К проблеме нарушений сна при невротических расстройствах: клинико-динамическая характеристика, психологическая обусловленность

Размещено на http://www.allbest.ru/

К ПРОБЛЕМЕ НАРУШЕНИЙ СНА ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ: КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ

Шамне Р. В.1, Голдобина О. А.1,

Левин Я. И.2

1Главное управление Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности

656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126

КГУЗ Алтайская краевая клиническая

психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана

656922, Барнаул, ул. Суворова, 13

2ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им. И. М. Сеченова Росздрава

Исследованы 111 пациентов, страдающих различными формами невротических расстройств. В структуре диссомний у больных невротическими расстройствами установлен высокий удельный вес инсомнических нарушений (99,1 %). Более 90 % респондентов страдали от хронической инсомнии. 72,1 % пациентов испытывали трудности с инициацией сна (пресомнические расстройства), 78,4 % - интрасомнические расстройства, 95,5 % - постсомнические. Большинство (91,9 %) пациентов наряду с инсомническими нарушениями жаловались на различные парасомнические феномены. Психологические тесты выявили преобладание в выборке пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (45 %), с выраженной эмоциональной неустойчивостью (64,9 % больных) и напряженностью (50,5 %). Установлена значительная распространенность эпилептоидного типа акцентуации характера (23,4 %). Представляется интересным выявление взаимосвязи между типом акцентуации, нозологической формой невротического расстройства и типом инсомнических нарушений.

Ключевые слова: инсомния, хроническое течение, парасомнии, тревожность, акцентуации характера.

About the problem of sleep disturbances in neurotic disorders: clinical-dynamic characteristic, psychological conditionality. Shamne R. V.1, Goldobina O. A.1, Levin Ya. I.2 1Headquarters of Altai Territory on Healthcare and Pharmaceutical Activity. 656031, Barnaul, Papanintsev Street, 126. Altai Territorial Yu. K. Erdman Clinical Psychiatric Hospital. 656922, Barnaul, Suvorova Street, 13. 2Moscow I. M. Sechenov Medical Academy оof Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. Moscow, B. Pirogovskaya Street, 2, build. 4. We have investigated 111 patients with various forms of neurotic disorders. In structure of dissomnias in patients with neurotic disorders we have identified a high specific weight of insomniac disturbances (99,1 %). More than 90 % of respondents suffered from chronic insomnia. 72,1 % of patients experienced difficulties falling asleep (presomniac disorders), 78,4 % - intrasomniac disorders, 95,5 % - postsomniac ones. Majority (91,9 %) of patients along with insomniac disturbances presented with various parasomniac phenomena. Psychological tests have revealed predominance in the sample of patients with high level of personality anxiousness (45 %), with severe emotional instability (64,9 % of patients) and tenseness (50,5 %). We have identified significant prevalence of epileptoid type of accentuation of the character (23,4 %). Of interest is revealing of interrelationship between type of accentuation, nosological form of neurotic disorders and type of insomniac disturbances.

Key words: insomnia, chronic course, parasomnias, anxiousness, accentuation of the character.

сон инсомния расстройство невротический

Сон - жизненно необходимый процесс, от качества и количества которого напрямую зависит качество жизни каждого человека. Около 45  % населения недовольны своим сном [1]. Диссомнии часто сопровождают многие тяжелые соматические и психические заболевания, «при этом нарушения сна могут модифицировать клинические проявления этих заболеваний, как правило, утяжеляя их течение» [2]. В связи с этим своевременная диагностика и лечение расстройств сна являются актуальной проблематикой для клиницистов любой специализации.

Взаимоотношениям психических заболеваний и нарушений сна посвящено много работ. Чаще всего инсомния встречается при аффективных расстройствах, алкоголизме, тревожных расстройствах, пограничном личностном расстройстве, шизофрении и деменции [3]. По данным А. С. Аведисовой (2008), частота встречаемости инсомнии при психогенно обусловленных невротических психических расстройствах достигает 80 % [4].

Высокая актуальность этой проблемы вызывает исследовательский интерес, в связи с чем была инициирована работа по изучению характера и особенностей течения нарушений сна у жителей Алтайского края, страдающих невротическими расстройствами.

Настоящее исследование проводилось на базе Государственного учреждения здравоохранения Алтайской краевой клинической психиатрической больницы им. Ю. К. Эрдмана (КГУЗ АККПБ), оказывающего все виды психиатрической помощи населению. Были обследованы все больные, находящиеся на стационарном лечении в отделении для пациентов с непсихотическими формами психической патологии за период с мая по октябрь 2009 г. За этот период в отделении было пролечено 345 пациентов, из них 295 (85,5 %) предъявляли жалобы на нарушенный сон.

Целью нашего исследования являлось изучение характера, течения и хронификации инсомнии при различных нозологических формах невротических расстройств, обусловленных личностными осбенностями.

Материал исследования. С учетом поставленной цели было проведено углубленное обследование 111 пациентов, что составляет 32,2 % от общего числа больных, находящихся на стационарном лечении в отделении неврозов за указанный период, 37,6 % от больных, предъявляющих жалобы на нарушение сна. Критериями отбора являлись: возраст 18--65 лет, наличие невротического расстройства, жалобы на нарушение сна, отсутствие в основном диагнозе органической патологии головного мозга (по МКБ-10 рубрики от F00 до F09) [5] и коморбидной патологии психотического уровня.

Характеристика выборки. В исследовании принимали участие мужчины (19 - 17,1 %) и женщины (92 - 82,9 %) в возрасте от 18 до 63 лет, средний возраст обследованных составил 42,33±1,14 года (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

Клиническим критерием включения в выборку являлось наличие у пациента невротического расстройства. Разнообразие нозологических форм невротической патологии представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Нозологическая характеристика пациентов

Расстройства адаптации были диагностированы у 38 (34,2 %) пациентов из выборки, большинству из них (37) был выставлен диагноз «Пролонгированная депрессивная реакция», 1 - «Смешанная тревожная и депрессивная реакция». Смешанные тревожные расстройства наблюдались у 14 (12,6 %) больных, из них у 13 было «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство», а у 1 - «Смешанное тревожно-ипохондрическое расстройство». Диагноз «Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести» был выставлен 12 (10,8 %) пациентам, «Депрессивный эпизод тяжелой степени» был диагностирован у 1 пациента. Рекуррентное депрессивное расстройство умеренной степени тяжести имело место у 12 (10,8 %) больных.

Фобические тревожные расстройства, кодируемые по МКБ-10 шифром F40, встречались у 9 (8,1 %) респондентов, из них у 5 было тревожно-фобическое расстройство без панических атак, у 3 - тревожно-фобическое расстройство с паническими атаками и у 1 - смешанное тревожно-фобическое и обсессивное расстройство. Реакция на тяжелый стресс проявлялась в виде острой реакции на стресс у 5 (4,6 %) пациентов и посттравматического стрессового расстройства - у 2 (1,8 %) больных.

В раздел «иное», составляющий 16,2 % от выборки, были включены нозологические формы, встречающиеся редко: неврастения - у 5 (4,6 %), диссоциативные конвульсии - 3 (2,7 %), ипохондрическое расстройство - 3 (2,7 %), соматоформное расстройство с сенестопатическими, астеническими проявлениями - 2 (1,8 %), по 1 пациенту страдали обсессивно-фобическим расстройством, диссоциативной астазией-абазией, смешанным конверсионным расстройством, соматизированным расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией дыхательной системы.

В качестве дополнительных патогенных факторов в исследованной когорте больных следует отметить следующие: токсический (в основном алкогольный) - у 68 (61,3 % от всей выборки), сосудистый - у 44 (39,6 %) и травматический - у 35 (31,5 %) пациентов. Коморбидность с соматической патологией была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы у 64 (57,7 %) респондентов, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта - у 58 (52,3 %) больных, неврологической патологией - у 54 (48,6 %), эндокринной патологией - у 51 (45,9 %). Заболевания других органов и систем у исследованных пациентов встречались реже.

Материалы и методы. Для оценки нарушений сна у респондентов использовались «Карта обследования пациента», составленная нами с учетом поставленных целей и задач исследования, протокол Сомнологического центра РФ (www.sleepmed.ru), включающий сомнологический анамнез, основной диагноз, получаемое больным лечение, а также ряд анкет: балльной оценки субъективных характеристик сна, скрининга синдрома апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, индекс тяжести инсомнии.

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволила оценить субъективное качество сна пациентов до лечения и через 2 недели от начала терапии [6]. Анкета скрининга синдрома апноэ во сне использовалась для оценки вероятности наличия этого состояния. При сумме баллов 4 и более вероятность наличия синдрома составляет 96 % [7].

С помощью Эпвортской шкалы сонливости мы определяли степень дневной сонливости в различных бытовых ситуациях [6]. Индекс тяжести инсомнии (ИТИ) использовался для оценки субъективной тяжести инсомнии [8]. Для определения психологических особенностей личности, уровня ситуационной и личностной тревожности мы использовали ряд психологических методик: ПДО (опросник Личко), тест Люшера и тест Спилбергера-Ханина.

Результаты. Причины настоящего эпизода нарушения сна в большинстве случаев совпадали с причиной развития невротического расстройства.

Этиологические факторы диссомнии можно разделить на 3 группы: 1) психические травмы (смерть супруга или близкого человека, известие о тяжелом заболевании близкого человека или самого пациента, измена, развод, увольнение с работы, покушение на убийство, изнасилование, острый стресс, для некоторых пациентов - выход на пенсию); 2) психотравмирующие ситуации (длительно текущие неприятности в семье, в личной жизни и на работе, длительная болезнь самого пациента или близкого человека, длительная алкоголизация или другая зависимость члена семьи, угроза потери работы, материальное неблагополучие, а также стечение неприятных жизненных ситуаций); 3) другие причины (нетяжелое соматическое заболевание самого пациента, отмена снотворных препаратов, физическая нагрузка, вынужденные нарушения режима сна - нагрузка на работе, сменный режим работы, плохие условия для сна, маленький ребенок).

В нашей выборке распределение патогенетических факторов нарушений сна было следующим: в результате психической травмы сон нарушился у 32 (28,8 %) пациентов, зависимость от психотравмирующей ситуации выявлена в 49 (44,1 %) случаях. Другие причины способствовали развитию диссомнии у 33 (29,7 %) респондентов. Таким образом, мы наблюдаем практически равное распределение среди причин нарушений сна с незначительным преобладанием удельного веса психотравмирующих ситуаций.

Более 85 % испытуемых имели тот или иной вид психобиологической предиспозиции к возникновению нарушений сна (возникновение диссомнических расстройств после различных незначительных жизненных неурядиц, во время беременности и менструации у женщин, связь нарушений сна с погодными условиями, а также генетическая предрасположенность к диссомниям).

Структура нарушений сна в обследованной группе больных была достаточно однородной - 110 человек (99,1 %) предъявляли жалобы на различные виды инсомнии с последующей повышенной дневной сонливостью. Лишь одна пациентка испытывала повышенную сонливость при достаточном или избыточном ночном сне, классифицируемую по МКРС как «идиопатическая гиперсомния».

По течению выделяют транзиторные (менее 1 недели), острые (1Ї3 недели) и хронические (более 3 недель) инсомнии [2]. Изучение динамической характеристики нарушений сна выявило преобладание у лиц, страдающих невротическими расстройствами, хронической инсомнии. Она имела место в 101 (91 %) случае, при этом 62 (61,4 %) респондента испытывали трудности со сном более 1 года. Транзиторная инсомния была выявлена у 3 (2,7 %) пациентов, острая - у 7 (6,3 %).

Клиническая феноменология инсомнии в выборке была представлена пресомническими, интрасомническими и постсомническими нарушениями и их различными комбинациями. Пресомнические нарушения (трудности с засыпанием более 30 минут) испытывали 80 (72,1 %) обследованных. Интрасомнические нарушения (частые ночные пробуждения, длительный период засыпания после очередного пробуждения, ощущение «поверхностного» сна) имели место у 87 (78,4 %) пациентов.

Постсомнические расстройства (раннее утреннее пробуждение, сниженная работоспособность, «разбитость», неимперативная дневная сонливость) были выявлены у 106 (95,5 %) пациентов. По «Эпвортской шкале сонливости» у 41 (36,9 %) пациента наблюдалась патологическая дневная сонливость, у 40 (36 %) - умеренная дневная сонливость, у 30 (27 %) - дневная сонливость в пределах нормы. Все три типа инсомнических расстройств были диагностированы у 57 (51,4 %) пациентов. Такая высокая распространенность сочетания нескольких форм инсомнии у одного пациента свидетельствует о трудной курабельности данного состояния у больных невротического уровня.

Как известно, при диагностике инсомнии очень важно учитывать субъективную оценку длительности сна у пациента. Своеобразным физиологическим минимумом сна является его длительность не менее 5 часов [6, 9]. В нашей выборке 54 (48,7 %) пациента указывали на субъективную длительность сна менее 5 часов, 35 (31,5 %) спали 5--6 часов, 19 (17,1 %) - 6--8 часов, 3 (2,7 %) - более 8 часов.

Интересным является тот факт, что часть больных психическими расстройствами невротического уровня, не удовлетворенных своим сном, при углубленном исследовании субъективных показателей относились к хорошо спящим испытуемым. Так, у 15 (13,5 %) респондентов из нашей выборки индекс тяжести инсомнии составил менее 10 баллов, что свидетельствует о нормальном сне. Такая ситуация, вероятно, обусловлена неправильным восприятием своего сна у этой группы пациентов, связанным с наличием невротического расстройства и определенным психологическим портретом личности. У остальных 96 (86,5 %) больных была диагностирована инсомния. Значения ИТИ, подтверждающие инсомнию, значительно варьировали - от 10 до 28 баллов. В связи с этим мы посчитали целесообразным выделить три степени выраженности инсомнии (табл.).

Таблица

Степени выраженности инсомнии

Таким образом, по результатам анализа качественных и количественных характеристик сна в исследованной выборке пациентов выявлено преобладание средней степени выраженности и выраженной инсомнии.

Парасомнические феномены наблюдались у 102 (91,9 %) испытуемых. Установлена высокая распространенность сочетания парасомний у одного пациента. Коэффициент распространенности парасомнических расстройств (среднее число парасомнических нарушений у одного больного) был равен 3,1. 46 (41,4 %) респондентов беспокоили ночные кошмары, что существенно ухудшало качество их сна. 21 (45,7 %) пациент, страдающий от ночных кошмаров, оценивал качество своего сна как плохое; 19 (41,3 %) - как удовлетворительное. По данным «Анкеты скрининга синдрома апноэ во сне» у 60 (54,1 %) респондентов синдром апноэ во сне был вероятен.

По результатам проведенного патопсихологического исследования выявлено следующее: 1) высокий уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина имел место у 50 (45 %) респондентов; средний уровень - у 46 (41,4 %); низкий - у 15 (13,6 %) пациентов; 2) эмоциональная неустойчивость по тесту Люшера установлена у 44 (39,6 %) больных, эмоциональная напряженность - у 23 (20,7 %), нарастание эмоциональной напряженности - у 33 (29,7 %). Сочетание эмоциональной напряженности с ее нарастанием было выявлено у 12 пациентов, что составило 10,8 % от всей выборки, а сочетание эмоциональной неустойчивости с нарастанием эмоциональной напряженности - у 17 (15,3 %). Эмоциональная напряженность и неустойчивость не встречались одновременно у одного испытуемого; 3) акцентуация характера была выявлена у 92 (82,9 %) пациентов: преобладал эпилептоидный тип акцентуации - он был диагностирован у 26 (23,4  %) респондентов, истероидный тип был выявлен у 7 (6,3 %) пациентов, психастенический - у 5 (4,5 %), сенситивный - у 4 (3,6 %), лабильный - у 4 (3,6 %), шизоидный - у 3 (2,7  %). У 43 (38,7 %) пациентов были диагностированы смешанные типы акцентуации, наиболее частыми сочетаниями были эпилептоидно-шизоидный - у 8 (7,2 %) испытуемых, сенситивно-психастенический с чертами шизоидного - у 4 (3,6 %), лабильно-астеноневротический - у 3 (2,7 %), психастеноневротический - у 3 (2,7 %).

В настоящее время проводится работа по установлению возможной взаимосвязи между типом акцентуации характера, уровнем ситуационной и личностной тревожности, нозологической формой невротического расстройства и клинико-динамической характеристикой нарушения сна.

Выводы

Полученные нами данные о распространенности нарушений сна среди пациентов, страдающих непсихотическими формами психической патологии (85,5 %), существенно превышают сведения о распространенности данного недуга в популяции (24 - 28 %). Это свидетельствует о высокой актуальности проблемы нарушений сна в пограничной психиатрии. В структуре диссомний у больных невротическими расстройствами установлен высокий удельный вес инсомнических нарушений (99,1  %). При этом постсомнические расстройства численно преобладали над пре- и интрасомническими. Вероятно, это связано с тем, что ряд постсомнических нарушений (сниженная работоспособность, «разбитость», неимперативная дневная сонливость) являются следствием проблем с инициацией и поддержанием ночного сна. Парасомнические феномены имеют большую распространенность у лиц, страдающих непсихотическими формами психической патологии. Как правило, у одного больного имеет место сочетание нескольких видов парасомний. По данным проведенного нами исследования, коэффициент распространенности парасомнических расстройств составил 3,1. Наличие парасомний сказывается на качестве ночного сна и зачастую является пробуждающим фактором, что приводит к возникновению интрасомнических нарушений.

Вероятно наличие связи между нозологической структурой невротических расстройств и течением, а также риском хронификации инсомнии. Среди больных непсихотическими формами психической патологии с нарушением цикла «сон - бодрствование» выявлено преобладание лиц с высоким уровнем личностной тревожности, эмоциональной неустойчивостью и напряженностью, значительная распространенность эпилептоидного типа акцентуации характера.

Литература

1. Левин Я. И. Инсомния в неврологической практике // Справочник поликлин. врача. - 2006. - Т. 4, № 5. - С. 25--27.

2. Левин Я. И. Радости и печали сна // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № спец. - Точка доступа. - http://www.rmj.ru

3. Benca R. Obermeyer W., Thisted R., Gillin J. Sleep and psychiatric disorders. A metaanalysis // Arch. Gen. Psychiat. - 1992. - № 49. - Р. 651--668.

4. Аведисова А. С. Терапия расстройств сна, современные подходы к назначению гипнотиков. - М. : МИА, 2008. - 111 с.

5. Руководство по психиатрии: в 2-х т. / под ред. А. С. Тиганова. - М. : «Медицина», 1999. - Т. 1. - 710 с.

6. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. - М. : Эйдос Медиа, 2005. - 115 с.

7. Елигулашвили Т. С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: клинико-физиологическое исследование : дис. … д-ра мед. наук. - М., 1998. - 320 с.

8. Рассказова Е. И. Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии : автореф. дис. … к. п. н. - М. : МГУ, 2008. - 25 с.

9. Вакуленко Л. А. Расстройства сна и принципы его коррекции // Новые мед. технологии. - 2001. - № 6. - С. 36--37.

10. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. - 2nd ed. : Diagnostic and coding manual. - Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine, 2005. - 296 р.

Размещено на Allbest.ru