Специализированная помощь больным эпилепсией в Томской области: опыт работы Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава 634050, Томск, Московский тракт

НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Специализированная помощь больным эпилепсией в Томской области: опыт работы Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний

Гребенюк О.В., Казенных Т.В., Алифирова В.М., Семке В.Я.

Проведен анализ специализированной помощи взрослым больным эпилепсией в Томске и Томской области. Выявлено, что реализация программы помощи больным эпилепсией возможна за счет следующих факторов: своевременной дифференциации эпилептических синдромов на этапе первичного приема, что позволяет избежать гипердиагностики и нерациональной фармакотерапии эпилепсии; правильного формирования сценария нейрофизиологического обследования, что позволяет дифференцировать эпилептические синдромы и оценить причины фармакорезистентности заболевания; рационального использования современных противоэпилептических средств, что повышает качество и стойкость ремиссии и позволяет более эффективно проводить реабилитационные программы в этой группе больных. Это в полной мере реализуется в рамках Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний. Данная программа имеет высокое социальное значение, так как направлена на реабилитацию лиц в возрастной когорте от 18 до 30 лет. Совместная работа психиатров и неврологов позволяет добиться стойкой компенсации пароксизмального синдрома и успешной социальной адаптации пациентов. Идеология и методология проекта основана на принципах программы «Эпилепсия из тени», провозглашенной Международной Противоэпилептической Лигой и направленной на снижение стигматизации больных эпилепсией. Ключевые слова: больные эпилепсией, пароксизмальные состояния, профилактика, междисциплинарный центр, Томская область.

эпилепсия помощь пароксизмальный профилактика

Specialized assistance for epileptic PATIENTS IN Tomsk District: experience of work of the interdisciplinary center of PREVENTION OF paroxysmal states. Grebenyuk O. V.1, Kazennykh T. V.2, Alifirova V. M.1, Semke V. Ya.2 1Siberian State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 634050, Tomsk, Moskovsky Tract, 2. 2Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Analysis of specialized assistance for adult patients with epilepsy in Tomsk and Tomsk District has been conducted. It has been revealed that realization of the program of assistance for epileptic patients is possible at the expense of the following factors: opportune differentiation of epileptic syndromes at the stage of visit 1 what allows avoiding the over-diagnosis and not rational pharmacotherapy of epilepsy, correct formation of scenario of neurophysiologic examination what allows differentiation of epileptic syndromes and evaluation of causes of pharmacological resistance of disease,; rational use of modern antiepileptic agents what increases quality and persistence of remission and allows more effective conducting the rehabilitative program in this group of patients. This to full extent is realized within Interdisciplinary Center of prevention of paroxysmal states. This program is of high social value because it is directed at rehabilitation of persons in age cohort from 18 to 30 years. Joint work of psychiatrists and neurologists allows achieving persistent compensation of paroxysmal syndrome and successful social adaptation of patients. Ideology and methodology of the project is based on principles of program “Epilepsy out of the shadow” declared by the International Antiepileptic League and directed at decrease of stigmatization of epileptic patients. Key words: epileptic patients, paroxysmal states, prevention, Interdisciplinary Center, Tomsk District.

Основная часть

Эпилепсия является одной из актуальных проблем современной психиатрии и неврологии Эпилептические приступы, обусловленные обратимым нарушением функции центральной нервной системы, не всегда в полной мере диагностируются на первичном приеме психиатра или невролога (Гехт А. Б., Мильчакова Л. Е., Чурилин Ю. Ю., 2006). Согласно современным данным, полученным на материале Московской области, клиническая эффективность лечения эпилепсии у взрослых возросла на 51,2 % после коррекции терапии эпилептологом (Власов П. Н., 2006). Не менее важным аспектом качественной помощи пациентам с эпилепсией является своевременное выявление эпилептического механизма приступов, что невозможно без надлежащего нейрофизиологического обеспечения (Карлов В. А., 2010).

Целью нашей работы явилась характеристика специализированной помощи взрослым больным эпилепсией в Томской области. За период 2006--2009 гг. на базе консультативно-диагностического центра СибГМУ в рамках Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний была оказана амбулаторная помощь 453 пациентам, обратившимся по поводу пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза, проживающим в Томске и Томской области. Всем пациентам проводились первичный осмотр, нейрофизиологическое исследование в объеме, определяемом конкретной клинической ситуацией, модификация противосудорожной терапии. В процессе работы налажено взаимодействие с неврологами муниципальной службы и сформированы группы неврологического наблюдения больных эпилепсией. В основу положены методические рекомендации, адаптированные специалистами Российской Эпилептологической лиги (Зенков Л. Р., 2003).

Практически 70 % пациентов, обратившихся впервые на консультативный прием эпилептолога по направлению невролога, имели достаточный уровень обследования, что позволило уточнить причину парциальных и вторично-генерализованных припадков в связи с локальным поражением мозговой коры. У 11 % пациентов причину повторных судорожных приступов на первичном приеме уточнить не удалось. Удельный вес идиопатических форм эпилепсии у лиц старше 18 лет составил 12 %. Основное ядро этой группы пациентов составляют лица, свободные от припадков на фоне приема противосудорожных препаратов. Ведущей терапевтической проблемой при ремиссии идиопатической эпилепсии является формирование зависимости от приема антиконвульсантов и высокий удельный вес эмоциональных нарушений (рис. 1).

С 2000 г. на базе кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СибГМУ и НИИПЗ СО РАМН проводится комплексная программа реабилитации пациентов, страдающих идиопатическими формами эпилепсии. Данная программа имеет высокое социальное значение, так как направлена на реабилитацию лиц в возрастной когорте от 18 до 30 лет. Совместная работа психиатров и неврологов позволяет добиться стойкой компенсации пароксизмального синдрома и успешной социальной адаптации пациентов. Идеология и методология проекта основаны на принципах программы «Эпилепсия из тени», провозглашенной Международной Противоэпилептической Лигой и направленной на снижение стигматизации больных эпилепсией.

Рис. 1 Структура первичной обращаемости на эпилептологическом приеме

Средний возраст лиц, обратившихся на прием эпилептолога, представлен на рисунке 2.

За исключением идиопатических форм, возрастной интервал лиц, страдающих эпилептическими приступами, затронул наиболее работоспособный возраст - 30--40 лет. Обращает на себя внимание возрастной показатель лиц, обратившихся по поводу приступов, связанных с приемом алкоголя - 40--50 лет. Как правило, это абстинентные, тяжелые ГАМК-дефицитные припадки со склонностью к серийности, или эпилептический статус, развивающийся в финале длительных алкогольных эпизодов.

Рис. 2 Средний возраст пациентов при эпилепто-логических синдромах (первичное обращение)

В возрастной группе пациентов 30--40 лет причину впервые возникших судорожных приступов, как правило, уточнить не удавалось. Во многом это связано с возможными социальными последствиями публикации диагноза для обратившихся за медицинской помощью.

Необходимо отметить, что в настоящее время в связи с переходом пациентов с эпилепсией под динамическое наблюдение неврологической службы оказалась нарушенной преемственность медицинской документации. Существующее законодательство по отношению к лицам, имеющим эпизоды внезапной утраты сознания, на территории Томской области исполняется только ведомственными структурами в рамках приказа № 90, регламентирующего проведение профилактического осмотра работников. Порядок выдачи медицинских справок на управление автомобильным транспортом не позволяет неврологу отследить анамнез лица, страдающего пароксизмальными расстройствами сознания. Коренным образом отличается ситуация в ЗАТО Северск, где была создана общая информационная система, позволяющая при проведении медицинского осмотра выявлять лиц, имеющих эпизоды утраты сознания.

Обнаружено, что в более молодом возрасте эпилептические припадки провоцировались психоэмоциональным перенапряжением. Как правило, в этой группе выявлялся отягощенный пароксизмальный анамнез, как у самого пациента, так и в ряду поколений. Разработка концепции «пароксизмального фенотипа» является одним из перспективных направлений в развитии неврологии и эпилептологии.

В настоящий момент под комплексным динамическим наблюдением в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных состояний находятся 153 человека с диагностированными резистентными фокальными и вторично-генерализованными приступами. Средний возраст составил 37,45±14,45 (M+SD) года; средний возраст дебюта - 30,54±15,93 года; длительность болезни - 7,22±7,33 года. 50 пациентов имеют длительность болезни больше 5 лет.

Симптоматическая форма парциальной эпилепсии (ПЭ) была диагностирована у 92 пациентов (60 %), криптогенная - у 58 (40 %) человек. Среди повреждающих факторов преобладали постнатальные воздействия - черепно-мозговая травма, цереброваскулярные болезни, внутричерепные опухоли. Полная клиническая характеристика наблюдаемой группы представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов с эпилепсией, состоящих под комплексным динамическим наблюдением в МЦППС

Нельзя не отметить изменение структуры этиологических факторов эпилепсии за счет повышения эффективности МРТ-исследования пациентов с данной патологией. Чаще стали выявляться врожденные аномалии коры головного мозга, такие как фокальные корковые дисплазии, пахигирии, лиссэнцефалии, врожденные аномалии сосудов головного мозга.

Важным фактором, значительно повлиявшим на улучшение дифференциальной диагностики форм эпилепсии, прежде всего сопровождающихся ночными приступами, оказалось внедрение в стандарт диагностики видео-ЭЭГ-мониторирования ночного сна. Регистрация БЭА мозга во время сна позволяет не только зафиксировать иктальные паттерны ночных приступов, но и выявить субклиническую эпилептическую активность при дневных пароксизмах. В настоящее время на базе МЦППС проводится полиграфическое мониторирование цикла «сон - бодрствование» с применением стандартных и дополнительных нагрузочных тестов. При регистрации биологических параметров оцениваются данные ЭЭГ, ЭКГ, ЭОГ, ЭМГ, что позволяет надежно исключать внемозговое происхождение волн на энцефалограмме и дифференцировать неэпилептические пароксизмальные расстройства. Разработаны сценарии видео-ЭЭГ-мониторинга, позволяющие диагностировать основные виды эпилептических синдромов в разных возрастных группах.

В младенческом возрасте проводятся короткие записи с высоким разрешением видеоканалов, включающие 3 функциональных состояния мозга - засыпание, сон, пробуждение. Особенностью эпилептических синдромов у младенцев является высокая частота коротких моторных приступов при отсутствии четких нейрофизиологических критериев функционального состояния мозга. В этой подгруппе наиболее высокий процент иктальных записей, позволяющих надежно дифференцировать эпилептические синдромы. В течение года планируется внедрение медикаментозной пробы с диазепамом для выявления гипсаритмии с региональным акцентом, характерной для симптоматических припадков у младенцев.

В детском возрасте применяется унифицированный сценарий, позволяющий диагностировать две диаметрально противоположные группы синдромов по отношению к когнитивному статусу: идиопатические генерализованные и парциальные эпилепсии против симптоматических эпилепсий и эпилептических энцефалопатий.

Как известно, этот период характеризуется развитием второй сигнальной системы, абстрактного мышления; и своевременная диагностика и лечение когнитивной дезинтеграции позволяют избежать драматических последствий. В этой возрастной группе применяется длительное мониторирование БЭА мозга в течение физиологического сна (sleep-awake cycle), что позволяет выявить продолженную эпилептическую активность в фазах медленного сна (ПЭМС), рассчитать индекс ПЭМС, выявить фокальные паттерны в I--II стадии ФМС в начальных циклах сна, характерные для симптоматических эпилепсий, и оценить избыточность реакции активации (aurosal) при пробуждении, характерную для идиопатических форм эпилепсии. Необходимо отметить, что для генерализованных идиопатических эпилепсий существует высокая вероятность регистрации эпилептических паттернов в период бодрствования и при проведении функциональных нагрузочных проб (гипервентиляции - для абсансов и ритмической фотостимуляции - для миоклонических эпилепсий). Длительное мониторирование БЭА в этой группе проводится только при неэффективности повторных регистраций рутинной ЭЭГ.

В подростковом периоде на первый план выходят дебют симптоматических эпилепсий, обусловленных перинатальным поражением коры головного мозга, и дифференциальная диагностика ночных эпилептических приступов с парасомниями. Диагностический сценарий в этой возрастной группе включает стартовую запись рутинной ЭЭГ с последующим мониторированием БЭА мозга в течение физиологического сна.

Широкое применение современных компьютерных методов регистрации биопотенциалов мозга позволило внедрить в клиническую практику методы математической обработки кривых ЭЭГ с использованием различных видов анализа, что позволяет на качественно новом уровне оценить изменение биоэлектрической активности головного мозга в расширенном диапазоне частот с учетом временной динамики.

Современным стандартом качественного лечения эпилепсии является своевременное и адекватное назначение АЭП первого выбора, к которым относятся препараты из группы карбамазепинов (CBZ) и солей вальпроевой кислоты (VPA) (Кроуфорд П., Холл У., Чеппелл Б. и др., 2001; Shorvon S., Perucca E., Fish D., Dodson E., 2004; Соколов А. В., Белоусов Ю. Б., Тищенкова И. Е., 2006). Структура принимаемых препаратов пациентами из группы динамического наблюдения представлена на рисунке 3.

Рис. 3 Структура АЭП в группе динамического наблюдения

Анализ представленных данных показывает, что препараты первого ряда принимают 46 % пациентов с эпилепсией. Значительно выросла доля лиц, находящихся на терапии топираматом (ТМ), что обусловлено, с одной стороны, эффективностью ТМ при симптоматических формах эпилепсии у взрослых, а с другой - появлением более недорогих лекарственных форм. В последние годы увеличивается роль ламотриджина (LA) в лечении эпилепсии у взрослых. Как правило, препараты из группы LA принимают пациенты с идиопатическими формами эпилепсии в комбинации с VPA или в режиме монотерапии. Антиконвульсанты из группы новейших, такие как леветирацетам (LEV) и окскарбамазепин (OXE), в настоящее не оказывают существенного влияния на фармакоэкономические показатели лечения взрослых больных эпилепсией в связи с отсутствием этих форм в перечне льготного обеспечения.

Рис. 4 Средний возраст больных эпилепсией в зависимости от проводимой терапии

Нельзя не заметить, что доля барбитуратов продолжает оставаться достаточно весомой у взрослых больных эпилепсией. Согласно данным, представленным на рисунке 4, барбитураты принимают в основном пациенты старшей возрастной группы. Широко применяются препараты из группы новейших противосудорожных средств, такие как ламотриджин, леветирацетам, трилептал, топирамат. Назначение новейших противоэпилептических препаратов проводится согласно медико-экономическим стандартам, утвержденным на территории Российской Федерации.

За исключением отдельных видов эпилептических синдромов, при которых показано назначение антиконвульсантов второго ряда в дебюте заболевания, при симптоматической эпилепсии у взрослых новейшие противосудорожные препараты применяются только при неэффективности базовых противоэпилептических средств.

Выводы

Таким образом, приведенные данные демонстрируют высокую эффективность специализированной помощи пациентам с эпилепсией. Проведенный нами анализ свидетельствует, что реализация программ помощи больным эпилепсией возможна за счет следующих факторов: своевременной дифференциации эпилептических синдромов на этапе первичного приема, что позволяет избежать гипердиагностики и нерациональной фармакотерапии эпилепсии; правильного формирования сценария нейрофизиологического обследования, что позволяет дифференцировать эпилептические синдромы и оценить причины фармакорезистентности заболевания; рационального использования современных противоэпилептических средств, что повышает качество и стойкость ремиссии и позволяет более эффективно проводить реабилитационные программы в этой группе больных.

Литература

1. Гехт А. Б., Мильчакова Л. Е., Чурилин Ю. Ю. и др. Эпидемиология эпилепсии в России // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Приложение к журн. «Эпилепсия» . - № 1. - С. 3--7.

2. Власов П. Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях // Фарматека. - 2006. - № 7. - C. 96--104.

3. Карлов В. А. Стратегия и тактика эпилепсии сегодня // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 8. - С. 28--34.

4. Зенков Л. Р. Как улучшить лечение эпилепсии в России // РМЖ. - 2003. - № 1. - С. 3--9.

5. Кроуфорд П., Холл У., Чеппелл Б. и др. Аналоги оригинальных препаратов для лечения эпилепсии: безопасно ли их применение? // Журн. неврологии и психиатрии. - 2001. - Вып. 10.

6. Соколов А. В., Белоусов Ю. Б., Тищенкова И. Е. Сравнительная фармакокинетика препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением // Ремедиум. - 2006. - Спецвыпуск № 4. - С. 2--7.

7. Shorvon S., Perucca E., Fish D., Dodson E. The treatment of epilepsy. - Second edition. - Blakwell science, 2004. - 913 p.

Размещено на Allbest.ru