Эволюция диагностических и терапевтических подходов к тревожным и депрессивным расстройствам

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Эволюция диагностических и терапевтических подходов к тревожным и депрессивным расстройствам

Н.Ю. Ракитская

Новосибирск

Резюме

В статье анализируется современное состояние диагностических и терапевтических подходов относительно тревожно-депрессивных расстройств. Подробно описаны и представлены теоретические концепции коморбидности тревожных и депрессивных нарушений, а также их место в современных систематиках психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-4). Подробно обсуждаются категориальный (операциональный), континуальный и дименсиональный подходы в диагностике тревожных и депрессивных расстройств, а также терапевтические подходы к данным расстройствам. Доказывается необходимость использования комбинированных методов терапии. Краткосрочная терапия бензодиазепиновыми производными преследует цель контролирования симптомов тревоги, терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина) является фоновой и длительной в связи с необходимостью профилактики рецидивов, а психотерапевтические интервенции предполагают адресацию к социально-психологическим проблемам пациента. В обзоре сделан акцент на научном обосновании целесообразности использования в клинической практике комбинированных методов терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра.

Ключевые слова: тревожные и депрессивные расстройства, модели коморбидности, эволюция терапевтических подходов.

Abstract

Evolution of diagnostic and therapeutic approaches to anxiETY and depressive disorders. N. Yu. Rakitskaya. Novosibirsk.

This article analyzes contemporary condition of diagnostic and therapeutic approaches regarding anxiety-depressive disorders. We have described in detail theoretic concepts of comorbidity of anxiety and depressive disturbances as well as their place in contemporary systematics of mental and behavioral disorders (ICD-10, DSM-4). Categorial (operational), continual and dimensional approaches are discussed in detail in diagnosis of anxiety and depressive disorders as well as therapeutic approaches to these disorders. Necessity of use of combined methods of therapy is argued. So, short-term therapy with benzodiazepine derivatives pursues object of monitoring the symptoms of anxiety, therapy with antidepressants (serotonin selective re-uptake inhibitors) is a background and long one associated with necessity to prevent relapses and psychotherapeutic interventions suppose addressing social-psychological problems of the patient. In the survey, accent on scientific grounding of purposefulness of use in clinical practice of combined methods of therapy of anxiety-depressive spectrum has been made.

Key words: anxiety and depressive disorders, models of comorbidity, evolution of therapeutic approaches.

Современные исследования тревожных и депрессивных расстройств показывают их наиболее высокую распространенность среди прочих нервно-психических заболеваний. Данное обстоятельство отмечается не только в узкоспециализированных психиатрических исследованиях, но также и в научных исследовательских проектах, охватывающих широкую общемедицинскую сеть (Kessler R. C. et al., 1994; Смулевич А. Б., 2000; Краснов В. Н., 2003). Так, одно из наиболее масштабных мультицентровых исследований последних лет по распространенности психических расстройств в Европе на популяции в 466 млн чел. (Andlin-Sobocki P. et al., 2005), показало заболеваемость в течение 1 года: изолированными фобиями - 6 %, соматоформными расстройствами - 6 %, паническими расстройствами - 4,5 %, депрессией - около 7 % (Мосолов С. Н., 2007). Естественно, что изменения в диагностических подходах относительно тревожных и депрессивных расстройств не позволяют провести корректные сравнения эпидемиологических данных относительно роста заболеваемости тревожно-депрессивными расстройствами в последние 20 лет. Основным препятствием в данном случае, с одной стороны, является диагностическое несоответствие нозологических (МКБ-9) и операциональных (МКБ-10, DSM-4TR) систематик психических и поведенческих расстройств, с другой - изменяющиеся терапевтические стандарты ведения данных пациентов. Последнее обстоятельство наиболее ярко проявило себя в 50-е гг. прошлого столетия после открытия основных групп психотропных препаратов (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты), применяемых в психиатрии. депрессивный психический поведенческий коморбидность

Тревога как психопатологическое образование, описываемая в рамках агорафобии (C. Westphal) и в дальнейшем, после исследований G. Beard, одного из первых описавших неврастению, стала центральной клинико-психологической категорией в работах З. Фрейда (1990). Дифференцируя психоневрозы и актуальные неврозы, З. Фрейд придавал данной категории экстраординарный статус в контексте ее участия в симптомообразовании невротических расстройств. И, действительно, данное обстоятельство учитывается в современных классификаторах (МКБ-10 и DSM-4), расширяя границы традиционного невроза тревоги (страха по З. Фрейду), выделяя в границах этого клинического синдрома и генерализованное тревожное расстройство, и паническую атаку, как базовую категорию для большинства расстройств, идентифицируемых в рамках тревожно-фобических состояний, включая изолированные фобии, специфические фобии, социофобию и пароксизмальную тревогу. Этот факт находит свое отражение в расширенных комментариях в операциональном классификаторе DSM-4 (1994), где психодинамический контекст, включая защитные психологические механизмы, реализующие симптомообразование при неврозах, подчеркивается особо.

В допсихофармакологический период, таким образом, на систематику психических и поведенческих расстройств, в частности тревожных и депрессивных состояний, влияли, с одной стороны, психодинамические воззрения, а с другой стороны, классические представления крепелиновской школы, что не могло не отражаться в принципиальной разнице диагностических подходов в данных классификаторах. Это обстоятельство особенно ярко проявилось в связи с широким терапевтическим использованием при тревожных расстройствах бензодиазепиновых производных. Так, например, высокая терапевтическая эффективность бензодиазепиновых производных при тревожных расстройствах и их интактность относительно депрессий фактически легитимизировали предположение о правомерности дихотомического подхода относительно неврозов и эндогенных депрессий. Эти предположения, не противоречащие взглядам классической европейской психиатрии, на долгое время закрепили односторонние терапевтические стратегии ведения пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Так, при депрессии считалось корректным назначать в качестве базовой терапии антидепрессанты, а при неврозах - транквилизаторы. Те клинические случаи, в которых обнаруживалась терапевтическая эффективность антидепрессантов при тревожных расстройствах, как правило, интерпретировались как ларвированная (маскированная, вегетативная, соматическая) депрессия (Мосолов С. Н., 2007). Четкое различие депрессии и тревоги, как в семантическом, так и в клиническом отношении, не позволяло в то время объяснить высокую ассоциированность данных расстройств.

Существенные изменения в диагностических и терапевтических подходах произошли после введения в практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Подобные терапевтические инновации способствовали появлению доказательной базы относительно терапевтической эффективности данного класса антидепрессантов при тревожных и депрессивных расстройствах. С другой стороны, это обстоятельство инициировало многочисленные дискуссии и исследования относительно часто фиксируемой ассоциированности таких разноплановых понятий, как депрессия и тревога. В результате подобного рода дискуссий, исследований и введения новых категориальных критериев для тревожных и депрессивных расстройств, основанных на операциональных подходах, стал актуальным вопрос о коморбидности - понятии, которое было введено Feinstein (1970). Переход на операциональные критерии привел к существенным изменениям в диагностике тревожных и депрессивных расстройств. Данные расстройства в связи с изменениями в диагностических подходах рассматриваются не как синдромальные образования, а как диагностические категории, т. е. стабильные клинические состояния с индивидуальным стереотипом развития и течения. Этот подход не типичен для отечественной психиатрии, поскольку само понятие «нозологическая» диагностика не укладывается в привычные устоявшиеся представления о данном феномене. Тревожные состояния в рамках категориального подхода могут быть самостоятельными диагностическими единицами, допускаются их трансформация и переход различных синдромов с доминирующим тревожным аффектом в рамках различных диагностических категорий. Подобные трансформации и переходы могут осуществляться в рамках клинического и терапевтического патоморфоза и определяют возможность одновременного сосуществования нескольких относительно взаимосвязанных (коморбидных) диагностических категорий. Однако проблема ассоциированности тревожных и депрессивных расстройств, а именно иерархии взаимоотношений тревоги и депрессии, до настоящего времени не решена.

Существует несколько гипотез коморбидности, в которых аспект ассоциированности рассматривается взаимоисключающим образом. Одна из гипотез коморбидности делает акцент на несовершенстве операциональных диагностических критериев. В данной гипотезе коморбидность рассматривается не как закономерность ассоциированной патологии, а как артефакт, связанный с неспецифичностью реестра симптомов депрессии и тревоги. Несовершенство дефиниций в данном случае иллюстрирует ограниченность феноменологической (описательной) и операциональной диагностики.

Клинические наблюдения и трансформации симптоматики тревожно-депрессивного спектра при терапевтическом вмешательстве позволяют говорить о такой модели коморбидности, в которой одно из расстройств (тревожное или депрессивное) является предиспонирующим относительно другого. В рамках этой гипотезы предполагается, что тревога может выполнять адаптивную функцию и рассматриваться как копинг-феномен (Нуллер Ю. Л., 2002). Иная ситуация, когда депрессия вторична относительно тревожного расстройства и может демонстрировать психологически понятную реакцию на неконтролируемый деморализующий опыт, связанный с тревогой и ее соматическими проявлениями. Однако надо признать, что в данном случае речь может идти о самостоятельных (дискретных) диагностических категориях, т. е. о коморбидных и независимых друг от друга тревожных и депрессивных расстройствах. Эта гипотеза подтверждается рядом фактов. Во-первых, в феноменологическом (описательном) и смысловом отношении это два разнонаправленных нетождественных состояния. Тревога относится к состояниям гиперактивации и сигнализирует о недифференцированном источнике опасности с актуальностью состояния в настоящем и направленностью в будущее. Депрессия сигнализирует о том, что что-то «плохое» уже произошло. Как правило, данный смысл индивидуализируется пациентом и опредмечивается в дифференцированное чувство вины. В клиническом отношении эмоциональные и поведенческие расстройства при тревоге и депрессии характеризуется разнонаправленностью симптомов: при тревоге - напряженность, раздражительность суетливость; при депрессии - подавленность, ангедония, анергия. Соматические проявления тревоги и депрессии также разнонаправленны. Не менее яркие нарушения обнаруживаются «с точностью до наоборот» в когнитивной сфере. Однако в реестре симптомов тревоги и депрессии существуют такие, которые сложно не только описать, но и дифференцировать. Обычно в данном случае диагностическая оценка состояний, отвечающих симптомам депрессии и тревоги, соответствует нарушениям, которые квалифицируются как смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Наибольший интерес в последнее время представляет континуальная модель коморбидности тревожных и депрессивных расстройств. В данной гипотезе концептуализируется единство тревожно-депрессивных расстройств, представляющих более объемный синдром. Это единство основывается на предположении общего патогенетического базиса для данных расстройств, выстроенного в гипотетическую цепь «стресс - тревога - хроническая тревога - депрессия» (Finlay-Jones R., Brown G., 1981). Эта модель по-иному объясняет правомерность выделения такой диагностической категории, как смешанное тревожно-депрессивное расстройство, когда на практике невозможно установить последовательность манифестации тревоги или депрессии и тем более их иерархические соотношения.

В противовес континуальной модели трехсторонняя (дименсиональная) модель коморбидности тревоги и депрессии делает акцент на структуре коморбидности, в которой общий фактор («негативный» аффект) тесно связан с двумя специфическими факторами - физиологическая гиперактивация и «позитивный» аффект (Clark L. A., Watson D., 1991). В данных исследованиях обнаружены устойчивая положительная корреляция панического расстройства (физиологическая гиперактивация) с депрессией и отрицательные корреляции генерализованного тревожного расстройства и депрессии. Как в континуальной, так и в дименсиональной моделях коморбидности тревожных и депрессивных расстройств акцент сделан на едином этиопатогенезе данных клинических категорий. Объективизация концепции единого патогенеза тревоги и депрессии тесно связана с психофармакологическими исследованиями в области эффективности антидепрессантов (СИОЗС) при данных расстройствах. В настоящее время СИОЗС в соответствии с принципами доказательной медицины рассматриваются в качестве терапевтического стандарта при тревожно-фобических и тревожно-депрессивных расстройствах (Boer M., Belde W., 1991; Mark H., Pollack, Naomi M., Simon J. J. et al., 2003).

Несмотря на то что известные исследования D. F. Klein относительно эффективности имипрамина в сокращении частоты панических приступов были проведены почти 40 лет назад, активное применение антидепрессантов при тревожных расстройствах стало возможным лишь в 80-е гг. прошлого столетия (Klein D. F., 1980; Scott A., Davidson A., Palmer K., 2001). Это обстоятельство связано с имеющимися в то время представлениями об исключительной эффективности терапии высокопотентными бензодиазепиновыми производными, с одной стороны, а с другой - с психотерапевтическими интервенциями, показывающими положительные результаты в группе пациентов с тревожными расстройствами. Однако сочетанное использование бензодиазепинов и психотерапии как наиболее часто используемый формат комбинированной терапии является противоречивой практикой (Spiegel D., Timothy B. J., 1997). Известный риск формирования лекарственной зависимости при использовании высокопотентных бензодиазепинов - не единственная причина все большей минимизации в назначении этих препаратов при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах. Существует ряд проблем при подобном терапевтическом формате ведения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Во-первых, высокий риск рецидива заболевания после прекращения приема лекарственных препаратов. Во-вторых, минимизация успеха психотерапевтических интервенций вследствие рецидива. В чисто практическом отношении бензодиазепиновые производные купируют не только тревогу, но и, если речь идет о паническом расстройстве, вторичную тревогу ожидания, являющуюся базисом для возникновения защитно-избегающего поведения. Подобное тотальное воздействие транквилизаторов не оставляет «психотерапевтических мишеней» и создает у пациента иллюзию, что его проблемы лежат вне компетенции психотерапевта. Особенно ярко эта проблема выявляется при использовании бензодиазепинов и поведенческой терапии, как наиболее часто используемой при тревожных расстройствах, особенно при изолированных фобиях и поведении избегания. Рядом авторов высказывалось мнение, что именно этот формат (бензодиазепины и когнитивно-бихевиоральная терапия) наиболее эффективен при тревожных расстройствах ассоциированных с депрессией и фобическим (избегающим) поведением (Michelson L. K., Marchione K., 1991). Однако данное предположение в настоящее время подвергается серьезным сомнениям. Невозможность перенесения терапевтических эффектов, получаемых во время приема бензодиазепиновых анксиолитиков, на период вне приема этих препаратов связана с «феноменами научения, зависимого от состояния» (Бохан Н. А., Овчинников А. А., 2008; Miller W. R., 1983). Было выяснено, что лица, принимающие бензодиазепины и находящиеся на экспозиции в рамках когнитивно-бихевиоральной терапии, менее успешны в терапевтическом отношении, поскольку не испытывают тревогу и психофизиологическую гиперактивацию в тех ситуациях, которые без использования транквилизаторов инициируют тревогу и поведение избегания (Bouton M. E., Kenney F. A., Rosengard C., 1990).

Наиболее раннее обоснование использования при тревожных расстройствах комбинирования лекарственной терапии и психотерапевтических интервенций (вмешательств) относится к предположению D. F. Klein (1980) о том, что лекарственная терапия (в то время в основном имипрамин) адресуется преимущественно к паническим приступам, а психотерапия (когнитивно-бихевиоральная) более целенаправленно воздействует на поведение избегания.

После введения в клиническую практику антидепрессантов (СИОЗС) с минимизированным профилем побочных эффектов, без риска формирования лекарственной зависимости и возможности использования антидепрессантов в долгосрочной перспективе для профилактики рецидивов комбинированный формат терапии является «золотым стандартом» ведения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (Аведисова А. С., 2006). Еще одним аргументом в пользу СИОЗС служит двойное действие (анксиолитическое и собственно антидепрессивное) при тревожно-депрессивных расстройствах. Преимущество СИОЗС при их использовании в комбинированной терапии тревожно-депрессивных расстройств связано с тем обстоятельством, что по истечении латентного периода блокируются пароксизмальные проявления тревоги, в то время как тревога ожидания и фобическое поведение подвергаются психотерапевтическому воздействию и проработке, что является важной предпосылкой для пациента в плане осознания, что в основе его состояния существенную роль играют не только биологические, но и психологические факторы.

Существенным недостатком использования СИОЗС при тревожно-депрессивных расстройствах является длительный латентный период (3--4 недели), а также возможная серотонинергическая гиперактивация, которую корректно маскировать бензодиазепиновыми производными.

Таким образом, понимание и реализация терапевтических целей при назначении бензодиазепиновых производных (контролирование симптомов), антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (фоновая долгосрочная терапия) и психотерапевтические интервенции являются теоретическим обоснованием комбинированного использования данного формата терапии в психиатрической практике при тревожно-депрессивных расстройствах.

Литература

1. Аведисова А. С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - № 2.

2. Бохан Н. А., Овчинников А. А. Диссоциативная модель формирования алкоголизма. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2008, - 210 с.

3. Краснов В. Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // Рус. мед. журн. - 2002. - № 25 (144). - С. 1187--1191.

4. Мосолов С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. - М.: Артинфо Паблишинг, 2007. - 63 с.

5. Нуллер Ю. Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 35--37.

6. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. - М.: Берег, 2000. - С. 65--72.

7. Фрейд З. Психология бессознательного: сб. произведений / сост., науч. ред., авт. вступ. ст. М. Г. Ярошевский. - М.: Просвещение, 1990. - 448 с.

8. Чахава В. О., Лесс Ю. Э., Малыгин Я. В. Эффективность применения рексетина у больных с генерализованным тревожным расстройством // Рус. мед. журн. - 2006.

9. Andlin-Sobocki P., Jonsson B., Wittchen H.-V., Olesen J. Cost of disorders - of the brain in Europe // Europ. J. Neurology. - 2005. - V. 12, № 6. - Suppl. 1. - P. 1--90.

10. Boer M., Belde W. Fluvoxamine treatment for chronic PTSD // Psychother. Psychosomat. - 1991. - V. 57. - P. 158--163.

11. Bouton M. E., Kenney F. A., Rosengard C. State-dependent fear extinction with two benzodiazepine tranquilizers // Behav. Neurosci. - 1990. - V. 104. - P. 44--55.

12. Clark L. A., Lee A., Watson D., David A. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications // J. Abnormal. Psychol. - 1991. - V. 100, № 3. - P. 316--336.

13. Finlay-Jones R., Brown G. Types of stressful life event and the onset of anxiety and depression disorders // Psychol. Med. - 1981. - V. 11. - P. 803--815.

14. Klein D. F. Anxiety reconceptualised // Compr. Psychiatry. - 1980. - V. 21. - P. 411--427.

15. Kessler R. C., McGonagle K. A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-mouth prevalens of DSM-III-R psychiatric disorders in United states: results from the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1994. - V. 51. - P. 8--19.

16. Mark H. P., Naomi M. S., John J. W. et al. Otto Combined Paroxetine and Clonazepam Treatment Strategies Compared to Paroxetine Monotherapy for Panic Disorder // J. Psychopharmacol. - 2003. - V. 17. - P. 276--282.

17. Michelson L. K., Marchione K. Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis // J. Consult. Psychol. - 1991. - V. 59. - P. 100--114.

18. Miller W. R. Motivational Interviewing with Problem Drinkers // Behavioural. Psychotherapy. - 1983. - V. 1. - P. 147--172.

19. Spiegel D., Timothy B. J. Benzodiazepines and Exposure-Based Cognitive Behavior Therapies for Panic Disorder: Conclusions From Combined Treatment Trials // Am. J. Psych. - 1997. - V. 154. - P. 773--781.

Размещено на Allbest.ru