Новый взгляд на телесно-ориентированную психотерапию сегодня

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Новый взгляд на телесно-ориентированную психотерапию сегодня

М.И. Рыбалко, А.Б. Дик, С.Н. Макашов

Резюме

Представлена оригинальная полимодальная концепция телесно-ориентированной психотерапии, перспективной для лечения психосоматической патологии. Выделены телесные патофизиологические проекции, возникающие при пограничных состояниях. Даны примеры проекций в зависимости от характера пограничных сдвигов.

Abstract

The original conception of body directed psychotherapy valid for treatment of psychosomatic disorders is given. Pathophysiological body projections as reflection of borderline states are indicated. Some of them associated with essential features of borderline states are described.

Телесно-ориентированная психотерапия в классическом понимании (Райх, Jacobson и др.) направлена на преодоление «мышечных блоков» и патологических биомеханических стато-кинетических стереотипов тела, обусловленных психопатологическими расстройствами. Такой охват терапии достаточен, если пограничные нервно-психические расстройства (ПНПР) ограничиваются проекцией напряжения на мышцы и суставы. В картине большинства современных ПНПР превалируют не столько закрепощение мышц и суставов, сколько другие множественные полимодальные (с позиций патофизиологии) нарушения: вегетативные кризовые и перманентные; гемодинамические церебральные и периферические; висцеральные системные и органные; дизрегуляция хронобиологического ритма «сон-бодрствование»; (псевдо)неврологические и кожные; мягкая гипоксия головного мозга вследствие невротического диспноэ, гиповентиляции легких и гиподинамии образа жизни; психоэндокринные и иммунодефицитные (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карась И.Ю., 1996; Красноперов О.В., Семке В.Я., 1996; Бройтигам В. и др., 1999; Вейн А.М. и др., 2000 и др.).

Сущность таких «новых форм» ПНПР (Семке В.Я., 1996) можно описать как полимодальное патогенетическое множество, в котором психопатологическое и патофизиологическое находятся в мозаично изменяющихся структурно-динамических взаимосвязях. В один момент психопатологический паттерн «играет первую скрипку», а патофизиологический «аккомпанирует»; в другой - их роли меняются; в третий - какой-то из паттернов становится скрытым, не учитывается в диагностике и лечении, но продолжает свое патодинамическое влияние, обусловливая терапевтическую резистентность. Классическая телесная терапия, ограничиваясь мышцами, позами и движениями тела, мало удовлетворяет запросам лечения. До последнего времени в телесной технике не были достаточно разработаны подходы, позволяющие управлять саногенезом через внутренние висцеральные системы организма, соматопсихические и психосоматические взаимосвязи.

ПНПР редко ограничиваются напряжением мышц, но часто проецируются в висцеральную сферу и формируют множество патофизиологических сдвигов. ПНПР сегодня - это, как правило, психосоматическая картина - «общий психосоматический синдром» (Харитонов С.В. и др., 2000). Т.н. «чистые неврозы» стали почти казуистикой. Важнейшими психосоматическими проекциями при ПНПР являются следующие.

Нарушения мышц: тонуса, ансамбля сокращения-расслабления, мышечной выносливости в целом и в отдельных регионах тела.

Дисбаланс церебральной гемодинамики: гипертонус или дистония сосудов артериального русла, гипотонус венозного.

Системная сосудистая дистония по периферическому, кардиальному, церебральному, абдоминальному и др. типам.

Дисгармония темпо-ритмов тела - скорости движений и ритмики функциональных систем: замедление вплоть до заторможенности в отдельной системе, реже - неадекватное ускорение и сбой ансамбля ритмики разных систем.

Формирование аномальных статических и кинетических стереотипов тела - поз и движений, которые, являясь компенсаторными реакциями в период становления ПНПР, выступают как «негативные якоря» в саногенезе.

Дисбаланс дыхательной системы - невротический гипервентиляционный синдром, диспноэ, синдром Да Косты и др.

Вертебральные нарушения, в том числе синдром хронической усталости в спине, псевдоневрологические расстройства.

Вегетативные расстройства - кризовые и(или) перманентные.

Дискоординация кожной температуры - появление неадекватных запросам организма зон тепла-жара или похолодания в различных областях тела, проекциях внутренних органов.

Психогенное ограничение подвижности и блокирование суставов.

Снижение энергетического потенциала организма - выносливости и мощности, адекватных физической и умственной работе.

Снижение порога ноцицептивной (болевой) чувствительности мышц, суставов, надкостницы. Кожные гипер- или парестезии.

Телесные составляющие нарушений хронобиологического ритма «сон-бодрствование»: гипотонус мышц днем, перемежающийся с гипертонусом отдельных мышечных групп; неполное расслабление мышц ночью, ночные судороги.

Снижение диапазона адаптации вегетативного обеспечения физической деятельности со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем - различные варианты нагрузочной дезадаптации (диспноэ, функциональные кардиопатии, ортостатическая и ортодинамическая слабость).

Абдоминальные нарушения: гладкомышечные дискинезии, связочные фиксации органов живота и секреторные расстройства пищеварения.

Формирование в сфере тела очагов фиксированного внимания, которое, приобретая характер патологической гиперфиксации на отдельных органах и системах, начинает служить почвой для ипохондрических расстройств.

Проекция в сферу тела расстроенных при ПНПР витальных инстинктов: пищевое влечение - диапазон от анорексии до гипербулии; половое - психосексуальный нигилизм, аутодепривация секса; инстинкт самосохранения - избегание полезных умеренных стрессов или эскалация запредельных - разрушающих - стрессов (саморазрушающее поведение).

При сборе анамнеза, если его ведет врач-психотерапевт, пациент склонен предъявлять жалобы психопатологического характера; патогенетически значимые телесные проекции звучат меньше, потому что большинство телесных проекций не могут быть адекватно рефлексированы и оценены самим больным. Врач, планируя провести телесную психотерапию, обязан учитывать все телесные проекции. Для этого необходимы объективные методы обследования: лабораторные, пальпаторные, аускультативные, визуальные, мануальная диагностика. Апелляция только к психопатологическим проявлениям, звучащим в жалобах, снижает качество лечения. Предложенная нами полимодальная концепция телесной терапии выгодно отличается от существующих аналогов, так как оказывает прямое саногенетическое воздействие на значимые вегетовисцеральные телесные проекции.

Мы установили, что синдромы ПНПР не имеют строгой детерминированости в формировании телесных проекций. При любых синдромальных картинах встречаются практически все телесные проекции. Различен только их вклад в структуре и динамике ПНПР. Когда ПНПР проявляется психофизиологическим напряжением в области головы (гипертонусом сосудов, цефалгией, ухудшением венозного оттока, эксплозивными разрядами, паническими эмоциями и т.п.), то возникает проекция в нижнюю часть тела - ноги - в виде холодных стоп, слабости микроциркуляции (пастозности, отечности), мышечной слабости и дискоординации, парестезий, снижения выносливости к нагрузке и холоду, реже - гипертонус мышц и судороги.

Если напряжение в области головы сочетается с таковым в воротниковой зоне и шее, то проекция в теле охватывает уже шире не только голени и стопы, но и пояснично-крестцовый уровень спины. При депрессивных синдромах были проекции в виде холодных кожных зон на массиве ягодичных мышц, крестцово-подвздошных сочленениях, крестцовом треугольнике; замедленность мышечно-суставных темпо-ритмов тела. Тревожно-депрессивные расстройства проецировались в левую половину тела в виде зон парестезий и гиперчувствительности к болевому стимулу, тремором рук.

Фрустрация проявлялась в проекциях тела множественными суставными «блоками» мелких суставов, стоп и кистей, психогенным ограничением амплитуды и свободы движений в плечевом поясе и шее. ПНПР, имеющие в картине вегетативные дисфункции с симпатическим напряжением, проецировались кожной зоной тепла-жара в межлопаточной и воротниковой областях. Ваготонические нарушения проявлялись зонами холодной кожи и потливости в подмышечных впадинах, на нижнегрудном уровне спины с распространением на боковые стенки живота. При любом типе вегетативных расстройств мы обнаруживали ортостатическую и ортодинамическую слабость, снижение болевого порога мышц, надкостницы голеней, суставных сумок коленного, голеностопного и пальцевых суставов. Астенические и анергические расстройства проецировались в виде картины синдрома хронической усталости в спине. Характерна телесная гиподинамия в целом и замедленнность темпо-ритмов тазового и плечевого поясов. Затягивание течения ПНПР формировало телесные проекции, среди которых заметными были ортостатическая и ортодинамическая слабость - сосудистая дизрегуляция при изменении поз и движений тела в пространстве. Тревожно-фобические расстройства проецировались не столько в виде мышечного гипертонуса воротниковой зоны, плечевого пояса и рук, сколько мышечным и суставным беспокойством указанных полей. Пациенты с трудом выносили длительную работу руками, требующую монотонных тонкокоординированных движений. Отмечался тремор рук.

В начале нашей телесной практики делались попытки установить связь синдромальной картины ПНПР и типичных для нее зон телесной проекции. Однако узконаправленная телесная техника оказалась неэффективной. Тогда мы апробировали полимодальный телесный подход, который охватывал последовательно за курс все 17 телесных проекций независимо от синдромальных особенностей. Изменялись интенсивность, длительность, очередность работы с каждым отдельным телесным патофизиологическим паттерном. Тогда эффективность лечения приобрела новое качество. С годами практики укрепилось убеждение, что искусство полимодальной телесной терапии состоит в том, чтобы построить саногенетические шаги сеанса и курса в определенной последовательности; в проработке на одном сеансе нескольких взаимосвязанных между собой телесных проекций так, чтобы вызывать саногенетические сдвиги, дублирующие друг друга. Для этого модулировали этапность, интенсивность и качество действующего стимула. Классическую телесную технику проводят практически дистантно, исключая прямой телесный контакт; в ней нет адресных висцерально-направленных приемов; большой вклад имеет лечение словом. Полимодальная техника - это в первую очередь лечение контактными ручными приемами; собственно психотерапевтическое - словесное - сопровождение остается как фон.

Уровни влияния полимодальной терапии и техники строятся на телесных проекциях, приведенных выше. Головной мозг: регуляция нейродинамики (тонизирующие, седативные и темпо-ритмические техники); стимуляция центральной гемодинамики (манипуляционные приемы на прилив/отлив крови) и вертебро-базилярного бассейна в его рефлекторных зонах; активация венозного оттока (техника скальпотерапии). Вертебральная система: стимуляция восходящих-нисходящих влияний - ЦНС - спинной мозг - сома (активация спинномозговых нервов, идущих к органам таза, живота, грудной клетки; невральная стимуляция чувствительных и двигательных трактов конечностей; мягкие техники мануальной терапии для достижения вертебрального и паравертебрального баланса). Вегетативная нервная система: регуляция и расширение диапазона адаптации (техника симпатической и парасимпатической тренировки); регуляция гипоталамо-гипофизарной системы (техники рефлекторная, термоинтенсивная, пищевой гиперстимуляции-депривации). Висцерально-соматическая сфера: балансирование мышечного и суставного полей тела (техники массажа и мягкой мануальной терапии, изометрического напряжения); санация и функциональная тренировка соматических локусов - тазовых, абдоминальных, внутригрудных (техники висцеромануальной терапии: активация гемодинамики, нейротрофики, снятие фиксаций органов живота, модуляции внутритазового, внутрибрюшного, внутригрудного давления); стимуляция рефлекторных зон патогенетически значимых внутренних органов (техники мануальной рефлексотерапии сердца, эндокринных органов); стимуляция периферической (конечности) и региональной (грудь, спина) гемодинамики; стимуляция кожи: рецепции, гемодинамики, обменных процессов (массажные техники); стимуляция подкожно-жировой клетчатки (термоинтенсивная техника); модуляции темпо-ритмов тела и внутренних органов (техника ручной ритмостимуляции); активация нейроэндокринной системы; нормализация болевого порога (техника ноцицептивной стимуляции мышц, надкостницы, суставов); особое место занимает техника дренажа легких и стимуляции легочно-сердечного комплекса - малого круга кровообращения в связи с универсальной патогенетической значимостью этой системы.

Мы переработали существующие техники массажа, висцеромануальной терапии, рефлексотерапии и др. для целей лечения психосоматических расстройств. Наряду с контактными приемами, полимодальная телесная терапия имела собственно психотерапевтическую направленность: когнитивный (телесные локусы), поведенческий (коррекция влечений, саногенетическая трансформация образа жизни) и индукцию трансовых состояний (мобилизация ресурсного энергетического потенциала). Второй важный раздел - подстраивание и кратность наших сеансов к суточной ритмике колебаний синдромальной картины; при этом учитывались т.н. «синдромальный пик» и «синдромальный фон» (Дик А.Б., 2003). Третий - модуляции ритма «сон-бодрствование» (депривация сна, пролонгация сна, активация бодрствования, углубление сна, индукция и пролонгация сноподобных трансовых состояний).

Таким образом, полимодальная телесно-ориентированная психотерапия, активно вовлекающая основные телесные проекции при ПНПР, является методом выбора при лечении сложных случаев с переплетением психопатологического и патофизиологического паттернов и может быть перспективным направлением для лечения психосоматических расстройств.

Литература

телесный ориентированный психотерапия

1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / Пер. с нем.- М., 1999.- 376 с.

2. Вегетативные расстройства, клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна.- М., 2000.- 739 с.

3. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- 341 с.

4. Дик А.Б. Выбор момента времени воздействия для оптимизации лечения пограничных состояний // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии.- 2003.- № 2.- С. 88-91.

5. Карась И.Ю. Иммунологическая составляющая пограничных нервно-психических расстройств // Совр.пробл. погран. и аддикт. состояний.- Томск, 1996.- С. 45-48.

6. Красноперов О.В., Семке В.Я. Сравнительная характеристика картины сна больных неврозами и здоровых лиц с учетом психологических свойств личности // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии.- 1996.- № 2.- С. 80-84.

7. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.- М., 1986.- 383 с.

8. Семке В.Я. Психотерапия пограничных состояний: старые и новые проблемы // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии.- 1996.- № 2.- С. 37-40.

9. Харитонов С.В., Семке В.Я., Покачалова В.Н. Общий психосоматический синдром.- Барнаул, Томск, 2000.- 111 с.

Размещено на Allbest.ru