Психотерапия и психопрофилактика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию в Дальневосточном регионе

Размещено на http://allbest.ru

¹ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

²Дальневосточный филиал ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН

³Медицинское объединение Дальневосточного отделения РАН

Психотерапия и психопрофилактика преневротических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию в Дальневосточном регионе

Голуб Светлана Николаевна, врач-психотерапевт МО ДВО РАН,

науч. сотрудник ДВфНИИ ПЗ СО РАМН,

заочный аспирант каф. психиатрии ВГМУ

Ульянов Илья Геннадьевич, д.м.н., проф., зав. каф. психиатрии ВГМУ,

директор ДВфНИИ ПЗ СО РАМН

Владивосток

Аннотация

В статье приведены данные по разработке комплекса психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, направленных на коррекцию преневротических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию в Дальневосточном регионе, и проведена оценка их эффективности. Ключевые слова: преневротические состояния, невротические расстройства, насилие, семья, психопрофилактика, психотерапия.

Abstract

Psychotherapy and prevention of pre-neurotic and neurotic disorders of women exposed to domestic violence in Far-Eastern region of Russia

Golub S. N., Ulyanov, I. G. Vladivostok State Medical University. Far-East Branch of Mental Health Research Institute SB RAMSci. Medical Association of Far-Eastern Branch of RASci. Vladivostok

The article describes the set of psycho-prevention and psychotherapeutic measures aimed for correction of pre-neurotic and neurotic disorders of women exposed to domestic violence in Far-Eastern Region. The article evaluates the effectiveness of these measures.

Key words: pre-neurotic disorders, neurotic disorders, domestic violence, family, psycho-prevention, psychotherapy.

Введение

Актуальность. Проблема семейного насилия женщин стала носить характер «глобальной мировой эпидемии» и является важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире [1]. В России, по данным исследования Р. Б. Сабирова [2], домашнее насилие в отношении женщин встречается в каждой четвертой семье, в 35,7 % оно совершается в отношении беременных женщин. Многочисленные исследования обнаруживают количественно-следственную взаимосвязь между насилием и посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР): чем больше видов насилия было пережито (например, физическое, сексуальное или эмоциональное насилие), тем большее вероятность развития ПТСР [3].

В нашей стране существует статистика, связанная с преступно-криминалистическими последствиями домашнего насилия (число женщин, погибших от рук мужей и сожителей, количество законченных суицидов на почве семейных конфликтов, установление фактов избиений женщины в семье), но вместе с тем практически нет официальных статистических данных по количественным и качественным показателям развития невротических расстройств у женщин, связанных с насилием в семье.

Насилие в семье имеет свои особенности, заключающиеся в том, что партнерам известны все слабые и незащищенные свойства каждого из членов семьи, позволяющие применять самые изощренные средства насилия на протяжении долгого времени.

Насильственная преступность в семье отличается высокой степенью латентности. Это представляет большую сложность для выявления этих случаев, так как лица, подвергшиеся насилию в семье, редко обращаются за помощью к специалистам. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью к терапевтам, хирургам, травматологам, гинекологам, т. е. с явно заметными следами от ударов, травмами и поражениями или с соматическими проблемами, как правило, скрывая истинные причины болезни. Выявление же истинных причин возникновения психических расстройств, установление причинно-следственных связей между симптомами этих расстройств и проявлениями насилия подчас весьма затруднительно, так как пациенты стараются скрыть акт насилия в семье, стыдясь поведения своего мужа и боясь публичного осуждения.

В результате проведенного нами исследования состояния психического здоровья женщин Дальневосточного региона, подвергшихся домашнему насилию, на основе клинико-динамического принципа с дополнительной оценкой по критериям МКБ-10 кластера «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F40--F48) было обнаружено многообразие форм невротических расстройств по нозологическим единицам, синдромам и симптомам. По этим данным, у 46,7 % женщин, подвергшихся домашнему насилию, развились преневротические состояния, у 40,7 % женщин - невротические расстройства.

Помимо того, что насилие женщин в семье - трудно выявляемое явление, лечение невротических расстройств, являющихся его следствием, имеет свои особенности в силу того, что женщина находится в длительном, и, как правило, многократном и методичном воздействии психотравмирующей ситуации по сравнению с невротическими расстройствами, возникающими после однократного воздействия стрессового (психотравмирующего) фактора.

И если вовремя не установлено, что причиной развития у женщины невротического расстройства является постоянно проявляющееся по отношению к ней насилие, и она, находясь в этой ситуации, будет периодически получать только симптоматическое лечение, которое будет приносить ей коротковременное облегчение, то течение болезни может приобрести хронический характер с выраженной резидуальной симптоматикой и в последующем инвалидизацией личности. Невротические расстройства как следствие семейного насилия существенно ухудшают качество жизни женщины [4, 5].

С учетом вышесказанного актуальной задачей является максимально раннее выявление связи развития невротических расстройств с фактами семейного насилия женщин и проведение соответственно адекватной психотерапии этих расстройств и профилактики обострения невротической симптоматики.

Цель исследования: разработка комплекса психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий для женщин, подвергшихся домашнему насилию, и оценка эффективности этих мероприятий.

Материалы и методы

Объектом исследования при проведении психопрофилактики и психотерапии явилось 150 женщин с признаками насилия со стороны семейных партнеров, выявленные нами в результате клинического и скринингового обследования 877 женщин, проживающих в Дальневосточном регионе.

На начальном этапе работы по организации психопрофилактики и психотерапии с женщинами проводилась индивидуальная рациональная психотерапия по Дюбуа. Эта терапия имела краткосрочный эффект и успех ее во многом зависел от постоянной, последовательной и систематической работы, основными формами которой являлись объяснения и разъяснения, включающие истолкование сущности заболевания и причин его возникновения. При первой встрече было важно установить доверительную эмоциональную связь с пациентками. Существенным моментом было то, что психотерапевт была тоже женщина, и тот факт, что «женщина женщину легче поймет» играл положительную роль при раскрытии пациенткой своей личной проблемы. В ходе рациональной терапии анализировалась проблемная ситуация семейных отношений, изучались личностные особенности женщины, ее эмоциональное состояние. Частота встреч была 1 раз в неделю, при необходимости 2 раза в неделю. В силу того, что женщины не всегда сразу озвучивали факт насилия со стороны партнера по отношению к ним, требовалось время для формирования доверительных отношений между пациенткой и психотерапевтом. Часть пациенток вообще не была мотивирована на лечение. Эти женщины воспринимали факты насилия в семье как вариант «нормальных» отношений, поясняя это тем, что «привыкли так жить», «у их родителей все также было», «все так живут», «бьет, значит, любит», то есть недооценивали эту проблему. Они считали, что в лечении не нуждаются и под любым предлогом уклонялись или отказывались от лечения. В связи с этим психотерапевтом дополнительно велась разъяснительная работа о возможных последствиях домашнего насилия на психическое состояние женщины. В результате этого большая часть женщин согласились на проведение психотерапевтических мероприятий (109 женщин), и они составили основную группу лечения (группа А). Другая часть (41 женщина) обследованных женщин лечение не получали, и они составили контрольную группу (группа Б). В эту группу вошли женщины, которые считали, что с этими проблемами можно жить, а также те, кто просто не имели физической возможности часто отлучаться из дома для сеансов психотерапии, даже несмотря на то что лечение проводилось бесплатно (муж контролировал любые передвижения или был категорически против лечения, и женщины не хотели еще больше усугублять отношения в семье).

Структура групп женщин по психодинамическим показателям в начале исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура групп женщин по психодинамическим показателям в начале исследования

Структура невротических расстройств по классификации МКБ-10 в основной и контрольной группах в начале исследования представлена в таблице 2.

Дизайн проведения психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий в группах женщин, подвергшихся насилию со стороны семейных партнеров, представлен на рисунке 1.

Таблица 2

Структура невротических расстройств по МКБ-10 в основной (А) и контрольной (Б) группах

Рис. 1. Дизайн исследования

С 12 здоровыми женщинами из группы А проводились психопрофилактические мероприятия, с остальными 97 женщинами из этой группы, имевшими преневротические состояния и невротические расстройства, проводились как психопрофилактические, так и лечебные мероприятия. семейный невротических расстройство женщина

Методы психотерапии и психопрофилактики, которые применялись для женщин в основной группе, представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Методы психотерапии и психопрофилактики преневротических состояний и невротических расстройств у женщин, подвергшихся домашнему насилию

Параллельно с началом проведения индивидуальной психотерапии в основной группе проводилась пролонгированная гипносуггестивная психотерапия по Л. П. Яцкову [6]. Сеансы проходили в течение 30--40 минут, 5 раз в неделю, в течение 6 месяцев. Гипносуггестивная психотерапия имела характер поддерживающего симптоматического лечения, в результате которого снижались показатели напряжения и тревоги, улучшались сон и аппетит.

Целью когнитивно-поведенческой психотерапии было переучивание и коррекция неадекватных реакций и форм поведения путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных на основе использования имеющихся у пациентки возможностей и способностей.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод и его эффект сохраняется в среднем до 1--2 месяцев, то параллельно с ней проводилась глубокая реконструктивная терапия. Одной из таких терапий является личностно-ориентированная психотерапия, начатая В. Н. Мясищевым и впоследствии продолженная Б. Д. Карвасарским. Эта терапия была направлена на достижение осознавания интрапсихических конфликтов, их преодоление и перестройку системы отношений, восстановление полноценности индивидуального и социального функционирования личности.

Была выбрана групповая форма проведения личностно-ориентированной терапии, встречи проходили 1 раз в неделю, в течение 6 месяцев. При групповой форме проведения женщины имели возможность осуществлять обратную связь между каждым членом группы и группой как целым. Групповая психотерапия создавала более благоприятные условия для осознания внутриличностных конфликтов, поскольку она являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы. Она представляла широкие возможности для сопоставления собственных моделей поведения, установок и позиций с моделями поведения, установками и позициями других людей.

Такое сопоставление способствовало не только более глубокому пониманию женщиной самой себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, вело к улучшению межличностного взаимодействия, снижало психологическое напряжение и уменьшало сложности во взаимоотношениях. В качестве методических приемов у отдельных пациенток использовались элементы позитивной психотерапии, символдрамы, арттерапии и телесно-ориентированной терапии.

Оценка эффективности психотерапевтических мероприятий проводилась на основе шкалы «Объективная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в пограничной психиатрии», разработанной В. Я. Семке [7].

Математическая обработка полученных показателей проводилась методами описательной и вариационной статистики с использованием критерия знаков Фишера, точного критерия Фишера, биномиального критерия при помощи программ «Statistica 6» и «Biostat». Из числа основных характеристик для исследуемых групп вычисляли медиану (Me) и статистическую значимость (p) [8].

Результаты и обсуждение

Женщины в основной группе были активны в процессе лечения, и поэтому психотерапевтический процесс проходил успешно. Было замечено, что даже обсуждение и привлечение внимания женщин к этой проблеме и установление причинно-следственных связей между насилием и симптомами невротических расстройств является санирующим фактором.

Через полгода от начала психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий у женщин в группе А проведена клиническая оценка результатов лечения и показателей повторного тестирования.

Отмечено статистически достоверное улучшение в психическом состоянии женщин этой группы. Из 70 женщин, имевших ранее преневротические состояния, 40 на момент повторного тестирования были психически здоровы (р<0,05). Из 24 женщин с невротическими реакциями и 17 женщин с невротическими состояниями у 18 и 10 женщин отмечено выздоровление (р<0,05). У 4 женщин с невротическим расстройством личности изменения в психическом состоянии были незначительными, однако они субъективно отмечали улучшения состояния и частичное восстановление социально-трудовой деятельности. Через полгода от начала исследования были приглашены женщины из группы Б для повторного клинического исследования и тестирования, которые за этот период психотерапевтического лечения не получали. В большинстве случаев в этой группе отмечалась статистически достоверная неблагоприятная динамика (р<0,05). У 3 женщин из 7 ранее здоровых отмечалось ухудшение до преневротических состояний и у 1 женщины - до невротической реакции. Из 18 женщин, имевших в начале исследования преневротические состояния, лишь у 1 отмечалось улучшение состояния до уровня психического здоровья (за счет социального компонента), в то время как у 7 женщин состояние ухудшилось: у 4 - до невротических реакций и у 3 - до невротических состояний (р<0,05). Из 8 женщин с невротическими реакциями у 4 отмечалось ухудшение до невротических состояний (р<0,05). Психическое состояние 1 из 6 женщин, которые имели невротические состояния, ухудшилось до невротического развития личности (р<0,05).

Эффективность психотерапевтических мероприятий определялась по улучшению клинического состояния пациенток, уменьшению уровня тревоги и депрессии, увеличению показателей удовлетворенности браком. Для определения уровня реактивной и личностной тревоги использовалась шкала Ч. Д. Спилбергера, адаптированная Ю. Л. Ханиным, для определения уровня депрессии применялась шкала Цунга (1965), оценка взаимоотношений в супружеской паре проводилась с помощью тест-опросника «Удовлетворенности браком», разработанного В. В. Столиным, Т. Л. Романовой, Г. П. Бутенко (2000).

Отмечено статистически достоверное снижение как ситуативной, так и личностной тревоги у пациенток с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами (р<0,05). Оценка центра распределения уровня ситуативной тревоги (медиана) у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 35,0, после ? 22,0 (р=0,00008), медиана уровня личностной тревоги составила 44,0, после ? 25,0 (р=0,0). Медиана уровня ситуативной тревоги у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 55,0, после - 36,0 (р=0,0), медиана уровня личностной тревоги составила 52,0, после ? 30,0 (р=0,0). Медиана уровня депрессии у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 47,5, после - 35,0 (р=0,0), медиана уровня депрессии у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 55,0, после - 41,0 (р=0,0). Медиана уровня удовлетворенности браком у женщин с преневротическими состояниями до проведения психотерапевтических мероприятий составила 27,0, после - 29,0 (р=0,0), медиана уровня удовлетворенности браком у женщин с невротическими расстройствами до проведения психотерапевтической коррекции составила 18,0, после - 24,0 (р=0,0).

Одним из критериев эффективности психопрофилактических мероприятий у женщин с преневротическими состояниями явились редукция астенической симптоматики, нормализация сна, нормализация частично нарушенной социально-трудовой деятельности и раскрытие личностных возможностей пациентки. У пациенток с невротическими расстройствами после проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий отмечалось улучшения фона настроения, редуцировалась астеническая симптоматика, нормализовался сон, улучшилась концентрация внимания, возросли работоспособность и социальная активность.

Оценка эффективности (Семке В. Я., 1981) психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий у 97 женщин с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами в основной группе (А) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Эффективность психотерапевтических мероприятий у пациенток с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами в группе А

В результате статистической обработки данных установлено, что «полное выздоровление» отмечалось более чем в 20 % случаев (p=0,0), «практическое выздоровление» - в 20 % (p=0,27), «неполное выздоровление» - в 20 % (p=0,08), «незначительное выздоровление», «отсутствие выздоровления» - менее чем в 20 % (p=0,0 и p=0,0), что позволяет сделать вывод о высокой эффективности психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

Выводы

Установлено, что для лечения невротических расстройств у женщин, подвергшихся насилию со стороны семейных партнеров, необходимы:

1) пролонгированная гипносуггестивная психотерапия, позволяющая снижать уровень невротической симптоматики;

2) ее сочетание с личностно-ориентированными методами психотерапии, направленными на решение конфликта внутри личности;

3) помощь женщине в поиске собственной автономии как человека и как личности и коррекция поведения.

В результате сочетания этих методов отмечаются статистически достоверное снижение уровня тревоги и депрессии и высокая эффективность психотерапевтического лечения.

Литература

1. Coker A. L., Smith P. H., Thompson M. P., LcKeown R. E., Bethea L., Davis K. E. Social Support Protects against the Negative Effects of Partner Violence on Mental Health // J. Women's Health and Gender-based Medicine. - 2002. ? Vol. 11 (5). - P. 465--476.

2. Сабиров Р. Б., Альбицкий В. Ю., Мухарямова Л. М. Насилие в отношении женщин: опыт медико-социального исследования // Социология медицины. ? 2006. ? № 1. - С. 45--53.

3. DeJonghe E. S., Bogat G. A., Levendosky A. A., von Eye A. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: Prediction and prevention // Postgrad. Med. ? 2008. ? Oct. - Vol. 54. ? Issue 4.

4. Авдеенок Л. Н., Семке В. Я. Психология и психопатология домашнего насилия. - Томск, 2011. ? 163 с.

5. Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и превентивная психиатрия. - Томск, 2007. - 186 с.

6. Яцков Л. П. Поэтапная психотерапия нервно-психических (непсихотических) нарушений при последствиях церебрально-органической патологии // 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. - М., 1981. ? Т. 3. ? С. 303--305.

7. Семке В. Я. Психогении современного общества. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 408 с.

8. Боровиков В. Статистика. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. - СПб. : Питер, 2003. - 688 с.

References

2. Sabirov R. B., Albitskiy V. Yu., Muharyamova L. M. Nasilie v otnoshenii zhenschin: opyit mediko-sotsialnogo issledovaniya // Sotsiologiya meditsinyi. 2006. ? № 1. - S. 45--53.

4. Avdeenok L. N., Semke V. Ya. Psihologiya i psihopatologiya domashnego nasiliya. - Tomsk, 2011. ? 163 s.

5. Kupriyanova I. E., Semke V. Ya. Kachestvo zhizni i preventivnaya psihiatriya. - Tomsk, 2007. - 186 s.

6. Yatskov L. P. Poetapnaya psihoterapiya nervno-psihicheskih (nepsihoticheskih) narusheniy pri posledstviyah tserebralno-organicheskoy patologii // 7-y Vsesoyuznyiy s'ezd nevropatologov i psihiatrov. - M., 1981. - T. 3. ? S. 303--305.

7. Semke V. Ya. Psihogenii sovremennogo obschestva. - Tomsk : Izd-vo Tom. un-ta, 2003. - 408 s.

8. Borovikov V. Statistika. Iskusstvo analiza dannyih na kompyutere: Dlya professionalov. - SPb. : Piter, 2003. - 688 s.

Размещено на Allbest.ru