переживаний ипохондрического содержания, связанных с ухудшающимся здоровьем.

Как уже отмечалось, астеновегетативный синдром выявлялся реже прочих. Его доля составляла 4,3 % у лиц с индексом массы тела в пределах нормы, при нарастании массы тела эти проявления исчезали у лиц с индексом массы тела выше 25. При ожирении I степени астеновегетативный синдром обнаруживался лишь у 1,5 % пациентов. При ожирении II степени астеновегетативный синдром встречался чаще (10,8 % наблюдений), что, видимо, связано с соматизацией невротических переживаний у лиц с высоким индексом тела. У лиц с резко выраженным ожирением астеновегетативный синдром выявлялся в 6,5 % наблюдений.

Таким образом, при лечении пищевой зависимости следует учитывать наличие имеющихся пограничных нервно-психических расстройств. При разработке дифференцированных реабилитационных программ необходимо учитывать особенности психического состояния пациентов на разных этапах пищевой зависимости и механизмы их развития.

Литература

1. Александровский Ю. А. [1976] - цит. по: Семке В. Я. Психогении современного общества. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 403 с.

2. Дороженок И. Ю. Соматогении // Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / под ред. А. Б. Смулевича. - М. : Издательский дом «Русский врач», 2000. - С. 99--105.

3. Запускалова Е. Г. Клинические и рефлексотерапевтические аспекты цефалгического синдрома в клинике пограничных состояний : метод. рекомендации. - Томск, 1998. - 27 с.

4. Коркина, М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Булимические расстройства при нервной анорексии // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1991. - Вып. 5. - С. 43--47.

5. Красильников. Г. Т., Гирич Я. П. Существует ли предрасположенность к аддикциям (факторы риска) // Консилиум. - 1999. - № 2 (5). - С. 21--22.

6. Красноперова Н. Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой аддикции : автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2001. - 23 с.

7. Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М. М. Здоровье личности и психотерапия. - Томск; Кемерово : Изд-во КемГУ, 2002. - 396 с.

8. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Психосоматическая медицина. - М. : Медпресс-информ, 2006. - 568 с.

9. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 1. - С. 36--40.

10. Уилбер К. Никаких границ / пер. с англ. - М. : Изд-во Трансперсонального института, 1998. - 176 с.

11. Федорова И. И., Приленский Б. Ю. Нарушения пищевого поведения при пограничных нервно-психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 4. - С. 23--25.

Размещено на Allbest.ru