Психосоциальные факторы формирования непсихотических психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

66

НИИ психического здоровья СО РАМН

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Психосоциальные факторы формирования непсихотических психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями

Карташова И.Г., Гарганеева Н.П., Семке В.Я.

Томск, ул. Алеутская, 4 Московский тракт, 2

Аннотация

Изучены психосоциальные факторы формирования непсихотических психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями. В исследование включены 140 пациентов (средний возраст 46,4±10,4 года) отделения пограничных состояний, из них было 83 больных с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и 57 больных с синдромом раздраженного кишечника. В психическом состоянии больных выявлялись невротические, связанные со стрессом, аффективные расстройства, органическое астеническое и личностные расстройства. Проведен анализ структуры психотравмирующих факторов, воздействующих на патогенетические механизмы развития психосоматических заболеваний, что следует учитывать при проведении комплексной терапии и профилактики коморбидной психической и гастроинтестинальной патологии в условиях первичного звена медицинской помощи. Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, непсихотические психические расстройства, психосоциальные факторы.

psychosocial factors of formation of non-psychotic mental disorders in patients with GASTROINTESTINAL DISEASES. Kartashova I. G., Garganeyeva N. P., Semke V. Ya. Siberian State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 634050, Tomsk, Moscow Tract, 2. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Psychosocial factors of formation of non-psychotic mental disorders in patients with gastrointestinal diseases have been studied. The investigation has been entered by 140 patients (middle age 46,4±10,4 years) of Borderline States Department, from them 83 patients diagnosed as having duodenal ulcer (DU) and 57 patients with irritable bowel syndrome. In mental status of patients, we revealed neurotic, stress-related, affective disorders, organic asthenic and personality disorders. Analysis of structure of psychotraumatic factors affecting pathogenetic mechanisms of development of psychosomatic diseases has been carried out what should be taken into account during carrying out the complex therapy and prevention of co-morbid mental and gastrointestinal pathology under conditions of primary healthcare. Key words: duodenal ulcer, irritable bowel syndrome, non-psychotic mental disorders, psychosocial factors.

Уточнение механизмов развития гастроинтестинальных заболеваний, таких как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), синдром раздраженного кишечника (СРК), исторически относящихся к психосоматическим заболеваниям, является одной из актуальных задач изучения данной патологии в современных условиях стрессогенных влияний, создающих повышенный фон эмоционального напряжения, способствующих развитию у соматических больных симптомов психической дезадаптации [1].

Условиями формирования психосоматических соотношений является оценка факторов риска соматического, психического, психосоциального значения, а центральным вопросом изучения этих формирований - определение доли участия психологических и психических факторов в развитии и прогнозировании соматического заболевания [2].

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни, связанные с открытием хеликобактерной инфекции и внедрением в клиническую практику противоязвенных препаратов, психосоматические аспекты ЯБ остаются актуальными [3, 4, 5]. С современных позиций язвенная болезнь рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные, иммунологические, нейрогуморальные, психосоциальные механизмы. Многообразие причин и сложность патогенеза ЯБ, где изменения в любом звене взаимодействующих факторов «агрессии» и «защиты» происходят на биологическом, личностном, социальном уровнях, позволяют отнести ее в ряд классических психосоматических заболеваний [4, 6, 7].

Синдром раздраженного кишечника представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого тесно переплетаются нарушения функции толстого кишечника и различные психопатологические образования [8, 9, 10], обусловливая неоднозначность трактовки нозологической принадлежности и терапевтической тактики. Встречаемость психических расстройств при СРК достигает 70Ї90 %, тогда как гастроэнтерологические нарушения более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии [9, 10]. Этиология и патогенез CРК достаточно сложны и до конца не выяснены, механизмы его развития связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника, нарушениями вегетативной регуляции [11]. В настоящее время не вызывает сомнения ярко выраженный психосоматический компонент СРК, в формировании которого принимают участие нервно-психические и психоэмоциональные стрессорные факторы, изменяющие порог чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторной функции кишечника и нарушение регулирующего эффекта гастроинтестинальных гормонов ЦНС [12, 13]. СРК является общей актуальной и «пересекающейся» проблемой для специалистов в области внутренней медицины и психиатрии.

По данным Ю. А. Александровского (2002), при заболеваниях органов пищеварения психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3 % больных. Изучение социальных и психосоциальных факторов, способствующих развитию заболеваний внутренних органов, с точки зрения В. Х. Василенко (1985), относится к перспективным направлениям в развитии медицинских наук.

Более 60 % пациентов реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики. По данным ряда авторов, психосоциальный стресс предшествует обострению ЯБ ДПК в 80--95 % случаев, осуществляя как триггерное, так и модулирующее влияние [14, 15]. Индикатором связи между психической сферой и нейроэндокринной регуляцией является ситуация стресса. В зависимости от тяжести (интенсивности) и длительности стресс вызывает физиологическую и патологическую реакции. В механизмах психотравмирующего воздействия важная роль принадлежит вегетативной гиперактивности симпатико-адреналовой системы и нейроэндокринным дисфункциям [8, 15]. В связи с этим психоэмоциональный стресс представляет собой совокупность психологических, физиологических и поведенческих реакций человека.

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы коморбидности гастроинтестинальных заболеваний и расстройств психической сферы определяется как значимостью уточнения патогенетических механизмов развития ЯБ и СРК, связанных с лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стрессорных факторов, так и потребностями практической медицины, необходимостью повышения эффективности первичной и вторичной профилактики сочетанной патологии в условиях первичного звена здравоохранения.

Цель исследования: изучить психосоциальные факторы формирования непсихотических психических расстройств у больных гастроинтестинальными заболеваниями. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе клиник НИИ психического здоровья СО РАМН. В группу наблюдения были включены 140 пациентов отделения пограничных состояний (средний возраст 46,4±10,4 года), из них 43 мужчины (средний возраст 42,4±11,3 года) и 97 женщин (средний возраст 48,2±9,4 года) с язвенной болезнью и синдромом раздраженной кишки, ранее наблюдавшихся у гастроэнтеролога. Верификация диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основывалась на общепринятых диагностических стандартах клинико-эндоскопического обследования больных. Диагноз СРК устанавливался по Римским критериям III (2006).

Оценка психического состояния больных и диагностика психических расстройств осуществлялась согласно МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического методов исследования и оценочной шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с применением программы «Statistica 6,0». Результаты работы представлены в виде значений М±SD (M - среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение). При сравнении качественных показателей использовали критерии: хи-квадрат в соответствии с условиями их применения. Для описания работы применялись абсолютные и относительные частоты. За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня р<0,05.

Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. На момент госпитализации в отделение пограничных состояний в клинической картине наблюдаемых пациентов преобладала психопатологическая симптоматика, послужившая причиной обращения больных к психиатру. В зависимости от выявленной гастроэнтерологической патологии все пациенты были разделены на две группы.

Первую группу (группа 1) составили 83 пациента (средний возраст 45,5±8,3 года), из них 29 мужчин (средний возраст 43,3±8,1) и 54 женщины (средний возраст 46,91±8,2) с ЯБ ДПК.

В зависимости от фазы клинико-эндоскопической характеристики ЯБ ДПК была диагностирована в 17 случаях (20,48 %) в фазе обострения, в 38 (45,79 %) - в фазе неполной клинической ремиссии, в 28 (33,73 %) - в фазе ремиссии в виде рубцовой деформации луковицы ДПК.

Вторая группа (группа 2) представлена 57 пациентами (средний возраст 43,6±12,1 года), из них 14 мужчин (средний возраст 37,4±15,7 года) и 43 женщины (средний возраст 46,6±10,1 года) с СРК. В соответствии с классификацией РСК по Римским критериям III (2006) были выделены следующие варианты течения: с преобладанием абдоминалгического синдрома - у 27 больных (47,37 %), с преобладанием запоров - у 19 (33,33 %), с преобладанием диареи - у 11 (19,30 %) пациентов.

Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования показали высокую сопряженность клинических проявлений ЯБ ДПК и СРК с полиморфной психопатологической симптоматикой, относящейся к различным диагностическим рубрикам психических расстройств (рис. 1).

Рис. 1. Структура психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями

Примечание. Результаты представлены в процентах. F4 - Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. F3 - Аффективные расстройства. F60 - Расстройства личности. F06 - Органическое астеническое расстройство.

У 58 пациентов (41,43 %) выявлялись невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; у 41 (29,29 %) - аффективные расстройства (депрессивный эпизод различной степени тяжести); у 33 (23,57 %) - органические расстройства (астеническое эмоционально-лабильное расстройство, органическое тревожное расстройство), у 8 (5,71 %) - личностные, психологические и поведенческие расстройства.

Подчеркнем, что в сравнительном аспекте клинико-психопатологические особенности у пациентов с ЯБ ДПК и СРК определялись текущим психическим состоянием и характером функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися соматовегетативными и психовегетативными симптомокомплексами. Невротические расстройства, связанные со стрессом и соматоформные расстройства были наиболее частыми психопатологическими проявлениями, встречающимися у больных с гастроинтестинальными заболеваниями, при этом у пациентов с ЯБ ДПК в 32,5 % случаев (27 чел.), тогда как у пациентов с СРК в 54,4 % (31 чел.) (p=0,009). В качестве наиболее характерного признака больных невротическими расстройствами отмечалась вегетативная лабильность. Особенность клинических симптомов у этих пациентов была обусловлена полиморфизмом психопатологических расстройств и проявлялась изменчивостью локализации болевого синдрома (атипичность болевого синдрома), диспептическими нарушениями с преобладанием диареи. В структуре ипохондрического расстройства наблюдалась сенестопатическая, канцерофобическая, кардиофобическая симптоматика. Пациенты были фиксированы на болевых ощущениях, которые сопровождались разнообразными фобическими переживаниями с акцентом на канцерофобии. Аффективные расстройства с ведущим депрессивным синдромом диагностированы у 30 (36,2 %) пациентов с ЯБ ДПК и у 11 (19,3 %) больных СРК (p=0,03). Отмечено преобладание аффективных расстройств депрессивного характера у пациентов с ЯБ ДПК. В структуре аффективной симптоматики у пациентов выявлялись соматические проявления депрессии, представленные стойким снижением аппетита, чувством неприятного привкуса во рту, снижением массы тела, абдоминалгиями, склонностью к запорам. Органические расстройства с ведущей астенической симптоматикой (органическое астеническое расстройство) выявлялись преимущественного среди лиц более старшей возрастной группы: у 21 пациента (25,3 %) с ЯБ ДПК и у 12 больных (21,1 %) СРК (р=0,583). Тогда как у пациентов молодого возраста диагностировались личностные расстройства, составившие в группе ЯБ ДПК 6,0 % (5 чел.), в группе СРК - 5,2 % (3 чел.). Статистически значимых различий в данных подгруппах не было выявлено (p=0,373). Следует отметить, что личностные расстройства у больных ЯБ и СРК встречались преимущественно в качестве коморбидной патологии с невротическими и аффективными расстройствами.

Анализируя причины поступления пациентов в психиатрический стационар, установлена зависимость клинических проявлений язвенной болезни, синдрома раздраженного кишечника от выраженности и воздействия психотравмирующих факторов (психосоциального стресса) производственного, медицинского, семейно-бытового плана (ч2=4,24, df=1, р=0,039). Наиболее значимыми психогенными факторами для всех групп оказались высокие психоэмоциональные нагрузки на рабочем месте (42 %), семейные конфликты (33 %), неудовлетворенность материальным положением (21 %), потеря близкого человека (4 %). Для мужчин в качестве психотравмирующих факторов первостепенное значение имели производственные и медицинские психосоциальные стрессоры. Женщины среди психострессоров выделяли жизненные события, межличностные и бытовые факторы. Сравнительный анализ структуры психотравмирующих факторов в развитии и формировании психических расстройств у больных гастроинтестинальными заболеваниями представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Сравнительный анализ структуры психогенных факторов у больных язвенной болезнью ДПК и синдромом раздраженного кишечника

Среди психосоциальных стрессорных факторов для больных ЯБ у 32 пациентов (38,55 %) наиболее актуальными психогениями оказались производственные факторы, у 27 пациентов (32,53 %) - межличностные отношения семейного плана, у 24 (28,92 %) - медицинские факторы (серьезные и тяжелыми соматические заболевания у близких родственников). Выявлены статистически значимые различия как межгрупповые (р=0,0085), так и внутри каждой из групп у больных ЯБ (р=0,004).

Для 32 больных СРК в 56,14 % случаев значимыми психострессорными факторами стали психотравмирующие события, связанные с главными жизненными событиями и межличностными отношениями, для 15 (26,32 %) - с медицинскими факторами, для 10 (17,54 %) - с факторами производственного характера, что подтверждалось внутригрупповыми различиями (р=0,003).

В 58,6 % случаев у одного больного выявлялись несколько психострессорных факторов с различной степенью выраженности и субъективной значимостью для пациента по силе психотравмирующего воздействия. Оценка проводилась по факторам, наиболее актуальным для субъективного состояния пациента.

В проведенном исследовании установлена зависимость характера течения ЯБ и СРК от выраженности и воздействия психосоциального стресса (р=0,039), что проявлялось у 74 больных (89,16 %) ЯБ рецидивированием язвенного процесса и у 48 пациентов (84,21 %) с СРК обострением заболевания, несмотря на регулярность противорецидивной и неоднократность проведения эррадикационной терапии, а также лечения расстройств желудочно-кишечного тракта.

Рис. 3. Направление пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями на госпитализацию в отделение пограничных состояний

Как показали результаты нашего исследования, согласно официальным медицинским документам из лечебно-профилактических учреждений общемедицинского профиля по направлению терапевта или гастроэнтеролога в отделение пограничных состояний было госпитализировано 29 (20,71 %) пациентов, из них с ЯБ - 17 (20,48 %), с СРК - 12 (21,05 %) больных (рис. 3).

По направлению врача-психиатра было госпитализировано 22 (15,71 %) пациента. Данные больные направлялись на консультацию психиатра по рекомендации врачей-интернистов, так как эти пациенты представляли диагностические и терапевтические сложности в связи с несоответствием объективных показателей соматического состояния и имеющего характера гастроинтестинальных проявлений, неэффективностью проводимого лечения, возникшими конфликтными ситуациями и неудовлетворенностью пациента своим состоянием. Это обусловлено особенностью гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, затяжному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы у пациентов с коморбидными психопатологическими расстройствами.

Анализ причин госпитализации пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями в отделение пограничных состояний выявил преобладание случаев самообращения больных за консультативной психиатрической помощью, что составило 67,57 % от общего числа обследованных. При тщательном анализе анамнестических сведений более чем в половине случаев при первичном обращении больных в общесоматические поликлиники врачами терапевтами или гастроэнтерологами ранее были даны рекомендации для прохождения консультации у психиатра. Однако в силу сохраняющегося высокого уровня социальной стигматизации психиатрии в обществе пациенты «не были психологически готовы» и, не признавая у себя проблем с психическим здоровьем, отказывались от направления на консультацию к психиатру, зачастую объясняя свое состояние физическим переутомлением. В дальнейшем эта категория больных госпитализировалась в отделение пограничных состояний, обратившись за консультативной помощью к психиатру самостоятельно или по совету родственников и друзей.

Это свидетельствует о необходимости оптимизации реальных организационных проблем психиатрического консультирования в условиях общесоматических лечебно-профилактических учреждений.

Наиболее часто к психиатру обращались больные СРК. В 64,91 % и в 62,55 % в случаев при РСК и ЯБ поводом для самообращения в специализированный психиатрический стационар у больных СРК являлись причины, связанные с наличием чрезмерной фиксации пациентов на «патологических процессах» в желудочно-кишечном тракте, с неудовлетворенностью общим физическим состоянием и результатами лечения в общесоматических учреждениях, тревогой в отношении своего здоровья, и имеющие значимые различия в группах (р=0,040).

В 36,14 % случаев у больных ЯБ и в 29,82 % случаев у больных СРК при направлении на консультацию к психиатру актуальными по выраженности клинических проявлений были симптомы депрессии, отражающие снижение настроения и способности получать удовольствие, утрату интересов, идеи вины и самоуничижения.

Симптомы тревоги, страха, эмоциональной неустойчивости, раздражительности были ведущими у 43,86 % больных СРК и у 34,94 % больных ЯБ. Проявления астении (снижение работоспособности, плохое самочувствие, слабость, инсомнии, цефалгии) наблюдались в группе больных ЯБ в 20,48 % и в группе РСК в 19,30 % случаев.

Заключение

Результаты выполненного исследования позволяют расширить представления о наблюдаемых пациентах с ЯБ ДПК и СРК в реальной клинической практике. Многообразие и полиморфизм выявляемой психопатологической симптоматики у больных с гастроинтестинальными заболеваниями предопределяют взаимодействие специалистов терапевтического и психиатрического профилей как в диагностическом, так и в терапевтическом плане. Это способствует более углубленному изучению патогенетических условий формирования психических расстройств у больных ЯБ и СРК, решению проблем медицинского и социального характера, разработке конструктивной стратегии ведения пациентов с коморбидной соматической и психической патологией в общемедицинских учреждениях. Терапевтическая тактика при гастроинтестинальных заболеваниях нуждается в новом подходе и требует использования в лечебном процессе препаратов, воздействующих не только на гастродуоденальную слизистую оболочку и функцию кишечника, но и корригирующих психические расстройства, что определяет показания для комплексной соматотропной и психотропной терапии.

стресс аффективный расстройство психосоматический

Литература

1. Семке В. Я. Психогении современного общества. Томск. : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 376 с.

2. Гарганеева Н. П. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с психопатологическими расстройствами пограничного уровня // Врач. - 2006. - № 4. - С. 34--37.

3. Психосоматические расстройства в практике терапевта / под ред. В. И. Симаненкова. - СПб. : СпецЛит, 2008. - С. 166--223.

4. Циммерман Я. С., Циммерман И. Я. Депрессивный синдром в гастроэнтерологии: диагностика и лечение // Клиническая медицина. - 2007. - № 5. - С. 15--23.

5. Lewin J., Lewis S. Organic and psychosocial risk factors for duodenal ulcer // J. Psychosomatic. Research. - 1995. - Vol. 39. - P. 531--548.

6. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М. : Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.

7. Levenstein S. The very model of a modern etiology: a biopsychosocial view of peptic ulcer // Psychosom. Med. - 2000. - V. 62 (2). - P. 176--185.

8. Drossman D. A., Corrazziari E., Talley N. J. Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disordes // Gut. - 1999. - Vol. 45, № 2 (Suppl. 11). - Р. 1--81.

9. Маев И. В., Барденштейн Л. М., Антоненко О. М. и др. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клиническая медицина. - 2002. - № 11. - С. 8.

10. Иванов С. В. Синдром раздраженной толстой кишки // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 45--49.

11. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е. А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - № 6. - С. 2--9.

12. Белобородова Э. И., Ласточкина Л. А., Плотникова Е. Ю., Наумова Е. Л. Вегетативные и психосоматические расстройства. - Кемерово, 2004. - С. 105--140.

13. Ромасенко Л. В., Кузьмичев А. Ф. Функциональная диспепсия (психосоматические соотношения, типология, терапия) // Психические расстройства в общеврачебной практике / под ред. В. Я. Семке, А. П. Агаркова. - Томск : Изд-во «Иван Федоров»», 2009. - С. 173--175.

14. Фирсова Л. Д. Психологический портрет язвенной болезни / Л. Д. Фирсова. - М. : ООО «Пи-Ар Медиа Групп, 2009. - 120 с.

15. Kamppainen H., Karpio J., Koskenvuo M., Sourander L. Life-style, Stress, and genes in peptic ulcer disease: A nationwide twin cohort study // Arch. Intern. Med. - 1998. - V. 158 (7). - P. 698--704.

Размещено на Allbest.ru