Семейные механизмы адаптации при шизофренических расстройствах (на примере популяции Сибирского региона)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН

Семейные механизмы адаптации при шизофренических расстройствах (на примере популяции Сибирского региона)

Гуткевич Е.В., Семке А.В.

Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотация

В статье представлены результаты системных исследований семейных взаимодействий при шизофренических расстройствах, определения семейных механизмов адаптации семей, предлагается модель центра семейной превенции «Психическое здоровье семьи» для повышения эффективности семейной и социальной адаптации и реабилитации психически больных. Ключевые слова: шизофренические расстройства, семья, механизмы, реабилитация, адаптация.

Family MECHANISMS OF adaptation in schizophrenic disorders (on example of population of Siberian region). Gutkevich E. V., Semke A. V. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. In this article results of systemic investigations of family interactions in schizophrenic disorders, identification of family mechanisms of adaptation of families have been presented, model of Family Prevention Center «Mental Health of Family» for heightening of efficacy of family and social adaptation and rehabilitation of mentally ill is proposed. Key words: schizophrenic disorders, family, mechanisms, rehabilitation, adaptation.

В настоящее время нозоцентрическая парадигма психического здоровья сменяется на биопсихосоциальную с пересмотром роли пациента. Происходит переход от больного как объекта к отношению к нему как к субъекту вместе с его семейным окружением [1, 2, 3]. Шизофрения является результатом базисной биологической ошибки, которая очень рано (возможно, пренатально), часто вовлекает генетический компонент и ведет к комбинации структурных, функциональных и/или биохимических анормальностей в развивающемся мозге. Последствия отклонений не приводят к немедленной манифестации заболевания, как это случается при аутизме, синдроме Дауна и других хромосомных аберрациях, генных мутациях. Эти анормальности формируют восприимчивость к болезни, которая может усилиться под влиянием более поздних стрессоров [4]. Подобное взаимодействие генетической предиспозиции и средовых воздействий лежит в основе биопсихосоциальной гипотезы шизофрении [5]. Предрасположенность (уязвимость) к шизофрении под воздействием физических и психических (связанных с межличностными отношениями) нагрузок и жизненного опыта обусловливает манифестацию заболевания [6]. Исследования семей больных шизофренией последних лет показывают новые аспекты различных семейных взаимоотношений (родительско-детских, супружеских, отношений между родственниками в расширенной семье), состояния здоровья членов семьи и их роли в развитии психического расстройства больного, адаптации к внешним условиям. С другой стороны, уровень развития психиатрии актуализирует проблему эффективной семейной и социальной реабилитации. Психическое заболевание одного из членов семьи - важное событие в семейной истории, разносторонне влияющее на ее развитие и гомеостаз. На современном этапе политика в сфере психического здоровья должна предполагать наличие и высокую значимость такого важного компонента психиатрической помощи, как психосоциальная реабилитация, безусловно учитывающая значение семьи психического больного [7]. Таким образом, актуальные тенденции исследований проблем реабилитации и адаптации больных шизофреническими расстройствами заключаются в системном подходе, при котором важным условием является рассмотрение семейных взаимоотношений, включение членов семьи пациентов в процессы психореабилитации. Мы предлагаем использовать многоуровневую модель функционирования семьи, которая включает индивидуальный уровень - отдельный член семьи, микросоциальный - нуклеарная семья, микросоциум - расширенная семья, макросоциальный уровень - семья и социальное окружение [8].

Цель исследования - системный анализ семейных механизмов адаптации при шизофренических расстройствах на основе многоуровневой модели функционирования семьи. При этом определяли, что механизм - это система, определяющая порядок какого-нибудь вида деятельности. Семья как система выполняет свои функции с помощью определенных механизмов: структуры семьи, состоящей из нескольких поколений, и семейных ролей; семейных подсистем (родительской, детской, сиблинговой, супружеской, межпоколенческой, гендерной и др.); внутренних границ между ними и внешних (семья и макросоциум).

Результаты исследования. В семьях 88 больных шизофреническими расстройствами популяции Сибирского региона получены сведения о состоянии здоровья 1 470 родственников больных, из них 310 родственников первой степени родства, 751 - второй, 358 - третьей и 51 - четвертой степеней родства и 24 супругов. В группе родственников пробандов первой степени родства различную психопатологию имеют 52 родственника (16,8 %). Шизофренией страдают 1,9 % близких родственников. Среди родственников второй степени родства психопатология встречается у 33 человек (4,3 %), при этом шизофрения - у 0,4 % лиц. Среди родственников третьей степени психопатологически отягощены 5 родственников (1,5 %). Среди родственников пробандов четвертой степени родства психопатология не выявлена. Общая психопатологическая патология родственников и супругов пробандов с эндогенными заболеваниями составляет 6,12 и 12,6 %. Отягощенность родственников пробандов шизофренией составляет 0,68 %. В группу риска возникновения шизофрении входят близкие родственники пробандов - на 1 больного в среднем приходится 1,2 сибса, 0,3 ребенка и 0,07 внука. Таким образом, в семьях больных шизофреническими расстройствами отмечается накопление повторных случаев гомономных заболеваний, что отражается на семейных взаимоотношениях и адаптации.

При этом пациенты с шизофреническими расстройствами (123 чел.) показывают высокие показатели напряженности всех форм психологических защит. Регрессия, реактивное образование, отрицание, компенсация используются чаще (р<0,05), проекция также работает, но одновременно и отрицается. Выявлены прямые корреляционные связи регрессии с вытеснением, компенсацией, проекцией и замещением; интеллектуализации с отрицанием; реактивного образования с вытеснением, регрессией, компенсацией и проекцией (р<0,01). Предпочитаемый неадаптивный вариант копинг-защит - подавление эмоций (р<0,05), адаптивные и относительно адаптивные варианты - обращение за помощью, проблемный анализ, оптимизм, отвлечение. Отвергаемые варианты психологических защит - неадаптивные: агрессивность, отступление (р<0,01), религиозность; адаптивные и относительно адаптивные: протест и эмоциональная разгрузка, альтруизм и сотрудничество (р<0,05). Наибольшая согласованность в выборе адаптивных вариантов поведения наблюдается в эмоциональной сфере. В то время как в поведенческой и когнитивной сферах существуют большая рассогласованность и выбор неадаптивных стратегий, что обусловлено нарушениями мышления и волевой регуляции при шизофрении. Именно отвергаемые адаптивные и относительно адаптивные варианты копинг-поведения и предпочитаемые неадаптивные варианты дают основной вклад в дезадаптацию больных шизофреническими расстройствами. Полученные данные согласуются с другими исследованиями семейных систем больных шизофреническими расстройствами.

Результаты изучения «Функционального ресурса семьи» [9] у 17 пробандов и 11 их родственников показали, что пробанды в 50 % случаев отнесли свои семьи к группе с высоким положительным ресурсом (баллы от 80 до 72), 50 % - со средним положительным ресурсом (баллы от 68 до 60). Среди родственников (мать, отец, супруга) выявлено 14,3 % семей с высоким положительным ресурсом (76 баллов), по 42,85 % - со средним (баллы от 68 до 60) и низким положительным ресурсом (баллы от 54 до 44), что характерно для оценки супругов пробандов. Основной базисной стратегией поведения больные шизофреническими расстройствами выбирали стратегии избегания и поиска социальной поддержки, практически не используя стратегию решения проблем. Среди ситуационно обусловленных поведенческих стратегий преобладали дисфункциональные: невосприятие стрессора (стремление отгородиться от стрессогенной информации), противостояние микросоциальному окружению (уклонение от ответственности за разрешение возникших проблем); пересылка собственных эмоций другим людям (активное самосохранение). В рамках стратегии поведения, обусловленной характерологически, пробанды выбирали функциональную стратегию оптимизма во всех ситуациях, включая непреодолимые. В отличие от пробандов их родственники выбирали такие базисные стратегии поведения, как решения проблем, поиска социальной поддержки, реже - избегания. Ситуационно обусловленные поведенческие стратегии у родственников включали функциональные (психологическая защита от стрессора, подчинение требованиям жизненной ситуации и целеустремленность в разрешении возникших проблем). Однако в стратегиях, обусловленных характерологически, преобладала дисфункциональная - подготовка к наихудшему варианту событий.

Для определения образа семьи у пациентов с шизофреническими расстройствами была использована шкала семейной адаптации и сплоченности FACES-3 [10]. Преимуществом получаемого своеобразного показателя «здоровья» семьи или ее социально-психологического благополучия является его семейный характер, тогда как большинство других используемых параметров, описывающих качества семьи, остаются индивидуальными для отдельных ее членов. 3 важнейших параметра семейного поведения - сплоченность, адаптация и коммуникация - были интегрированы в «круговую модель» (circumplex model), сформулированную Д. Олсоном в 1986 г. [11]. По этой шкале оцениваются два основных параметра - семейная сплоченность и семейная адаптация. Циркулярная модель позволяет хорошо интегрировать системную теорию с фазами прохождения семьи по этапам жизненного цикла, а в случае наличия в семье психических расстройств - онтогенетического.

Рис. 1. Уровни адаптации

По результатам исследования семей больных шизофреническими расстройствами сбалансированными и среднесбалансированными оказались 82,35 % семей (64,7 и 17,65 %), несбалансированными - 17,65 %. При этом среди типов сплоченности были представлены сбалансированные (разделенный - 58,8 %, связанный - 5,9 %) и несбалансированные (только разобщенный - 35,3 %), сцепленного типа не определено. Это говорит о том, что в семьях пациентов с шизофреническими расстройствами существуют эмоциональные проблемы между членами семьи, в силу чего они недостаточно привязаны друг к другу, имеют разные интересы и друзей. В таких семьях существует чрезмерно много центробежных сил, они часто проводят свое время раздельно, им трудно оказывать поддержку друг другу и совместно решать жизненные проблемы. Типы адаптации семей представлены в большинстве случаев несбалансированными вариантами - ригидным (5,9 %) и хаотичным (76,5 %), в целом - 82,4 %.

Сбалансированные варианты определены в 17,6 % семей, представлены они были только гибким типом, структурированного определено не было. Это говорит о наличии в семьях больных шизофренией кризисных состояний, как во время определенных стадий жизненного цикла семьи, так и в ситуациях семейно-генетического кризиса онтогенетического цикла семейной системы. Такой тип системы имеет неустойчивое или ограниченное руководство. Система перестает отвечать на жизненные проблемы, решения импульсивны и мало продуманы, при этом переговоры внутри семьи ограничены, роли и правила жестко распределены, чрезмерно иерархизированы. Семья отказывается меняться и приспосабливаться к изменившейся ситуации, что ведет к высокой предсказуемости и ригидности поведения всех ее членов.

Идеальная семья представлена не изменившимися в целом характеристиками: 82,35 % семей отнесены к сбалансированным типам. Однако при этом изменяются типы сплоченности семьи - уменьшается количество разобщенного (несбалансированного) типа (29,4 %), сцепленного - не определено; сбалансированные варианты увеличиваются в целом до 70,6 %, среди них такие как связанный (29,4 %), разделенный (41,2 %). Идеальная сплоченность на связанном уровне показывает желание пациентов иметь большую эмоциональную близость, жить в атмосфере лояльности между членами семьи. В адаптации также уменьшаются несбалансированные варианты в целом до 76,5 %, хаотичный тип - до 70,6 %, ригидный при этом постоянен (5,9 %). Сбалансированные варианты увеличиваются до 23,5 %, причем появляются структурированный (5,9 %), гибкий (17,6 %) типы. Наличие несбалансированных вариантов предполагает отсутствие адекватных поведенческих стратегий даже на уровне идеального образа семьи у пациентов с шизофреническими расстройствами, но их количественное уменьшение и появление сбалансированных вариантов говорит о потенциальных возможностях семей, когда может быть использован более демократичный стиль поведения, семейные роли могут меняться, а члены семьи - спорить между собой.

Исследование семей больных с позиции родственников (родители, супруги) показало, что к сбалансированным типам относятся 27,3 %, к среднесбалансированным - 54,5 %, в целом - 81,8 %, что является ниже оценок пробандов. К несбалансированным родственниками отнесены 18,2 % семей - выше, чем пробандами. Среди типов сплоченности родственники в отличие от пробандов выделяют только один сбалансированный тип - разделенный (72,7 %), связанный тип не определен. Несбалансированный тип сплоченности тоже только один - разобщенный (27,3 %), как и у пробандов. Для родственников характерны крайние варианты сплоченности семьи, они испытывают серьезные проблемы в коммуникациях между членами семьи. Для адаптации семьи с точки зрения родственников характерны как сбалансированные варианты - структурированный (9,1 %) и гибкий (36,4 %), так и несбалансированный - хаотичный (54,5 %), ригидный тип не определен (рис. 1). В целом сбалансированные варианты составляют 45,5 %, несбалансированные - 54,5 %, что отличает эти характеристики от оценок пробандами почти в 1,5--2,5 раза.

Для идеальных оценок характерны сбалансированные семьи (27,3 %), среднесбалансированные (36,4 %); в целом сбалансированные - в 63,7 % случаев, несбалансированные - в 36,4 %. Количество несбалансированных семей увеличивается за счет уменьшения среднесбалансированных, т. е. родственники демонстрируют стремление в идеале к переменам в семейных взаимоотношениях. В идеале семейную сплоченность родственники оценивают существенно по-другому, чем в реальности. При этом выделяют сбалансированные типы: разделенный (9,1 %) и связанный (54,5 %), что может означать большую потребность в эмоциональной близости, лояльности в отношениях между членами семьи. Однако высоким остается и несбалансированный вариант - разобщенный (36,4 %), что выше, чем в реальности. Адаптацию семьи родственники больных оценивают в идеале как сбалансированную (27,3 %), что меньше, чем в реальности, и несбалансированную (72,7 %), что соответственно больше. Эти характеристики практически совпадают с оценками идеальных семей пробандами. Сбалансированный структурированный тип остается (9,1 %), как и в реальности, гибкий тип снижается почти в 2 раза (до 18,2 %). Появляются несбалансированный ригидный (9,1 %), хаотичный (63,6 %) типы, т. е. предполагается необходимость стабилизации.

Таким образом, больные шизофреническими расстройствами характеризуют свои семьи в целом как сбалансированные и среднесбалансированные в 82,35 % случаев (17,65 и 64,7 %), как несбалансированные - 17,65 %. Родственники пациентов определяют семьи как сбалансированные (27,3 %), среднесбалансированные (54,5 %), т. е. в целом - 81,8 %, а также как несбалансированные (18,2 %). Среднесбалансированных семей по оценкам пробандов больше, а сбалансированных меньше, чем по оценкам родственников. Несбалансированных семей примерно одинаковое количество. При этом среди типов сплоченности (по оценке пробандов) были представлены сбалансированные (разделенный - 58,8 % случаев; связанный - 5,9 %) и несбалансированные (только разобщенный - 35,3 %; сцепленного типа не определено). Родственники в отличие от пробандов выделяют только один сбалансированный тип (разделенный - 72,7 %; связанный тип не определен). Несбалансированный тип сплоченности тоже только один - разобщенный (27,3 %), как и у пробандов. Типы адаптации семей представлены (по оценке пробандов) в большинстве случаев несбалансированными вариантами - ригидным (5,9 %) и хаотичным (76,5 %), в целом - 82,4 %. Сбалансированные варианты определены в 17,6 % семей, представлены они были только гибким типом, структурированного определено не было. Для адаптации семьи с точки зрения родственников характерны как сбалансированные варианты (структурированный - 9,1 %; гибкий - 36,4 %), так и несбалансированный (хаотичный - 54,5 %, ригидный тип не определен). шизофренический расстройство адаптация реабилитация

Семейная социограмма позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье - прямой или опосредованный. Критериями оценки являются: число членов семьи, попавших в поле круга; величина кружков; расположение кружков относительно друг друга; дистанция между ними. В первую очередь этот метод предназначен для выявления особенностей внутрисемейных отношений и эмоциональных проблем. Методика раскрывает чувства клиента к тем членам семьи, которых он считает самыми важными, чье влияние, как положительное, так и отрицательное, является наиболее значимым.

Больные шизофреническими расстройствами (30 чел.) в качестве членов семьи чаще изображают тех людей, с которыми живут в настоящее время (хотя те могут и не являться их родственниками), либо всех ближайших родственников, включая двоюродных сибсов и бабушек и дедушек. Рядом с собой они часто рисуют не родителей и сибсов, а двоюродных сибсов, бабушек и дедушек, что свидетельствует о нарушенных семейных взаимоотношениях и недостаточно дифференцированном отношении к членам семьи. Семью такие пациенты начинают рисовать сверху тестового поля, помещая себя сверху, члены семьи занимают верхнюю часть или, что значительно реже, всю площадь круга, также им даны имена, что свидетельствует о значимости семьи в целом и каждого родственника в отдельности для пробандов. Маленькие фигуры изображены прерывистыми, нечеткими линиями, у них нарисованы части тела (руки и ноги, волосы, уши), элементы одежды (например, в платьях), но само неясное изображение может свидетельствовать о неблагоприятном физическом состоянии больного, напряженности и скованности. Существуют разные виды соединений членов семьи - коммуникаций и симбиотических связей: члены семьи часто соединены прямыми линиями с односторонним направлением и без него, с элементами изображения родословной. Линии при этом часто бывают прерывистые, нечеткие. Для родственников первой и второй степеней родства и супругов больных (24 чел.) в целом характерно то, что себя они изображают большей по размеру фигурой и располагают ближе к больным членам семьи, чем к другим родственникам, что свидетельствует о значимости их здоровья и проблем. При этом существует очень большое разнообразие величины кружков и вариантов заполнения пространства круга, практически всегда даны имена членов семьи. С другой стороны, для родственников также характерны искаженные взаимоотношения с членами семьи, недостаточно дифференцированное отношение к ним, что определяет большое разнообразие способов их выражения. Например, прямые и круговые линии - «матрешка», где члены семьи находятся «друг в друге», что определяет симбиотические взаимоотношения с членами семьи, недифференцированность «Я». Таким образом, семейные социограммы пациентов с шизофреническими расстройствами и их родственников имеют отличительные особенности, характеристики семей родственниками указывают на первостепенную значимость проблем пораженного члена семьи и на искаженные взаимоотношения с остальными родственниками. Эти особенности следует знать для преодоления эмоционального разобщения, установления адаптивных взаимоотношений в семье больного.

Рис. 2. Социограмма пробанда

Рис. 3. Социограмма родственника

Экокарта схематически изображает семью и ее потребности, а также взаимосвязи с другими семьями, социальными организациями и институтами. Связи, напряженность, поддержка и множество других проявлений внутрисемейных и метасемейных взаимоотношений представлены на основе этой методики, она позволяет вывить эмоциональные и другие ресурсы семьи. При этом выясняется, есть ли в окружении пациента люди (родственники, соседи, коллеги по работе и др.), которые в действительности могли бы помочь в решении семейных проблем. Это же касается и профессионалов, помогающих семье, - врачей, учителей, социальных работников и т. д. При составлении экокарты определяются люди, эмоционально значимые для больных, включая и тех, кого сейчас нет рядом с ними. Люди, живущие совместно с пациентом, более тесно связаны между собой, чем другие. Отмечаются позитивные и негативные установки с позиции пациента. Знакомые друг с другом индивиды соединяются линиями. Выявляются индивиды, находящиеся в изоляции, а также всевозможные альянсы. Определяются ресурсы семьи. Экокарта указывает на место каждого человека в семье и в более широком метасемейном контексте. Процесс составления экокарты основывается на символах и техниках генограммы и социограммы. Исследование метасемейной среды пробанда и составление экокарты показывают преобладание источников негативных манипуляций со стороны социальных институтов и микросоциума, функциональные ресурсы (врачи, родственники).

Рис. 4. Экокарта семьи пробанда

Включение рисуночных тестов в психолого-диагностический процесс дает возможность получать важную информацию о связях между членами семьи, их статусе, ролях и способах коммуникации. Графические методы экстернализации членами семьи неосознаваемых представлений о характере взаимоотношений дают большую диагностическую информацию и существенно катализируют процессы решения семейных проблем.

Таким образом, функционирование семейной системы при шизофренических психических расстройствах у членов семьи характеризуется нарушением генетически детерминированных гомеостатических процессов, особенностями семьи и искажением жизненного онтогенетического цикла семьи, приводящими к фрустрации привычных способов функционирования семьи, среднесбалансированными формами семейной адаптации, средним функциональным ресурсом семей с дисфункциональными ситуационно обусловленными стратегиями, ограниченным (чаще негативным) взаимодействием с метасредой.

Для шизофренических расстройств как мультифакториальных заболеваний с наследственным предрасположением в основу адаптационных, реабилитационных и превентивных мероприятий должен быть положен семейно-генетический принцип. Семья имеет региональные, этнические особенности, формирует общую культуральную, поведенческую, эмоциональную среду, основные привычки, в том числе пищевые; в семье одновременно присутствуют родственники разных поколений и возрастов - детского и подросткового, молодого и зрелого, пожилого и старческого. В зависимости от степени родства члены семьи попадают в «группы риска» с разной вероятностью предрасположения и возникновения шизофрении в определенном возрасте. Особенностью настоящего времени является преобладание поколений молодых и пожилых пациентов с «семейной тревогой».

Предлагается в рамках функциональной структуры «Центра семейно-генетической превенции» ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН для семей больных эндогенными расстройствами Центр «Психическое здоровье семьи» с группами: диагностики (общеклинические, генетические, генетико-психологические, семейно-генетические исследования, нутригенетическая - ортомолекулярная диагностика); группа врачей и специалистов (генетик, психиатр, психолог, психотерапевт, специалист по этике; юрист и социальный работник) и врачей-консультантов (терапевт, невролог, врач функциональной диагностики, окулист); группа «Биобанки ДНК» (индивидуальные и семейные); группа по фармакогенетике; группа «семейно-генетического регистра» и «паспорта здоровья семьи»; группа семейно-генетической превенции (превентивной диспансеризации «групп риска») с особенностями работы (управление рисками, индивидуализированная медицина), соединение вербальной и невербальной коммуникации (информационно-коммуникативные технологии, интернет-коммуникации); группа адаптации и реабилитации семьи в макросоциуме с образовательными программами («Генетический семинар для семей», «Школа управления рисками»), семейной психотерапией для родственников.

Семейные механизмы определяют порядок функционирования семьи больного шизофреническим психическим расстройством, позволяют выявить зависимые от возраста предикторы и мишени превенции психических расстройств, повысить эффективность адаптации семей психически больных в системе социальных координат.

Литература

1. Ястребов В. С., Митихин В. Г., Солохина Т. А., Михайлова И. И. Системно-ориентированная модель психосоциальной реабилитации // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - № 6. - С. 4--10.

2. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Строжакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 61--64.

3. Гурович И. Я., Любов Е. Б., Сторожакова Я. А. Выздоровление при шизофрении. Концепция «recovery» // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 2. - С. 7--14.

4. Cornblatt B. A. The schizophrenia prodrome: promise for intervention // Dialog Clin. Neuroscience. - 2001. - V. 3 (1). - P. 93--98.

5. Simon A. E., Ferrero F. P., Merio M. Prodromes of fist-episode: how can we challenge nonspecifity? // Comp. Psychiat. - 2001. - 42 (5). - P. 382--392.

6. Мазаева Н. А. Ранние превентивные вмешательства при эндогенных болезнях: реальность и перспективы. Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. - Т. 12, № 5. - С. 20--25.

7. Гуткевич Е. В., Семке В. Я., Семке А. В. Семья психически больного в системе социальных координат (российские исследования). Семейно-генетический кризис // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 1. - С. 71--76.

8. Гуткевич Е. В. Семейная адаптация и психическое здоровье семьи // Псих. здоровье семьи в совр. мире : тез. докл. Межрегион. научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 29--32.

9. Лаврова Н. М., Лавров В. В. Измерение качества семейных отношений. Психическое здоровье. - 2007. - № 4. - С. 7--13.

10. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия : учеб. пособие для врачей и психологов. - СПб. : Речь, 2005. - 366 с.

11. Olson D. H. Circumplex Model VII: Validation studies and FACES III // Family Process. - 1986. - V. 25. - P. 337--351.

12. Yastrebov V. S., Mitihin V. G., Solohina T. A., Mihaylova I. I. Sistemno-orientirovannaya model psihosotsialnoy reabilitatsii // Zhurn. nevrologii i psihiatrii. - 2008. - N 6. - S. 4--10.

13. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B., Strozhakova Ya. A. Psihosotsialnaya terapiya i psihosotsialnaya reabilitatsiya psihicheski bolnyih // Ros. psihiatr. zhurn. - 2006. - N 2. - S. 61--64.

14. Gurovich I. Ya., Lyubov E. B., Storozhakova Ya. A. Vyizdorovlenie pri shizofrenii. Kontseptsiya «recovery» // Sots. i klin. psihiatriya. - 2008. - N 2. - S. 7--14.

15. Mazaeva N. A. Rannie preventivnyie vmeshatelstva pri endogennyih boleznyah: realnost i perspektivyi. Psihiat-riya i psihofarmakoterapiya. - 2010. - T. 12, N 5. - S. 20--25.

16. Gutkevich E. V., Semke V. Ya., Semke A. V. Semya psihicheski bolnogo v sisteme sotsialnyih koordinat (rossiyskie issledovaniya). Semeyno-geneticheskiy krizis // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2011. - N 1. - S. 71--76.

17. Gutkevich E. V. Semeynaya adaptatsiya i psihicheskoe zdorove semi // Psih. zdorove semi v sovr. mire : tez. dokl. Mezhregion. nauchno-prakt. konf. / pod red. V. Ya. Semke. - Tomsk : Izd-vo «Ivan Fedorov», 2009. - S. 29--32.

18. Lavrova N. M., Lavrov V. V. Izmerenie kachestva semeynyih otnosheniy. Psihicheskoe zdorove. - 2007. - N 4. - S. 7--13.

19. Eydemiller E. G., Dobryakov I. V., Nikolskaya I. M. Semey-nyiy diagnoz i semeynaya psihoterapiya : ucheb. posobie dlya vrachey i psihologov. - SPb. : Rech, 2005. - 366 s.

Размещено на Allbest.ru