Функціональне відновлення хворих з гострим ішемічним інсультом та його залежність від варіабельності артеріального тиску

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Функціональне відновлення хворих з гострим ішемічним інсультом та його залежність від варіабельності артеріального тиску

Гелетюк Ю.Л.

м. Київ

Анотація

Мета - вивчити зв'язок функціонального відновлення хворих з гострим ішемічним інсультом та артеріальною гіпертензією (АГ) з показниками добового моніторування артеріального тиску (AT) та його варіабельністю.

Матеріали і методи. Обстежено 150 пацієнтів з первинним ішемічним інсультом та наявністю артеріальної гіпертензії в анамнезі: 74 (49,3%) жінок та 76 (50,7%) чоловіків з середнім віком 67,4±0,7 років. Неврологічний дефіцит оцінювали за шкалою NIHSS, функціональні наслідки - за індексом Бартел. Діагноз АГ встановлено на основі результатів клінічного, інструментального обстеження та медичної документації. Застосовували добовий моніторинг AT з моменту госпіталізації і через кожні 4 години протягом 6 днів гострого періоду інсульту. Вивчали середнє значення CAT, ДАТ, максимальні значення CAT і ДАТ, варіабельність AT (SD), оцінену для CAT і ДАТ. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програми статистичного аналізу IBM SPSS Statistics Base v.22.

Результати. Ступінь функціонального відновлення хворих з анамнезом АГ в гострому періоді інсульту достовірно корелював з тяжкістю АГ (r=0,351), її тривалістю (r=0,426) та ступенем тяжкості неврологічного дефіциту при виписці зі стаціонару: r=0,739, p=0,001.

Найбільш значущі зв'язки показників добового моніторингу AT і функціональної залежності в кінці гострого періоду встановлено: між SD CAT та індексом Бартел на 1 добу, 1-3 добу та 1-6 добу: r=-0,427, r=-0,551 та r=-0,515, відповідно; SD ДAT достовірно корелював лише в проміжок з 1 по 3 добу (r=0,55).

За допомогою однофакторного регресійного аналізу встановлено залежність ступеня функціонального дефекту хворих в гострому періоді інсульту при виписці від варіабельності систолічного AT на 1-3 добу, R2=0,304.

Висновки. Ефективність функціонального відновлення залежить від варіабельності систолічного AT за період 1-3 доби після інсульту.

Ключові слова: гострий ішемічний інсульт, індекс Бартел, артеріальна гіпертензія, варіабельність артеріального тиску.

Основна частина

артеріальний ішемічний інсульт гіпертензія

Питання пошуку прогностично значимих показників артеріального тиску в гострому періоді інсульту продовжує залишатись актуальним. Оцінюються різні характеристики профілю AT в різні терміни після виникнення інсульту, використовуються різні шкали та кінцеві точки [5, 6, 16, 20]. Встановлено J/U-подібний зв'язок між показниками AT на момент поступлення, що були меншими чи більшими, ніж наступні характеристики артеріального тиску: систолічний AT=150 мм рт. ст., діастолічний AT=70 мм рт. ст., середній AT=100 мм рт. ст. і пульсовий тиск=80 мм рт. ст. і короткостроковими наслідками ішемічного інсульту, що включають смерть пацієнта в лікарні та нездатність до самообслуговування при виписці зі стаціонару. Bangalore S. et al. також показали, що середній AT визначений на момент госпіталізації є найсильнішим предиктором смерті хворого під час перебування в стаціонарі [5].

Дослідження ECASS-II продемонструвало, що сприятливий вихід ішемічного інсульту (бал 0-1 за шкалою Ренкін) на 90 добу обернено пов'язаний з певними характеристиками профілю AT (максимального, середнього значення AT, послідовною варіацією (successive variation)) серед пацієнтів, які отримали rtPA та плацебо, проте зв'язок із вихідним рівнем CAT був лише серед осіб, яких лікували за допомогою rtPA. Встановлено, що зі зростанням рівня CAT виміряного на момент поступлення на кожні 10 мм рт. ст., максимального та середнього значення CAT та показника послідовної варіації протягом першої доби після гострого ішемічного інсульту підвищується ризик виникнення паренхіматозного крововиливу серед пацієнтів, які отримували rtPA, але зв'язку між смертністю та характеристиками профілю AT не було знайдено [15]. Проте в роботу не було включено пацієнтів, у яких при повторних вимірюваннях зафіксовано підвищення CAT понад 185 мм рт. ст. та,^T понад 110 мм рт. ст., що могло позначитися на отриманих результатах.

Серед досліджуваних з прогностичною метою показників AT у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом привертає увагу варіабельність AT [12, 20].

Підгрунтям варіабельності артеріального тиску є складні фізіологічні процеси. Підвищена симпатична активація, зменшення артеріального та серцево-легеневого рефлексів, еластичних властивостей артерій, вплив гуморальних, реологічних та емоційних факторів різних характеристик позначаються на короткочасних коливаннях AT (протягом 24 годин). Особливості поведінки (фізична активність, сон, тощо) можуть викликати суттєві зміни AT в більш тривалий період - понад добу. Коливання AT пов'язують і з впливом центральної нервової системи (так звані хвилі Майєра), а також рухами грудної клітки під час акту дихання [19]. Вивчався і зв'язок варіабельності AT з генетичними особливостями організму людини, проте для суттєвого підкріплення отриманих результатів не вистачає грунтовної доказової бази [10].

Систематичний огляд 18 досліджень показав, що позитивний зв'язок між варіабельністю систолічного артеріального тиску та несприятливим довгостроковим функціональним виходом або геморагічними ускладненнями при повторній нейровізуалізації простежувався у переважній більшості тих досліджень, в яких вимірювання AT розпочинали максимально швидко після перших симптомів інсульту. Водночас дослідження, в яких згідно дизайну вимірювання AT починали пізніше (>12 годин після виникнення мозкової катастрофи) частіше взагалі не повідомляли про наявність зв'язку з виходом інсульту або він був слабким [12].

За даними de Havenon et al. [7] підвищена варіабельність AT асоціюється з поганим неврологічним виходом після інсульту, особливо у хворих з великим вогнищем та життєздатною ішемічною напівтінню, проксимальною оклюзією судин і хорошими колатера- лями. Aвтори вважають, що у разі відсутності показів до системного тромболізису, ендоваскулярної тромбек- томії хворим можна покращити функціональний вихід шляхом зниження варіабельності AT.

В дослідженні основаному на даних Fukuoka Stroke Registry не знайдено зв'язку між варіабельністю AT протягом перших 3-х днів найгострішого періоду інсульту (виміри AT проведено тричі на добу) та функціональним виходом через 3 місяці, проте прослідкову- вався достовірний зв'язок варіабельності AT з 4-ї по 10-ту добу (виміри AT здійснювали один раз на добу вранці) з поганим відновленням через 3 місяці (бал за шкалою Ренкіна > 3) [9].

Kang et al. [11] в роботі, яка теж вивчала особливості функціонального відновлення через 3 місяці після перенесеного інсульту відмітили, що вищі значення показників варіабельності (середній, максимальний, різниця максимального і мінімального AT, стандартне відхилення та коефіцієнт варіації для CAT та для AAT) зафіксовані в підгострому періоді інсульту (4-21 доба) були незалежно пов'язаними з поганим виходом мозкової катастрофи (бал за шкалою Ренкін 2-6 при показниках NIHSS на момент поступлення <7 балів; 3-6 балів, якщо бал за NIHSS складав 8 - 14 балів; 4 - 6 у разі NIHSS > 1 5 балів), для показника «максимальний - мінімальний» оціненого для CAT і,dAT зв'язок був найбільш сильним. Проте в дану роботу не ввійшли пацієнти більш старшого віку (середній вік складав 66,4 роки), з важким неврологічним дефіцитом (середній бал за NIHSS був 3) та з тривалістю госпіталізації понад 21 добу.

Є свідчення, що показники варіабельності для CAT і ДАТ є кращими предикторами виходу інсульту, ніж середній артеріальний тиск. [8]. Проте в дане дослідження увійшли лише пацієнти з локалізацією ішемічного інсульту в басейні внутрішньої сонної артерії, було проаналізовано варіабельність AT (стандартне відхилення (SD), коефіцієнт варіації (CV), і послідовну варіацію (SV)) протягом трьох часових інтервалів: 0-24, 0-72 та 0-120 годин з моменту поступлення до стаціонару. Серед пацієнтів, які були включені в дослідження лише половина (55,8%) хворих мали артеріальну гіпертензію в анамнезі, а середній бал за NIHSS становив 14 балів на момент поступлення.

Мета: вивчити зв'язок функціонального відновлення хворих з гострим ішемічним інсультом та артеріальною гіпертензією з показниками добового моніторуван- ня артеріального тиску та його варіабельністю.

Матеріали та методи: Проведено обстеження 150 пацієнтів: 74 (49,3%) жінок та 76 (50,7%) чоловіків, віком від 43 до 80 років (середній вік - 67,4±0,7 років) з первинним ішемічним інсультом та наявністю АГ в анамнезі.

Критерії включення: первинний ішемічний інсульт, госпіталізація в клініку протягом 4-6 годин після інсульту, артеріальна гіпертензія в анамнезі, можливість контакту з пацієнтом та його рідними протягом всього періоду спостереження, отримання інформації з медичної документації, інтерв'ю та електронного листування.

Діагноз «ішемічний інсульт» встановлювали за результатами клінічного та неврологічного обстеження та підтверджували за допомогою даних нейровізуалізацій- ного обстеження головного мозку.

Патогенетичний підтип ішемічного інсульту визначали з врахуванням TOAST-критерій [13], даних ультразвукової та транскраніальної доплерографії судин голови та шиї, даних ехокардіографії (у разі необхідності). В дослідження не включали ішемічний інсульт невизначеного патогенезу. Оцінка тяжкості неврологічних розладів проводилась за шкалою NIHSS [17]. Функціональні наслідки оцінювали за індексом Бартел [14].

Діагноз АГ, її ступінь та тривалість підтверджували за допомогою клінічного, інструментального обстеження (реєстрація ЕКГ (визначення вольтажних та неволь- тажних критерій АГ); офтальмоскопії очного дна) [2, 21] та даних медичної документації.

Показники AT реєстрували за допомогою одного стандартизованого механічного тонометра Gamma, модель 700К. Вимірювання артеріального тиску проводилося за стандартною методикою [1, 18]. Визначення AT було проведено під час госпіталізації у приймальному відділенні стаціонару, повторні вимірювання проводились кожні 4 години протягом 6 днів з моменту виникнення мозкової катастрофи. Визначали середній CAT, ДАТ, максимальні значення CAT і ДАХ Варіабельність середнього значення CAT і ДАТ оцінено шляхом визначення середньої величини добового стандартного відхилення (SD) протягом 6 днів, а також в проміжках 1-3, 3-6, 1-6 доба.

За структурою тяжкості інсульт розподілявся на: легкий - 26 (17,3%) хворих, середнього ступеня тяжкості - 86 (57,3%) та тяжкий - 38 (25,3%) пацієнтів. У 74 (49,3%) хворих визначено атеротромботичний, у 52 (34,7%) кардіо емболічний підтип інсульту, лакунарний інсульт діагностовано у 24 (16,0%) пацієнтів.

У 111 (74%) хворих мозковий інсульт розвинувся в басейні середньої мозкової артерії.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програми статистичного аналізу IBM SPSS Statistics Base v.22. Використовували описову статистику, кореляційний аналіз за Спірменом, лінійний регресійний аналіз; порівняння двох незалежних груп за однією ознакою проводили з використанням U-критерія Манна - Уітні, х² Пірсона. Нульову гіпотезу (про відсутність розбіжностей між змінними) відхиляли у разі р<0,05 [3].

Результати та обговорення: Тяжкість неврологічних розладів після інсульту, оцінена при надходженні в стаціонар, становила в середньому 9,5±0,4 балу (від 3 до 20 балів). Слід зазначити, що чим тривалішим був доінсультний анамнез АГ у хворих, тим більший бал за шкалою NIHSS спостерігався у них при поступленні в судинне відділення, тобто тяжкість неврологічного дефіциту корелювала з тривалістю АГ: r=0,540, (р=0,001).

Розподіл хворих за індексом Бартел при виписці