Клинико-психологические, биологические и социальные факторы риска развития психопатологических нарушений у детей с ограниченными возможностями здоровья

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН

Межведомственного научно-практического центра

Клинико-психологические, биологические и социальные факторы риска развития психопатологических нарушений у детей с ограниченными возможностями здоровья

Дашиева Б.А., к.м.н., врач

Куприянова И.Е.

Карауш И.С.

Томск, Российская Федерация

Аннотация

Обследованы 298 детей с ограниченными возможностями здоровья (детский церебральный паралич, нейросенсорные расстройства слуха, умственная отсталость). Методом многомерной статистики (метод главных компонент) определен «весовой вклад» клинико-психологических, биологических и социальных характеристик, влияющих на развитие психопатологических нарушений у детей с ограниченными возможностями здоровья. Выделены патогенетические и саногенетические факторы формирования психопатологических нарушений у таких детей.

Ключевые слова: дети с ограниченными возможностями здоровья, онтогенез, семья, факторы риска развития психопатологических нарушений.

Clinical-psychological, biological and social risk factors of development of psychopathological disturbances in children with disabilities

We have examined 298 children with disabilities (cerebral palsy, neurosensory hearing disorders, and mental retardation). With method of multidimensional statistic (method of main components) we have identified “weighting contribution” of clinical-psychological, biological and social characteristics, influencing on development of psychopathological disturbances in children with disabilities. We have distinguished pathogenetic and sanogenetic factors of formation of psychopathological disturbances in such children.

Key word: children with disabilities, ontogenesis, family, risk factors of development of psychopathological disturbances.

Рост числа детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) требует разработки новых теоретических подходов к обучению, воспитанию и организации их жизнедеятельности, оптимизирующих социально-психологическую адаптацию ребенка и способствующих полноценной интеграции в общество (Потапов А.И., 2008; Менделевич Б.Д., 2010; Баранов А.А. и др., 2010; Мирзаян Э.И., 2011; Chou R. еt al., 2009; Venkadesan R., Finita G.R., 2010). Уровень социальной адаптированности ребенка с ОВЗ определяется его функционированием в семье, школе и культуре сверстников (Гагаркина Е.Г., Новиков О.М,, 2006; Агавелян Р.О., 2011). В клиническом обследовании такого ребенка важно не ограничиваться формальным выявлением симптомов, а учитывать социальное функционирование семьи, школьные факторы и факторы сверстников. Многофакторный подход является основой для многоосевого диагноза, который дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий (Эйдемиллер Э.Г., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006).

В наше исследование вошли 298 детей в возрасте 10-18 лет с ОВЗ (детский церебральный паралич, нарушения слуха, умственная отсталость, комбинированные дефекты). На течение заболеваний в детском и подростковом возрастах влияет множество факторов, которые увеличивают вероятность возникновения психопатологических нарушений. Одной из целей нашего исследования являлось выяснение вклада различных значимых факторов. Для решения этой задачи нами использовался метод многомерной статистики - метод главных компонент (ГК). Вычисление факторов (главных компонент) для множества переменных и корреляции между интегральными показателями позволяет обнаружить взаимосвязи между множествами. В нашем исследовании поиск интегральных показателей включал анализ 89 клинико-психологических, биологических и социальных признаков (90 объектов). Выявленные интегральные показатели позволили «сжать» исходные 89 показателей до 6 и получить наиболее значимые клинико-психологические, биологические и социальные показатели.

Первая ГК объясняет 16,9% общей вариабельности и представлена совокупностью 7 признаков: «алкоголизация отца», «состав семьи», «материальный уровень», «патология воспитания», «место проживания» (город, село), «алкоголизация матери», «смерть родителей». На одном полюсе - полная семья, отсутствие алкоголизации родителей, проживание в городе, гармоничное воспитание в семье, средний и высокий материальный уровень. На противоположном полюсе находятся в основном жители из сельской местности, родители которых алкоголизируются, у части детей в анамнезе смерть родителей, дети из неполных семей или воспитываемые в опекунской семье, с воспитанием по типу «гипоопека», низким материальным уровнем. Следовательно, взаимосвязь показателей первой ГК отражает характеристики функционирования семьи, взаимодействие между родителями и детьми и может быть названа интегральным показателем «Семья». Примером сочетанного воздействия неблагоприятных признаков этого интегрального показателя служит клинический случай.

Клинический случай 1. Оксана М., 17 лет. Диагноз: нейросенсорная тугоухость II-III степени, умственная отсталость лёгкой степени, нарушение речи (F80.88). Из анамнеза жизни: родилась в одном из районов Томской области, родители систематически злоупотребляли алкоголем, во время беременности мать курила и не прекращала прием алкоголя. Ребенок из двойни, брат также имеет диагноз умственной отсталости. Родители разошлись, когда девочке было 6 лет. Материальный уровень семьи всегда был очень низким. Раннее развитие с отставанием, нарушение слуха выявлено после 3 лет, развитию ребенка родители уделяли мало внимания. Детский сад не посещала. Областной ПМПК направлена на обучение в школу-интернат для детей с нарушением слуха в Томск. Навыкам самообслуживания обучалась в школе. Училась по программе VIII вида, справлялась слабо. Мать продолжала алкоголизироваться, периодически не работала, умерла когда дочери было 14 лет. На данный момент воспитывается опекуном (дальней родственницей), отец лишён родительских прав. С 15 лет курит. В течение последних 2 месяцев проживает в семье одноклассника, за которого собирается выйти замуж.

Вторая ГК объясняет 12% общей изменчивости и представлена 3 переменными: «наличие психической патологии», «фобии» и «уровень тревоги». Выделена группа лиц с наличием фобий в анамнезе и средним уровнем тревоги в актуальном состоянии. Условно этот интегральный показатель назван «Психопатологическая предиспозиция». Примером подобного соотношения признаков может служить следующий клинический случай.

Клинический случай 2. Рома, 13 лет. Диагноз: ДЦП, гиперкинетическая форма, задержка психического развития (F83). Низко оценивает свои возможности, не верит в собственные силы, не имеет друзей среди одноклассников. Выявлены низкий уровень учебной мотивации, преобладание ситуативных интересов на уроке и учение по необходимости. Во время занятий отказывался выполнять новое задание, объясняя тем, что «все равно ничего не получится». Неуспехи в учебе, неумение общаться со сверстниками сформировали агрессивно-защитный тип поведения. Со слов родителей, отказывался посещать школу, жаловался на плохое самочувствие во время уроков, при этом в домашних условиях чувствовал себя удовлетворительно. В анамнезе отмечались многочисленные страхи (темноты, остаться одному, собак, пауков, высоты). При тестировании тревожности по тесту Спилбергера - Ханина обнаружен средний уровень ситуационной тревожности и высокий уровень личностной. При комплексном изучении выявлены неустойчивое внимание, повышенная утомляемость, низкий уровень продуктивности памяти, с трудом переключался с одного вида деятельности на другой. Испытывал большие трудности при овладении письмом и чтением, плохо понимал и не мог выполнить инструкцию учителя, застревал на отдельных деталях, с трудом справлялся с логическими заданиями.

Была составлена индивидуальная учебная и психокоррекционная программа с учетом психофизиологических особенностей, направленная на развитие познавательных процессов, коррекцию и формирование эмоционально-волевой и мотивационно-потребностной сфер. В специально организованную коррекционную работу кроме учителя, психолога и социального педагога были вовлечены и родители. К концу учебного года снизился уровень как ситуационной, так и личностной тревожности, повысились самооценка, уровень внимания, памяти, мышления (до средних значений), улучшились отношения в классе, появились друзья среди одноклассников.

Третья ГК объясняет 7,1% общей вариабельности и включает 3 показателя: «неврологическая патология», «опорно-двигательные нарушения» и «речевые расстройства». Данный признак на плоскости третьей ГК расположил детей так, что на отрицательном полюсе оказались имеющие нарушения опорно-двигательного аппарата, речевые и неврологические расстройства. Данная ГК отражает основные компоненты нарушенного развития и может быть условно названа интегральным показателем «Спектр онтогенетических нарушений».

Четвертая ГК объясняет 6,8% общей изменчивости признаков и включает 3 показателя: «патология I половины беременности», «патология II половины беременности», «патология родов». Выделена группа детей, у матерей которых отмечалась патология I и II половины беременности и родов (токсикозы, угрозы прерывания, постоянные стрессы, инфекционные заболевания во время беременности, недоношенность разной степени, роды путем кесарева сечения, быстрые или стремительные роды, родостимуляция, выдавливание плода, наложение щипцов, асфиксия и обвитие пуповиной). Полученный интегральный показатель условно назван «Акушерский анамнез». Примером сочетания обсуждаемых факторов может служить следующий клинический случай.

Клинический случай 3. Михаил В., 12 лет. Диагноз: нейросенсорная тугоухость II-III степени, СДВГ. Родился от второй беременности (первая закончилась медицинским абортом на раннем сроке). Беременность протекала с угрозой прерывания, хронической внутриутробной гипоксией плода. У матери диагностировано инфицирование ЦМВИ, вирусом простого герпеса. Роды в срок 30 недель. Родился с весом 1 500 г. Оценка по шкале Апгар - 3/5 баллов, с явлениями перинатальной энцефалопатии. Из выписного эпикриза отделения патологии недоношенных: «ППЦНС инфекционно-ишемическо-травматического генеза (ЦМВИ, ВПГ у матери), недоношенность I степени, ателектазы лёгких, внутричерепное кровоизлияние, судорожный синдром, двухсторонняя пирамидная недостаточность». До 2 лет регулярно наблюдался педиатром и детским неврологом с диагнозом «энцефалопатия», отличался повышенной возбудимостью, плаксивостью. В 2 года выявлено снижение слуха, диагностирована нейросенсорная тугоухость II (справа) и III (слева) степени. В настоящий момент психический статус характеризуется умеренными нарушениями активности и внимания, сохранным интеллектом, лёгким недоразвитием речевых средств на фоне нейросенсорной тугоухости. Семья полная, родители имеют высшее образование, воспитание гармоничное. Младшая сестра (4 года) - без особенностей в развитии.

Пятая ГК (6,6% общей дисперсии) представлена единственным показателем - «профессиональная занятость матери», выделившим детей, чьи матери заняты на рабочих специальностях. Часть из них - матери, которые имеют высшее или среднее профессиональное образование, но вынуждены снизить уровень своих профессиональных притязаний в основном по причине наличия ребенка-инвалида. В большей степени это касается матерей детей с ДЦП и НС. Другие изначально не имеют специального профессионального образования. Условно этот показатель назван «Профессия матери».

Шестая ГК (5,3% общей изменчивости) представлена 3 показателями, отражающими адаптацию к учебной деятельности: «успеваемость», «адаптация к школе», «поведение». На отрицательном полюсе находятся дети с нарушением адаптации к школе, низкой академической успеваемостью и наличием поведенческих нарушений, как в рамках школы, так и в семье. Нарушения поведения проявлялись пропусками занятий, уходами из дома, курением, употреблением алкоголя, психологическим и физическим насилием в отношении других учащихся. В эту группу вошли также и дети с низким социометрическим статусом в классе - «изгои». Эта компонента условно названа «Школьная дезадаптация, нарушение поведения». Примером, иллюстрирующим нарушение адаптации к школе и нарушение поведения, служит следующий клинический случай.

Клинический случай 4. Елизавета, 14 лет. Диагноз: ДЦП, гиперкинетическая форма. С 1-го по 5-й класс обучалась в условиях надомного обучения, хорошо справлялась со школьной программой, охотно посещала уроки адаптации и внеурочные мероприятия в школе. Из психологических особенностей личности отмечались неуверенность в своих силах, повышенная внушаемость, незрелость эмоционально-волевой и мотивационной сфер. С 6-го класса перешла в класс адаптации (одна из форм обучения которую могут выбрать учащиеся в зависимости от состояния здоровья), стала посещать занятия в школе. Расширение круга общения в школе и за ее пределами отразилось на субъективном отношении к собственному дефекту. Психологическое состояние характеризовалось постоянным внутренним конфликтом, в результате чего желания и намерения часто расходились с поступками. Стала уделять повышенное внимание своему внешнему виду. Не считаясь с материальными возможностями родителей, требовала от них приобретения красивых вещей, меняла прическу, в основе чего желание быть похожей на популярных людей (актрис, певиц). Родителям устраивала скандалы, обвиняла их в своем заболевании, стеснялась своего внешнего вида, отказывалась от контактов со здоровыми детьми. Наблюдались повышенная робость, застенчивость, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации при завышенной самооценке. К одноклассникам относилась с недоверием, близких подруг не имела. Успеваемость с переходом в класс адаптации стала падать, несмотря на то, что все познавательные процессы были в норме. Изменение учебного стереотипа, подростковый возраст и свойственная ему дисморфофобическая реакция на фоне имеющегося дефекта и особенностей личности негативно отразились на учебной успеваемости и поведении подростка.

Таким образом, пошаговый анализ клинико-психологических, биологических и социальных показателей позволил получить следующие 6 интегральных показателей (ИП).

1. «Семья» - отражает социально-демографические характеристики функционирования семьи (состав семьи, место проживания - город, село, материальный уровень, алкоголизация родителей, смерть родителей) и психологический параметр - тип воспитания.

2. «Психопатологическая предиспозиция» - данный показатель позволил отделить детей, имеющих в актуальном состоянии средний или высокий уровень тревоги, наличие фобических реакций в анамнезе, наличие психиатрического диагноза.

3. «Спектр онтогенетических нарушений» - позволил выделил тех детей, которые имеют различное сочетание расстройств, в основе которых лежит нарушение онтогенеза - неврологических, опорно-двигательных и речевых.

4. «Акушерский анамнез» - позволил выделить группу детей, у которых патология перинатального периода была множественной и выраженной.

5. «Профессия матери» - является отражением социально-демографической ситуации в семьях детей с ОВЗ. Для исследуемой группы значимый вклад вносит занятость матери на рабочих профессиях.

6. «Школьная дезадаптация, нарушение поведения» - отражает формальные характеристики школьной адаптации и выделяет лиц, имеющих нарушения поведения. Это дети с нарушением адаптации к школе, низкой академической успеваемостью и наличием поведенческих нарушений, как в рамках школы, так и семьи.

психологический биологический социальный психопатологический дети

Таблица 1

Патогенетические и саногенетические факторы формирования психопатологических нарушений у детей с ОВЗ

В результате клинического обследования, наблюдения и статистического анализа значимых характеристик детей с ОВЗ выделены патогенетические и саногенетические факторы формирования психопатологических нарушений (табл. 1).

Сочетание вышеуказанных факторов определяет прогноз и позволяет сформировать программы оказания психокоррекционной, психотерапевтической и психофармакологической помощи ребенку с ОВЗ и его семье.

Литература

1. Агавелян Р.О. Психосоциальные факторы инклюзивного обучения детей с ограниченными возможностями здоровья в контексте формирования психологической готовности педагога // Сибирский мед. журн. 2011. - Т. 26.

2. Баранов А.А., Кучма В.Р., Намазова-Баранова Л. С. Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» (гармонизация европейских и российских подходов к теории и практике охраны и укрепления здоровья подростков). - М.: НЦ здоровья детей РАМН, 2010. - 54 с.

3. Гагаркина Е.Г., Новиков О. М. Медико-психологическая помощь детям с дисгармоничным нервно-психическим развитием с учетом реабилитационного потенциала семьи // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - №4. - С. 46-49.

4. Дмитриева Т.Б. Интегративный подход в терапии и профилактике психических расстройств у детей и подростков // Рос. психиатр. журн. - 2006. - №4. - С. 8-10.

5. Менделевич Б.Д. Региональные особенности заболеваемости психическими расстройствами детей в Российской Федерации // Журн. неврологии и психиатрии. - 2010. - №7.

6. Мирзаян Э.И. Инвалидность вследствие врождённых аномалий у детей в Российской Федерации и особенности медико-социальной реабилитации: автореф. дис. …к.м.н. - М., 2011.

7. Потапов А.И., Ракитский В.Н., Новичкова Н.И., Романова Е.А. Проблемы охраны здоровья детского населения России // Здравоохранение РФ. - 2008. - №3. - С. 3-5.

8. Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия: учебник / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. - 1120 с.

9. Сhou Y., Pu C.C.Y., Lee Y.C., Lin L.C., Krцger T. Effect of perceived stigmatization on the quality of life among ageing female family carers: a comparison of careres of adults with intellectual disability and carers of adults with mental illness // J. Intellectual Disability Research. - 2009. - V. 53. - P. 654-664.

10. Venkadesan R.G., Finita R. Comparison of health related quality of life of primary school deaf children with and without motor impairment // Ital. J. Pediatr. - 2010. - V. 36. - P. 75. Published online. - 2010. - Nov. - 12.

References

1. Agavelyan R.O. Psihosotsialnyie faktoryi inklyuzivnogo obucheniya detey s ogranichennyimi vozmozhnostyami zdorovya v kontekste formirovaniya psihologicheskoy gotovnosti pedagoga // Sibirskiy med. zhurn. - 2011. - T. 26.

2. Baranov A.A., Kuchma V.R., Namazova-Baranova L. S. Strategiya «Zdorove i razvitie podrostkov Rossii» (garmonizatsiya evropeyskih i rossiyskih podhodov k teorii i praktike ohranyi i ukrepleniya zdorovya podrostkov). - M.: NTs zdorovya detey RAMN, 2010. - 54 s.

3. Gagarkina E.G., Novikov O.M. Mediko-psihologicheskaya pomosch detyam s disgarmonichnyim nervno-psihicheskim razvitiem s uchetom reabilitatsionnogo potentsiala semi // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2006. - N4. S. 46-49.

4. Dmitrieva T.B. Integrativnyiy podhod v terapii i profilaktike psihicheskih rasstroystv u detey i podrostkov // Ros. psihiatr. zhurn. - 2006. - N4. - S. 8-10.

5. Mendelevich B.D. Regionalnyie osobennosti zabole-vaemosti psihicheskimi rasstroystvami detey v Rossiyskoy Federatsii // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. - 2010. -№7.

6. Mirzayan E.I. Invalidnost vsledstvie vrozhdYonnyih anomaliy u detey v Rossiyskoy Federatsii i osobennosti mediko-sotsialnoy reabilitatsii: avtoref. dis. …k.m.n. - M., 2011.

7. Potapov A.I., Rakitskiy V.N., Novichkova N.I., Romanova E.A. Problemyi ohranyi zdorovya detskogo naseleniya Rossii // Zdravoohranenie RF. - 2008. - N3. - S. 3-5.

8. Eydemiller E.G. Detskaya psihiatriya: uchebnik / pod red. E.G. Eydemillera. - SPb.: Piter, 2005. - 1120 s.

Размещено на allbest.ru