Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне лечения коаксилом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне лечения коаксилом

Г.В. Семке, В.Ф. Мордовин, ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН

Резюме

Проведена оценка влияния тревожно-депрессивных расстройств на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью, показана их динамика на фоне лечения тианептином (коаксилом).

Ключевые слова: артериальная гипертензия, тревога, депрессия, коаксил.

Abstract

Assessment of influence of anxiety-depressive disorders on to circadian profile of arterial pressure in patients with hypertensive illness has been carried out, their dynamic against the background of treatment with tianeptin (coacsil) has been identified.

Key words: arterial hypertension, anxiety, depression, coacsil.

В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических специальностей к психическим расстройствам. Среди них особое место занимают тревога и депрессия [1]. Известно, что тревожно-депрессивные нарушения часто сочетаются с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Высказывается мнение, что психологические факторы могут влиять на возникновение и течение кардиальной патологии [2]. Значение тревожных нарушений в кардиологии подтверждается результатами проспективного 32-летнего исследования [3], которое показало, что наличие повышенной тревожности увеличивает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти - в 4,5 раза.

Предполагают, что это обусловлено характерной для тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса, ведущими к развитию желудочковых аритмий [4]. Имеют значение и более выраженные изменения профиля атерогенного риска у тревожных пациентов с ИБС (более высокий индекс массы тела, концентрации триглицеридов и более низкие концентрации холестерина ЛПВП), по сравнению с больными ИБС без повышенной тревожности [5]. Частота депрессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует от 18 до 60 % [6], в том числе у больных с артериальной гипертензией - в пределах 47,8--51,9 % [7]. Сочетание депрессии и сердечно-сосудистой патологии также усугубляет клиническую симптоматику последней. В частности, есть данные о том, что при депрессии отмечается повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений [8].

В связи с этим у кардиологических больных часто требуется включение в схему лечения антидепрессивных и противотревожных препаратов. В ряде исследований указывается, что психофармакотерапия в рассматриваемом контингенте больных, в частности трициклическими антидепрессантами (ТЦА), связана с определенными трудностями, обусловленными наличием побочных эффектов психотропных средств на ССС [9]. Появление атипичного трициклического антидепрессанта тианептина (коаксила), спектр клинической активности которого включает как депрессивные симптомы, так и тревожные нарушения, лишенного многих побочных действий, свойственных традиционным ТЦА, открывает новые возможности в лечении тревожно-депрессивных расстройств в общемедицинской практике, в том числе артериальной гипертензии.

Цель - оценка влияния тревожно-депрессивных расстройств на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью и их динамика на фоне лечения тианептином (коаксилом)

В исследование были включены 17 пациентов (12 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 34 до 50 лет (средний возраст составил 46,47,2 года) с верифицированнным диагнозом эссенциальной гипертензии I стадии, преимущественно I степени (15 человек, 88,2 %), длительностью заболевания от 0,5 года до 20 лет без регулярного предшествующего лечения. Все пациенты подписывали информированное согласие на лечение. В исследование не включались больные с наличием явных поражений органов-мишеней, органических заболеваний ЦНС и тяжелой сопутствующей патологией, требующей дополнительного лечения. Для определения уровня тревожного расстройства использовался опросник Шихана, в соответствии с которым уровень тревоги выше 30 баллов считался аномальным. Все больные также соответствовали диагностическим признакам депрессивного расстройства (от легкого до умеренного) по МКБ-10, уровень депрессии по опроснику Бека - 19 баллов и выше, опроснику Цунга - 50 баллов и выше.

Определение липидов крови проводилось в клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии. Забор крови из кубитальной вены осуществлялся утром натощак, исключался прием пищи за 16 часов до исследования. Исследования проводились на полуавтоматическом биохимическом анализаторе FP-901 («Labsystems», Финляндия) ферментативным методом, используя наборы реактивов фирмы «Biocon». Определялись следующие показатели: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ). Рассчетным путем определяли холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) [10]. По данному методу за верхние границы нормы принимались значения: ХС<5,17 ммоль/л, ТГ=0,5--1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП>0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП<3,4 ммоль/л, соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП <2,6.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью монитора AND ТМ-2421 (Japan), позволяющего использовать осциллометрический и аускультативный методы измерения АД. Монитор был запрограммирован на выполнение измерений через 15 минут днем и через 30 минут ночью, ночной период определен с 23.00 до 7.00 часов. При обработке данных мониторирования учитывались результаты, включающие не менее 80 % эффективных измерений. Анализировались следующие показатели: в дневное и ночное время - среднее систолическое и диастолическое АД, индекс времени АГ, вариабельность, степень ночного снижения САД и ДАД.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows 5.0, StatSoft Inc. 1995 на компьютере IBM/AT.

Результаты и обсуждение. Основные жалобы пациентов до начала терапии сводились преимущественно к головным болям постоянного характера либо связанных с повышением АД, неустойчивостью АД, неопределенными колющими болями в области сердца, недостаточностью вдоха. Отмечались подавленное настроение, часто неустойчивое, утомляемость, слабость, зачастую носящая характер раздражительной, плаксивость, нарушения сна - трудности засыпания и течения сна, сонливость днем, в большинстве случаев ранимость, чувствительность к различным внешним факторам, расстройства памяти, нарушение внимания и работоспособности. Тревога (от умеренной до высокой) проявлялась беспокойством, психическим напряжением. Содержанием тревоги были психоэмоциональные переживания по поводу реальных трудностей в семье, на работе и ухудшение собственного здоровья.

При интерпретации балльных оценок показатели тревоги квалифицировались по двум уровням, в соответствии с которыми пациенты были разделены на две группы: 1-я (n=7) - больные с умеренными (по шкале Шихана 44,8±7,9 балла), 2-я (n=10) - с выраженными (72,2±14,1 балла, р=0,000) тревожными расстройствами. Анализируя результаты СМАД в зависимости от выраженности тревоги в двух группах больных, было обнаружено, что исходно они различались по ряду параметров АД в разное время суток.

Из таблицы видно, что у больных с высоким уровнем тревоги почти все показатели суточного профиля АД оказались достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы, как в дневное, так и в ночное время суток, в том числе и вариабельность дневного ДАД.

Таблица 1 Показатели СМАД в зависимости от выраженности тревоги у больных АГ

Тесные связи между параметрами СМАД и уровнем тревоги подтверждали результаты корреляционного анализа, согласно которым, чем более выраженной была тревога, тем выше были величины дневного САД (R=0,61, р=0,02), дневного ДАД (R=0,57, р=0,03), ИВ дневного ДАД (R=0,58, р=0,03), ИВ ночного САД (R=0,56, р=0,03) и ДАД (R=0,61, р=0,02) и тем ниже была степень ночного снижения ДАД (R=-0,64, р=0,013). Следует отметить, что при анализе взаимосвязей между выраженностью исходной депрессии и результатами СМАД корреляционная связь отмечалась лишь с вариабельностью дневного САД (R=0,72, р=0,015) и ДАД (R=0,86, р=0,001).

Таблица 2 Динамика уровня депрессии и тревоги при терапии коаксилом (MSD)

Примечание. * - p<0,01; ** - p<0,001 достоверность по сравнению с периодом до лечения

На фоне терапии коаксилом больные отмечали снижение уровня тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения. Только в 2 случаях на первой неделе отмечалась сонливость в течение дня, а в ряде случаев (5 больных, 29,4 %) приходилось добавлять гипнотики для нормализации процессов засыпания, однако в последующем необходимость в них отпадала. Уже к концу первого месяца терапии коаксилом редукция тревожной симптоматики составила 41 %.

Тимоаналептический эффект проявлялся уменьшением заторможенности, вялости, подавленности, изменением отношения к реальным трудностям в сторону поиска возможностей их преодоления. Более выраженная редукция симптоматики отмечалась к 3-му месяцу терапии, что соответствовало снижению балльной оценки тревоги и депрессии, которые приближались к нормальным уровням. Изменение показателей формализованных опросников подтверждает положительную клиническую динамику тревожно-депрессивных расстройств у обследованных пациентов.

Достоверное снижение степени выраженности тревоги на фоне терапии коаксилом отмечалось у пациентов обеих групп (с 44,8±7,9 до 23,4±5,3, р=0,000 и с 72,2±16,1 до 28,0±15,2, р=0,000). Вместе с тем эффективность терапии коаксилом была несколько большей у лиц 2-й группы, в которой процент снижения составил 60,2±19,2 % против 46,1±16,1 % в 1-й группе больных (р=0,046).

В ходе исследования обнаружена связь между выраженностью исходной тревоги и показателями суточного профиля АД через 3 месяца терапии коаксилом. Представлял интерес тот факт, что чем выше была исходная тревожность, тем в большей степени снижались отдельные параметры АД. Об этом свидетельствовало наличие отрицательной корреляционной зависимости между уровнем тревоги и величиной динамики дневного САД (R= -0,71, р=0,004) и ДАД (R= -0,93, р=0,000), ИВ дневного САД (R= -0,64, р=0,013), динамики ночного САД (R= -0,57, р=0,02) и ДАД (R= -0,60, р=0,02), ИВ ночного САД (R= -0,82, р=0,000). По всей вероятности, это было связано с более значительным регрессом тревоги у пациентов 2-й группы.

Таблица 3 Показатели СМАД в зависимости от исходной выраженности тревоги у больных АГ через 3 месяца лечения коаксилом

Соответственно динамика показателей СМАД была выше во 2-й группе пациентов с более высоким уровнем тревоги. В результате этого показатели АД через три месяца лечения коаксилом в обеих группах стали практически одинаковыми и между ними уже не отмечалось достоверных различий, как это было при исходном мониторировании АД.

Из таблицы также видно отсутствие существенных различий между величинами САД и ДАД в течение суток в группах больных с легкой и более выраженной тревожностью. «Нагрузка давлением» в ночные часы стала даже достоверно ниже (по одностороннему критерию t) у больных 2-й группы за счет более выраженной его динамики на фоне лечения (для ИВ САД 40,7±23,04 и 7,04±7,84, р=0,005; для ИВ ДАД 25,8±17,7 и 10,6±38,9, р=0,048).

Следует отметить также наличие связей между динамикой депрессивных расстройств на фоне терапии коаксилом и некоторыми показателями СМАД. Так, большее снижение показателей по шкалам Бека и Цунга обусловливало меньшие значения ночного ДАД через 3 месяца лечения (R= -0,86, р=0,001) и ИВ дневного САД (R= -0,72, р=0,018). Обнаруживалась также положительная связь между динамикой показателей депрессии и ИВ ночного САД (R=0,81, р=0,005), ИВ ночного ДАД (R=0,64, р=0,04), т. е. чем больше было снижение выраженности депрессивных расстройств, тем больше снижались и значения данных показателей АД.

В целом по группе обследованных за 3 месяца лечения коаксилом без применения гипотензивных препаратов было получено достоверное снижение ряда показателей АД по данным его суточного мониторирования.

Таблица 4 Динамика показателей СМАД у больных АГ на фоне монотерапии коаксилом

Примечание. 1 - исходные показатели СМАД, 3 - показатели АД через 3 месяца лечения коаксилом

Из таблицы видно, что на фоне трехмесячной монотерапии коаксилом без применения гипотензивных препаратов отмечалось статистически достоверное снижение дневных и ночных величин АД, а также «нагрузки» давлением в течение суток. При этом несколько больший эффект отмечался для индексов времени АГ в ночные часы. Трехмесячное лечение коаксилом не оказывало негативного влияния на показатели липидного спектра крови. Каких-либо статистически достоверных изменений показателей холестерина и триглицеридов крови не выявлено. Коаксил не вызывал ухудшения показателей липидного спектра, что, несомненно, является положительным качеством препарата.

Таблица 5 Динамика показателей холестерина и липидного спектра на фоне терапии коаксилом (МSD)

Проведенное нами исследование выявило, прежде всего, наличие несомненной связи между выраженностью тревожных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией и показателями суточного профиля АД.

Этиология тревожных расстройств активно обсуждается в литературе. На сегодняшний день в ее патогенезе достоверно доказана роль серотонина, активность которого при тревожных состояниях повышена в ретикулярной формации, гипоталамусе, базальных ядрах [11]. Отмечается также, что у больных с тревожными расстройствами может быть снижена чувствительность к адренорецепторам (цит. по Кулешова Э.В. [12]). Для депрессивных расстройств также характерно нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой [13] и симпатоадреналовой систем. Активация этих систем приводит к дислипидемии, гиперкоагуляции, нарушениям функции эндотелия, что и лежит в основе атерогенеза, повышения уровня АД у лиц с тревожно-депрессивными нарушениями [14].

Использование у больных с мягкой и умеренной АГ тианептина (коаксила), обладающего анксиолитическими и тимоаналептическими свойствами, сопровождается не только значительным уменьшением выраженности тревожно-депрессивных расстройств, но и существенным гипотензивным эффектом (по данным СМАД). Этот эффект проявляется снижением величины АД в течение суток, а также индексов времени АГ, тесно коррелирующих с поражением органов-мишеней, в том числе гипертрофией левого желудочка. Вполне вероятно, что применение коаксила приводит к снижению активности симпато-адреналовой системы и сопровождается гипотензивным эффектом. Ценными качествами препарата являются отсутствие негативного влияния на липидный спектр крови и хорошая переносимость что отмечалось и в других клинических исследованиях [15].

Таким образом, включение коаксила в комплексную терапию больных артериальной гипертензией с наличием тревожно-депрессивных расстройств является патогенетически обоснованным и может значительно повысить эффективность гипотензивной терапии.

артериальное давление коаксил тревога

Литература

1. Generalized anxiety disorder (ICD-10) in primary care from a cross. cultural perspective: a valid diagnostic entity? / W. Maier, M. Gansicke, H. J. Freyberger et al. // Acta Psychiatr. Scand. - 2000. - V. 101. - P. 29--36.

2. Januzzi J. et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease // Arch. Intern. Med. - 2000. - V. 160, № 13. - P. 1913--1921.

3. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study / I. Kawach, D. Sparrow, P. S. Vokonas, S. T. Weiss // Circulation. - 1994. - V. 90, № 5. - P. 2225--2229.

4. Curtis B. M, O'Keefe J. H. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the dangers of chronic fight or flight // Mayo. Clin. Proc. - 2002. - V. 77. - P. 45--54.

5. Lavie C., Milani R. Prevalence of anxiety in coronary patients with improvement following cardiac rehabilitation and exercise training // Amer. J. Cardiol. - 2004. - V. 93. - P. 336--339

6. Березанцев А.Ю. Психосоматические и соматоформные расстройства (аналитический обзор, часть 2) // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 4. - С. 51--63.

7. Благовидова О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни: Автореф. дис. … к.м.н. - М., 2000. - 21 с.

8. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике // Consilium medicum. - 2002. - Приложение. - С.. 3 - 7.

9. Дробижев М.Ю. Антидепрессанты в психосоматике. Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Приложение № 3. - С. 15--19.

10. Friedwald W.T., Leve R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the low lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. - 1972. - 256. - P. 2835--2838.

11. Dubovsky S. Generalized anxiety disorders; new concepts and psychopharmacologic therapies // J. Clin. Psychiatry. - 1990. - V. 51. - Suppl. - P. 38--48.

12. Кулешова Э.В. Применение тофизопама для лечения больных ишемической болезнью сердца // Клин. фармакология и терапия. - 2000. - № 5. - С. 47--50.

13. Plotsky H M., Owens M.J., Nemeroff C.B. // Psychiatr. Clin. N. AM. - 1998. - V. 21. - P. 293--307.

14. Musselman D.L., Evans D.L. The relationship of depression to cardiovascular disease // Arch. Gen. Psychiatry. - 1998. - V. 55. - P. 580--592.

15. Медицина для всех: депрессия в соматической практике. - 1997. - № 2 (4). - 32 с.

Размещено на Allbest.ru