Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы у пациентов с редкими пароксизмальными расстройствами сознания в анамнезе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Функциональный резерв сердечно-сосудистой системы у пациентов с редкими пароксизмальными расстройствами сознания в анамнезе

О.В. Гребенюк,

С.А. Рудченко

Т.В. Казенных

В.М. Алифирова

Д.В. Котов

А.В. Поликарпов

Ж.А. Астрейко

Томск, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, НИИ психического здоровья СО РАМН,

Лаборатория нейрофизиологии и функциональной диагностикиРезюме

Рассматривая функцию сознания как интегральную, применили синдромно-функциональный методологический подход к диагностике редких пароксизмальных расстройств сознания. Нацеленный на оценку гомеостатических резервов, такой подход позволяет исследовать адаптивные возможности различных систем, обеспечивающих функционирование сознания при проведении нагрузочных проб, призванных "проявить" скрытую функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы и механизмов десинхронизации церебральной нейродинамики. Оценили влияние функционального резерва сердечно-сосудистой системы на показатели церебрального гомеостаза при проведении ортоклиностатической нагрузки у 140 больных с редкими приступами утраты сознания в анамнезе. Выявлено, что развитие липотимических жалоб и появление эпилептиформных и условно нормальных паттернов на ЭЭГ во время проведения ортоклиностатической пробы напрямую связано с адаптационным резервом системы кровообращения, что проявлялось стойким снижением пульсового давления, систолического артериального давления и среднединамического давления, вероятно, со снижением церебрального перфузионного давления. Недостаточное гемодинамическое обеспечение центральной нервной системы, проявляющееся во время функциональной ортоклиностатической нагрузки и сочетающееся с появлением условно нормальных и эпилептиформных паттернов на ЭЭГ, может рассматриваться как нозологически неспецифический предиктор развития ПРС и, по всей вероятности, может являться диагностическим критерием для обоснования углубленного исследования этой категории больных. Ключевые слова: пароксизмальные расстройства сознания, донозологическая диагностика, мониторирование биоэлектрической активности головного мозга на фоне функциональной нагрузки (пассивная ортостатическая и клиностатическая пробы).

Functional reserve of cardiovascular system in patients with rare paroxysmal disorders of consciousness in anamnesis. O. V. Grebenyuk, S. A. Rudchenko**, T. V. Kazennykh*, V. M. Alifirova, D. V. Kotov**, A. V. Polikarpov, Zh. A. Astreyko. Tomsk, Siberian State Medical University, Mental Health Research Institute SB RAMSci, **Neurophysiology and Functional Diagnosis Laboratory. Abstract: Considering function of consciousness as an integral one we have used syndrome-functional methodological approach to rare paroxysmal consciousness disorders (PCDs) diagnosis. Homeostatic reserves assessment targeted, such an approach allows investigating adaptive abilities of various systems providing functioning of consciousness during conducting of loading probes intended to "manifest" latent functional failure of cardiovascular system and mechanisms of desynchronization of cerebral neurodynamic. We have assessed influence of functional reserve of cardiovascular system on indices of cerebral homeostasis during conducting of the ortho-clinostatic loading in 140 patients with rare seizures of loss of consciousness in anamnesis. It has been revealed that development of lipothymic complaints and occurring of epileptoid and relative-normal patterns to EEG during conducting of ortho-clinostatic probe is directly associated with adaptive reserve of system of blood circulation what manifested with persistent decrease of pulse arterial pressure (PAP) and systolic arterial pressure (SAP) and medium-dynamic pressure (MDP), probably, with decrease of cerebral perfusion pressure. Insufficient hemodynamic supply of central nervous system manifesting during functional ortho-clinostatic loading and combined with occurrence of relative-normal and epileptoid patterns in EEG may be considered as nosologically unspecific predictor of PCDs' development and probably may be a diagnostic criterion for basing of in-depth investigation of this category of patients. Key words: paroxysmal disorders of consciousness, pre-nosological diagnosis, monitoring of bioelectrical activity of brain against the background of functional loading (passive orthostatic and clinostatic probes).

Актуальность. Практические врачи достаточно часто сталкиваются с пациентами, предъявляющими жалобы на пароксизмальные расстройства сознания (ПРС), причину которых не удается установить в ходе первичного клинического обследования с учетом информации, получаемой при сборе анамнеза, физикальном обследовании и электрокардиографии [13]. Известно, что практически каждый третий взрослый хотя бы один раз в жизни перенес синкопальное состояние, а однократный эпилептический приступ - 5 % населения [7]. По ведущему механизму утраты сознания различают ПРС эпилептического и неэпилептического генеза.

Основным патофизиологическим механизмом эпилептических ПРС является формирование устойчивого очага патологической гиперактивности в надсегментарных структурах головного мозга, приводящего к возникновению кратковременных, стереотипных бессудорожных пароксизмов двигательного, вегетативного, сенситивного, болевого, диссомнического, психического или смешанного характера, нередко сочетающихся с утратой сознания [6]. К ним относятся атонически-астатические припадки в рамках височной, лобной форм парциальной эпилепсии и других эпилептических синдромов, предполагаемые большие эпилептические приступы, а также иные неклассифицируемые пароксизмы.

В основе диагностики эпилептических ПРС лежит выявление нарушений церебрального гомеостаза в виде гиперсинхронной активности в структурах головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) с применением различных способов повышения уровня нейрональной активности, таких как ритмическая слуховая и фотостимуляция, гипервентиляция и проба с 24-часовой депривацией ночного сна. Информативность исследования биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга в интериктальный период зависит от возраста и вида эпилептического синдрома и не превышает 15--25 % [11, 12].

ПРС неэпилептического генеза определяется как расстройство сознания дисметаболической природы, возникающее в результате нарушения оксигенации, вследствие снижения перфузии головного мозга или иных причин, не связанных с нарушением мозгового кровотока. В норме минутный кровоток по церебральным артериям составляет 60--100 мл/100 г. Быстрое снижение его до 20 мл/100 г в минуту приводит к уменьшению оксигенации крови и потере сознания. Это состояние именуется обмороком, или синкопе. Различают несколько патогенетических вариантов обморочных состояний, среди которых ведущими являются ортостатический и нейрорефлекторный [9]. Диагностика неэпилептических ПРС, связанных с нарушением гемодинамики, строится на выявлении отклонений показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и системного артериального давления (АД) в состоянии физиологического покоя и после проведения функциональных нагрузочных проб, среди которых ведущей является ортоклиностатическая проба, позволяющая оценить адаптационный резерв сердечно-сосудистой системы [2]. Чувствительность ортостатической пробы составляет до 49 % среди пациентов с рефлекторными обмороками [10].

Неэпилептические ПРС, не связанные с кратковременным нарушением мозгового кровотока, подразделяются на метаболические расстройства (гипогликемия, гипоксия, гипокапния вследствие гипервентиляции, гипо- и гиперкалиемия), обусловленные интоксикациями или психическими нарушениями, например повышенной тревожностью, депрессией или конверсионными расстройствами [16]. При проведении психиатрического обследования почти в 25 % случаев удается выявить психические расстройства, сочетающиеся с обморочными состояниями [14].

Однако очевидные методические различия в клинических подходах к проблеме редких ПРС затрудняют выполнение диагностического протокола в полном объеме врачами разных специальностей. В то же время вопросы разработки алгоритмов донозологической диагностики ПРС, позволяющих оценить вероятность повторения эпизодов утраты сознания, остаются, по существу, не разработанными. диагностика пароксизмальный сознание

Рассматривая функцию сознания как интегральную, представляется целесообразным применить синдромно-функциональный методологический подход к диагностике редких ПРС. Нацеленный на оценку гомеостатических резервов, такой подход позволяет исследовать адаптивные возможности различных систем, обеспечивающих функционирование сознания при проведении нагрузочных проб, призванных "проявить" скрытую функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы и механизмов десинхронизации церебральной нейродинамики.

Цель исследования: оценить влияние функционального резерва сердечно-сосудистой системы на показатели церебрального гомеостаза при проведении ортоклиностатической нагрузки у лиц с редкими приступами утраты сознания в анамнезе.

Материалы и методы. Материалом для исследования явились пациенты, обратившиеся с жалобами на впервые возникшие ПРС или редкие эпизоды утраты сознания в анамнезе. Исключались из обследования пациенты с диагностированными формами эпилепсии, органической сердечной патологией, метаболическими и эндокринными нарушениями, аномалиями краниовертебрального перехода, психическими заболеваниями, принимающие психотропные препараты.

Всем пациентам в состоянии расслабленного бодрствования проводилось мониторирование биоэлектрической активности головного мозга на фоне функциональной нагрузки, включавшей в себя пассивную ортостатическую и клиностатическую пробы. Для регистрации БЭА мозга выполнялось электроэнцефалографическое исследование на электроэнцефалографе-анализаторе "Энцефалан-131-03". Электроды расставляли по схеме "10:20". Выявленные ЭЭГ-паттерны оценивали согласно Международной классификации нарушений ЭЭГ [15].

Измерения систолического (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводили осциллометрическим методом при помощи автоматического тонометра "OMRON IC".

Самочувствие исследуемых во время ортоклиностатической нагрузки оценивали по жалобам на субъективные ощущения липотимического характера в виде головокружения, слабости, затемнения сознания. Пациенты, развившие клинику синкопе во время проведения ортоклиностатической пробы, были исключены из исследования.

Пассивная ортоклиностатическая проба проводилась с помощью поворотного стола в первой половине дня. В течение 10 минут испытуемый находился в положении лежа на спине. Затем стол быстро (в течение 1 секунды) поворачивался на 90о и переводил обследуемого в вертикальное положение, в котором регистрация продолжалась также в течение 10 минут. Непрерывно с начала исследования проводили регистрацию БЭА мозга. Первичные гемодинамические показатели АД и ЧСС измеряли в положении лежа на 10-й минуте и при переходе в вертикальное и горизонтальное положение (на 1-й и 5-й минутах переходного процесса).

Для оценки адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы рассчитывали следующие коэффициенты: пульсовое давление (ПАД), коэффициент выносливости Кваса (КВ), среднединамическое давление (СДД) [1].

По результатам обследования были сформированы следующие группы. В группу пациентов с нарушением самочувствия (липотимические состояния) вошли 63 человека. Не отмечали ухудшения самочувствия во время проведения функциональных нагрузок (нормальное самочувствие) 41 человек. По характеру изменений БЭА мозга все обследованные распределились следующим образом: 1) без значимых изменений БЭА мозга при проведении пассивной ортоклиностатической пробы (нормальная активность) - 23 человека; 2) с выявленными в процессе мониторирования условно нормальными изменениями на ЭЭГ в виде повышения общей мощности спонтанной ЭЭГ с сохранением правильного зонального распределения, вспышки высокоамплитудного альфа-ритма частотой 9--12 Гц с распространением на передние отделы, стойкое увеличение амплитуды бета-активности свыше 25 мкВ с распространением на задние отделы ("excessive fast"), повышение коэффициента межполушарной функциональной асимметрии мощности тета-диапазона, замедление основной активности фона, не достигающее патологического уровня [4] (условно-нормальная активность) - 67 человек; 3) с выявленными межприступными эпилептиформными изменениями БЭА мозга в виде фокальных, генерализованных и билатерально-синхронных разрядов (эпилептиформная активность) - 14 человек.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета "Statistica 6.0".

Результаты исследования. Обследовано 104 человека, из них 61 женщина и 43 мужчины, в возрасте от 16 до 64 лет. Средний возраст мужчин составил 30,6±12,63, женщин - 32,64±13,25. У 68,7 % прошедших обследование при проведении проб были зарегистрированы липотимические состояния в виде ощущения головокружения, слабости, тревоги. Возникновение жалоб в исследуемой группе не зависело от половозрастных показателей (R=-0,0046, p=0,962). Изменение самочувствия оказалось связанным с показателями гемодинамики, в основном со снижением САД, ПАД и в меньшей степени ДАД (рис. 1).

Колебания ЧСС на всех этапах проведения пробы носили разнонаправленный характер, отражая компенсаторные механизмы системы кровообращения в ответ на изменение вектора гравитации.

Полученные результаты подтверждают сложившиеся в литературе представления о тесной связи между нарушением самочувствия пациента и ортостатическими расстройствами кровообращения [5], что проявляется, прежде всего, изменением профиля артериального давления при проведении пробы. Количественная оценка функциональных резервов системы кровообращения проводилась при помощи широко применяемого в практике восстановительной медицины КВ, нивелирующего показатели пульса, а следовательно, способ адаптации на предъявляемую нагрузку. Величина КВ при нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы стабильна независимо от нагрузки и равна 16. Увеличение этого показателя обычно связано с уменьшением ПАД при неадекватном нагрузке увеличении ЧСС и отражает степень детренированности сердечно-сосудистой системы. Повышение КВ в группе пациентов с липотимией в положении ортостаза наглядно демонстрирует декомпенсацию приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы у этих лиц.

У 84,2 % обследованных во время проведения функциональных нагрузок были выявлены условно нормальные и эпилептиформные паттерны на ЭЭГ. Характер изменений на ЭЭГ не зависел от половозрастных характеристик в исследуемой группе (R=-0,159, p=0,106). Изменение БЭА мозга достоверно кореллировало со снижением систолического и диастолического давления. Исследование гемодинамических показателей у обследованных пациентов в зависимости от выявленных электроэнцефалографических паттернов выявило достоверное снижение параметров, характеризующих САД, ДАД и СДД в подгруппе лиц с условно нормальными паттернами на ЭЭГ по сравнению с лицами с нормальными и в меньшей степени - с эпилептиформными паттернами (рис. 2).

Несмотря на значительные индивидуальные колебания изученных показателей, выявленное в подгруппе пациентов с условно нормальными паттернами на ЭЭГ достоверное снижение САД, ДАД и СДД может свидетельствовать о роли недостаточного гемодинамического обеспечения в нарушении церебральной нейродинамики.

Последовательное проведение ортоклиностатической нагрузки приводит к истощению адаптационных ресурсов вегетативной нервной системы, что может проявиться отклонением показателей АД при возврате исследуемого в горизонтальное положение. Анализ полученных результатов показал, что наиболее информативным признаком, отражающим межгрупповые различия, может быть признан параметр СДД, дающий косвенную информацию о церебральном перфузионном давлении.

На рисунке 3 наглядно представлено частотное распределение исследованных случаев по уровню СДД с учетом самочувствия пациентов во время проведения проб в зависимости от изменений БЭА мозга. У пациентов с нормальной электрической активностью уровень СДД практически не различался, тогда как у лиц с эпилептифомными и условно нормальными паттернами на ЭЭГ и нарушением самочувствия значение этого индекса достоверно снижалось (81,5±1,2 против 89,1±2,2, р<0,05) после возвращения в горизонтальное положение.

Таким образом, проведенные исследования позволяют оценить влияние ортоклиностатической нагрузки на самочувствие и состояние БЭА мозга у пациентов с редкими ПРС в анамнезе. Выявлено, что развитие липотимических жалоб и появление эпилептиформных и условно нормальных паттернов на ЭЭГ во время проведения ортоклиностатической пробы напрямую связано с адаптационным резервом системы кровообращения, что проявлялось стойким снижением ПАД, САД и СДД, вероятно, со снижением церебрального перфузионного давления. Недостаточное гемодинамическое обеспечение центральной нервной системы, проявляющееся во время функциональной ортоклиностатической нагрузки и сочетающееся с появлением условно нормальных и эпилептиформных паттернов на ЭЭГ, может рассматриваться как нозологически неспецифический предиктор развития ПРС и, по всей вероятности, может являться диагностическим критерием для обоснования углубленного исследования этой категории больных.

Литература

1. Айдаралиев А.А., Баевский Р.М., Барсеньева А.П. и др. Комплексная оценка функциональных резервов организма. - Фрунзе, 1988.

2. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей и риска развития заболеваний. - М., 1997. Интернет-ресурс: www.ecg.ru

3. Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. - М. : Медицина; 1990. - 318 с.

4. Вейн А.М., Воробьёва О.В. Универсальные церебральные механизмы в патогенезе пароксизмальных состояний // Журн. неврологии и психиатрии. - 1999. - Вып. 12. - С. 44-46.

5. Вейн А.М. и др. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. - М. : ООО "Мед. информ. агентство", 2003. - 752 с.

6. Карлов В.А. Пароксизмальные состояния в неврологической клинике: дефиниции, классификация, общие механизмы патогенеза // Тез. докл. VII Всерос. съезда неврологов. - М. : АО "Буклет", 1995. - С. 397.

7. Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. Синкопальные состояния // Кардиология. - 1988. - № 2. - С. 107--110.

8. Abi-Samra F., Maloney J. D., Fouad-Tarazi F. M., Castle L. W. The usefulness of head-up tilt testing and hemodynamic investigations in the workup of syncope of unknown origin // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1988. - V. 11. - P. 1202--1214.

9. Atkins D., Hanusa B., Sefcik T., Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension // Am. J. Med. - 1991. - V. 91. - P. 179--185.

10. Brignole M., Menozzi C., Gianfranchi L., Oddone D., Lolli G., Bertulla A. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome // Am. J. Cardiol. - 1991. - V. 68. - P. 1032--1036.

11. Gendelman H. E., Linzer M., Gabelman M., Smoller S., Scheuer J. Syncope in a general hospital patient population. Usefulness of the radionuclide brain scan, electroencephalogram, and 24-hour Holter monitor // State J. Med. 1983. - V. 83. - P. 1161--1165.

12. Hoefnagels W. A., Padberg G. W., Overweg J., Roos R. A., van Dijk J. G., Kamphuisen H. A. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and hyperventilation test in transient loss of consciousness // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1991. - V. 54. - P. 953--966.

13. Linzer M., Yang H. E., Estes M., Wang P., Vicken R., Vorperian and Wishwa N. Kapoor. Diagnosing Syncope Part 2: Unexplained Syncope // Ann. Intern. Med. - 1997. - V. 127. - P. 76--86.

14. Linzer M., Felder A., Hackel A., Perry A. J., Varia I., Melville M. L. et al. Psychiatric syncope: a new look at an old disease // Psychosomatics. - 1990. - V. 31. - P. 181--188.

15. Luders H. O., Noachtar S. Atlas and classifications of electroencephalography. - N. Y., 2000. - 208 p.

16. Saccomani L., Cirrincione M., Savoini M. Pseudo-epileptic seizures in children and adolescence // Dev. Med. Child. Neurol. - 1993. - V. 35. - P. 359--361.

Размещено на Allbest.ru