Размещено на http://allbest.ru

ГОУ ВПО Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

Системный подход к формированию и динамике пограничных психических расстройств при заболеваниях кожи

Т.В. Раева, С.М. Уманский

Тюмень

Резюме

Клинико-динамический анализ пограничных психических расстройств у больных с кожной патологией позволил определить у большинства (86 %) разнообразные психические нарушения, которые объединялись в невротические реакции (15,1 %), состояния (58,9 %) и развития личности (12 %). Их характер и особенности были обусловлены сложным взаимодействием соматогенных, психогенных и социальных факторов, образующих психосоматический круг патологических взаимовлияний.

Клинико-катамнестическое наблюдение выявило три варианта динамики психических расстройств (регридиентный - 26,1 %, стационарный - 62,8 % и прогредиентный - 11,1 %), отличающихся клиническими проявлениями на различных этапах формирования болезненного состояния. Полученные результаты явились основой для дифференциальной диагностики и разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции пограничных психических расстройств у дерматологических больных.

Abstract

Clinic-dynamic analysis of frontier mental disorders in the patients with skin pathology allowed diagnosing various psychic disturbances (in the most cases 86 %) which were united into 3 groups: neurotic reactions (15,1 %), states (58,9 %) and personality development (12 %). Its character and peculiarities were caused by complicated interaction of somatogenic, psychogenic and social factors which formed psychosomatic pathologies.

Clinical katamnestic observation showed 3 variants of psychodynamics disorders. Regradiental (26 %), stationary (62,8 %) and progradiental (11,1 %) distinguishing by clinical manifestations at different stages of pathology forming. The results obtained were the basis for differentiating diagnostics and working out the methods of psychopharmacological and psychotherapeutic correlation of frontier mental disorders in patients with skin pathologies.

Актуальность проблемы пограничных психических расстройств (ППР) обусловлена их широкой распространенностью среди дерматологических больных [2, 5]. Клинические проявления пограничных состояний являются наименее специфичными в сравнении с другими группами ПР, встречаются при самом широком круге экзогенных и эндогенных заболеваний. В связи с этим для диагностики и квалификации ППР при заболеваниях кожи первостепенное значение приобретает клинико-динамический метод исследования.

Цель - изучение закономерностей формирования и динамики ППР при дерматологических заболеваниях.

На базе областного кожно-венерологического диспансера проведено безвыборочное клинико-психопатологическое обследование 750 больных с дерматологическими заболеваниями (атопический дерматит - 190, псориаз - 180, буллезные дерматозы - 50, экзема - 90, аллергический дерматит - 80, акне - 60 и витилиго - 100). Средний возраст обследуемых составил 30,5+8,52 года. Среди больных было 48 % мужчин и 52 % женщин. У 180 из них прослежен катамнез в течение 6--10 лет. В качестве теоретической основы системной клинико-динамической характеристики ППР при заболеваниях кожи использована экстранозологическая оценка психического здоровья в рамках модели «реакция-состояние-развитие» [1, 3, 4].

ППР разной степени выраженности при кожной патологии были выявлены у 645 (86 %) из 750 обследованных. Без психических нарушений было 105 (14 %) больных. У 113 (15,07 %) обследуемых при возникновении первых проявлений заболевания или обострении имеющегося кожного заболевания выявлены невротические реакции. Они представлены по МКБ-10 в форме легких депрессивных эпизодов у 53,09 % (F32.0), расстройств адаптации - у 15,93 % (F43.2), диссоциативных - у 7,97 % (F44. 88), ипохондрических - у 6,19 % (F45.2), фобических и тревожных - у 12,39 % (F40.8) и других невротических расстройств - у 4,43 % (F48.8). Расстройства невротического уровня являлись реакцией на стрессовую ситуацию, которая у 47,2 % больных предшествовала дебюту или обострению дерматологического заболевания, а также реакцией на патологические проявления болезни и возникающие в связи с ними ограничения. Психотравмирующее воздействие оказывала госпитализация в стационар, сопровождающаяся страхом незнакомого окружения, разлукой с родными, изменением привычного образа жизни и нарушением личных планов. Кожные проявления у больных с невротическими реакциями носили ограниченный характер, с локализацией в основном на закрытых участках тела, имели благоприятное течение с редкими рецидивами (экзема, аллергический дерматит, красный плоский лишай, локализованные формы атопического дерматита и псориаза). Средний возраст к началу заболевания у этих пациентов составил 25,2+3,3 года, а средняя продолжительность болезни - 1,2+0,5 года. Невротические реакции являлись начальным этапом формирования ПР у больных с кожной патологией. По мере проведения адекватной терапии и быстрого стихания кожного процесса, наблюдалась редукция этих реакций с восстановлением социальной адаптации. Почва, формируемая повторными невротическими реакциями, со временем приобретала по механизму сенсибилизации новые качества. Это, в свою очередь, способствовало возникновению развернутых ППР, которые можно квалифицировать как психопатологические состояния невротического уровня.

Невротические состояния наблюдались у 442 дерматологических больных (58,93 %). Они отмечались при тяжелом, хроническом, часто рецидивирующем течении распространенного дерматологического заболевания (атопический дерматит, псориаз, буллезные дерматозы). Эти состояния возникали при появлении массивных, полиморфных высыпаний по всему кожному покрову, особенно на открытых частях тела (лицо, кисти рук, волосистая часть головы). Средний возраст к началу заболевания в этой группе составил 14,2+3,5 лет, а средняя продолжительность болезни - 12,3+4,2 года, что больше, чем в группе больных с невротическими реакциями. По клинической структуре психические нарушения этой группы больных был представлены депрессивными эпизодами средней степени и тяжелыми без психотической симптоматики (23,98 %) (F32.1, F32.2), реккурентными депрессивными расстройствами (15,61 %) (F33), смешанными тревожными и депрессивными расстройствами (14,48 %) (F41.2), ипохондрическими (10,18 %) (F45.2), диссоциативными (9,73 %) (F44.88), фобическими и тревожными (19,23 %) (F40.8) и другими невротическими расстройствами (6,79 %) (F48.8). Клинико-динамическое изучение ППР при дерматологических заболеваниях показало, что невротические состояния характеризовались выраженностью и стойкостью клинической симптоматики. Их проявления сохранялись даже в период ремиссии, снижая качество жизни больных. В целом нарастание полиморфизма клинической картины, появление расстройств различных психопатологических рядов (соматогенного, психогенного и личностного) свидетельствовало о высокой степени вероятности затяжного течения болезни. Возникающий при этом патологический характерологический сдвиг нередко «отрывался» от первопричины, и начиналось патологическое «саморазвитие» характера.

У 90 больных (12 %) выявлены невротические развития личности (при псориазе, буллезных дерматозах, экземе, витилиго, атопическом дерматите) (F60-61). Начало дерматоза в раннем детском возрасте, тяжелое, часто рецидивирующее течение на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности и при воздействии неблагоприятных социальных факторов приводило к формированию невротического развития личности. Средний возраст начала заболевания в этой группе был - 2,2+0,6 года, а продолжительность болезни - 25,4+2,5 года. На этом этапе психических нарушений при кожной патологии наблюдалось заострение некоторых свойств характера, которые проявлялись не только во время ситуационных реакций, но и вне них: ранимость, сенситивность, обидчивость, ригидность, тревожность. Отмечалась низкая фрустрационная толерантность, что нарушало личностную и социальную адаптацию. Увеличивалась частота спонтанных (64 %), т. е. не провоцируемых внешними воздействиями обострений кожного заболевания. Самым распространенным типом невротического развития личности при хронической кожной патологии был эмоционально-неустойчивый (25,6 %). Следующим по частоте (23,3 %) был тревожный тип («уклоняющийся», «избегающий»), когда на первый план выступала интравертированность, основанная на заниженной самооценке и «комплексе неполноценности». Астенический вариант невротического развития личности выявлен у 21,1 % больных, истерический - у 19 % и смешанный - у 11 %. В период ремиссии дерматологического заболевания, несмотря на незначительные изменения кожи с локализацией, в основном, на закрытых участках тела, больные с невротическими развитиями личности не чувствовали себя здоровыми. Мысли о косметическом дефекте постоянно занимали их сознание. У них так же, как и при обострении, наблюдались симптом зеркала, склонность к уединению, пониженное настроение, идеи физической неполноценности и отношения, что сближало эти нарушения с синдромом дисморфофобии.

На формирование и динамику ПР большое влияние оказывали соматические факторы, такие как продолжительность и тяжесть дерматоза (локализованные формы с редкими рецидивами, распространенные формы с частыми рецидивами и непрерывно-рецидивирующие формы). При локализованных формах болезни с редкими рецидивами отмечались адаптационные (физиологические) и невротические реакции, отчасти состояния невротического уровня. С появлением распространенных форм болезни, особенно с многолетним течением и частыми рецидивами, психические расстройства становились устойчивыми, формировались невротические состояния (синдромы). При длительном, непрерывно-рецидивирующем течении ПР были представлены в основном невротическим развитием личности. Болезненный процесс развивался по психосоматическому кругу патологических взаимовлияний: соматические нарушения приводили к психическим изменениям, которые утяжеляли течение и прогноз кожного заболевания, способствуя психической и социальной дезадаптации. Выявленные ПР были обусловлены не только дерматологическим заболеванием, но и средовыми факторами (особенно психогениями), а также способностью пациента адаптироваться к хронической болезни. Так, у большинства больных (78 %) выявлены неблагоприятные социальные условия. Среди них значительное место занимали неудовлетворительные материально-бытовые условия (36 %), конфликты в семье (32 %), алкоголизация и наркотизация одного из членов семьи (30 %). Социальная изоляция, одиночество выявлены у 28 % больных. Причем, у 30 % больных обнаружено сочетание психотравмирующих факторов, часто пролонгированных во времени.

Клинико-динамический метод исследования ПР при дерматологических заболеваниях, охватывающий различные состояния в континууме «реакция-состояние-развитие» и предусматривающий исследование клинических особенностей заболевания на разных этапах патологического процесса, дополнялся клинико-катамнестическим методом, позволяющим определить клинические варианты динамики психических нарушений. В результате многолетнего (6--10 лет) клинико-катамнестического изучения ППР 180 больных с дерматологическими заболеваниями (атопический дерматит - 46 человек; псориаз - 47; экзема - 45; витилиго - 42) были подтверждены три механизма их формирования: реакции, фазы и личностные аномалии. Главными критериями при выделении вариантов динамики явились полиморфизм психических нарушений, а также закономерности развития основного синдрома. Последнее проявлялось в присоединении или редукции различных компонентов клинической картины вплоть до смены основного синдрома с выходом на первый план личностных расстройств. Динамика ПР при кожной патологии имела свои особенности на разных этапах их развития (начальных расстройств, стойких расстройств и отдаленных последствий).

Первую группу составили 47 больных (26,1 %). Первый вариант динамики ПР (регредиентный), как показал анализ дерматологического статуса больных, наблюдался при ограниченном характере кожного процесса, с благоприятным течением и редкими рецидивами. Этот вариант динамики на этапе начальных нарушений характеризовался мономорфностью и стертостью клинических проявлений. Он проявлялся психопатологическими реакциями невротического уровня, преимущественно депрессивными (53 %) и астеническими (16 %). На этапе стойких расстройств - умеренной полиморфностью выявляемой психической патологии. В отдаленном периоде у всех больных наблюдалась редукция ПР.

Второй вариант динамики ПР (стационарный) встречался у 113 больных (62,8 %) с распространенными кожными заболеваниями и частыми обострениями. Для него была свойственная мономорфность ПР на инициальном этапе. Умеренная полиморфность психических нарушений на этапе стойких расстройств часто сопровождалась сменой основного психопатологического синдрома. Этот вариант динамики представлен развернутыми и выраженными ПР, чаще всего депрессивными (24 %), астенодепрессивными (16 %) и тревожно-депрессивными (15 %). Отдаленные последствия психопатологических расстройств представлены длительным существованием синдромов без изменения их структуры.

Самым неблагоприятным в плане развития психопатологических расстройств был третий вариант динамики (прогредиентный). Он наблюдался у 20 больных (11,1 %) с распространенным и непрерывно-рецидивирующим кожным заболеванием, начавшимся в раннем детском возрасте. психотерапевтический дерматологический соматогенный

Начальный этап психических расстройств характеризовался мономорфностью. Психические нарушения не исчезали при улучшении клинических проявлений кожного заболевания. Отмечалось нарастание полиморфизма ПР, расширение депрессивной и тревожной симптоматики за счет включения в их структуру истерических, ипохондрических и обсессивно-фобических симптомов вплоть до смены основного синдрома. На этапе отдаленных последствий психические нарушения в этой группе больных характеризовались дальнейшим развитием вплоть до расстройств личности по эмоционально-неустойчивому, тревожному, астеническому, истерическому и смешанному типам.

Системный подход к образованию и динамике ПР при дерматологических заболеваниях показал, что разнообразные ПР выявлены у 86 %, их характер и особенности обусловлены сложным взаимодействием, наряду с соматогенными, психогенными (личностная переработка клинических проявлений кожного заболевания, особенно косметического дефекта, реакция на лечение и прогноз заболевания) и социальными факторами (нарушение социального функционирования в связи с болезнью, негативное отношение к кожным больным в обществе, неудовлетворительное материальное положение).

Эти закономерности определили три варианта динамики психических нарушений у исследуемых больных, отличающихся клиническими проявлениями на различных этапах их формирования - от невротических реакций и состояний до невротического развития личности. Полученные результаты явились основой для дифференциальной диагностики и разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции ППР у дерматологических больных.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М. : Медицина, 2000. - 496 с.

2. Психодерматология: история, проблемы, перспективы / О. Л. Иванов, А. Н. Львов, В. В. Остришко и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 1999. - № 1. - С. 28--38.

3. Коркина М. В., Марилов В. В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1998. - № 11. - С. 30--32.

4. Семке В. Я., Аксенов М. М. Пограничные состояния (регион. асп.). - Томск, 1995. - 182 с.

5. Gupta M. A., Gupta A. K. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis // Brit. J. Dermatol. - 1998. - V. 139, № 5.

Размещено на Allbest.ru