Клинический диагноз: Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения

Дисциплина «Инфекционные болезни»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции

Осложнение: ДН I степени.

Дата начала курации: 13.10.2020

Дата окончания курации: 16.10.2020

Куратор: студентка 5 курса

группы ЛД5-С16 Попова Людмила Алексеевна

Преподаватель: Родионова Надежда Васильевна

Обнинск 2020 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

а) ФИО:

б) Возраст: 9 лет.

в) Домашний адрес: г. Обнинск

г) Дата поступления в клинику: 13.10.2020 г.

д) Направительный диагноз: острый бронхит.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: частый малопродуктивный кашель, одышка при нагрузке, насморк.

Жалобы в 1-й день курации: затрудненное носовое дыхание, продуктивный кашель.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери заболевание началось 10 октября утром связывает это с переохлаждением в школе. Появился малопродуктивный кашель, насморк. На следующий день появилась одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку парацетамол, делала промывание носа. Младшая сестра находится на лечении в ДО КБ№8, самостоятельно обратились в ДПП, госпитализирована.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Ребенок от первой беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось.

Ребенок родился в срок (38 недель), в г. Обнинск. Закричал сразу, по шкале Апгар 7 баллов. При рождении длина тела 55 см, вес 2900 г. Нарастание массы и длины тела соответствовало возрасту.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев. Переворачивается с 4 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ползает с 8 месяцев. Стоит с 9 месяцев. Начала ходить с 10 месяцев. Улыбается с 2 месяцев. Узнает мать с 2 месяцев. Начала гулить с 6 месяцев. Начала произносить первые слоги с 12 месяцев. Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме.

На первом году жизни - естественное вскармливание, сосала активно, продолжительность - 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию (7 раз днем и 1-2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное, полноценное.

Мать - 27 лет. Здорова. Отец - 30 лет, имеет аллергию на пищевые продукты. Семья полная, есть младшая сестра. Мать работает юристом, отец - директор фирмы.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Иммунологический анамнез: В первые 24 часа 1-я вакцинация против вирусного гепатита В. 3-7 день Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ). 1 мес 2-я вакцинация против гепатита В. 2 мес 3-я вакцинация против гепатита В. 3 мес 1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС),1-я вакцинация против полиомиелита, 2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС) 2-я вакцинация против полиомиелита. 4,5 мес 3-я вакцинация против гепатита В. 6 мес 3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) 3-я вакцинация против полиомиелита. 7 мес 2-я вакцинация против гемофильной инфекции. 12 мес Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. 18 мес Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита, вакцинация против гемофильной инфекции; 20 мес Вторая ревакцинация против полиомиелита. 6 лет. Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. 7 лет вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка. Первая ревакцинация против туберкулеза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ходит в школу, возможны там переохлаждения. Ребенок живет в г. Обнинск, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие: живет в доме, сырости и плесени в помещении нет. В доме имеются ковры, мягкая мебель, цветы. Постель у ребенка хлопковая.. Контакты с инфекционными больными могли быть в школе. Дома есть собака. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Водоснабжение - центральное. Характеристика санузла: канализация. Санитарное состояние окружающей территории - удовлетворительное.

Питание: правильное питание, фрукты и овощи моются и термически обрабатываются. Питается дома и в школьной столовой. Продукты покупаются родителями в магазине и хранятся дома.

Правила личной гигиены соблюдаются.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: конституционный тип нормастенический, рост 130 см, масса тела 31 кг. Температура тела 36.6 оС.

Внешний вид больного: глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Косоглазия нет. Одутловатости нет.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 36.6 оС. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы светлые, густые, неломкие.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы: доступные пальпации лимфатические узлы - поднижнечелюстные, подмышечные и паховые - не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

Костно-мышечная система: развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

Форма головы обычная. Большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

Система органов дыхания

Осмотр: слизистая зева умеренно гиперемирована. Дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания - смешанный.

Частота дыхания - 25 в минуту. Дыхание ритмичное.

В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. ДН I степени.

Пальпация: Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание без отклонений.

При сравнительной перкуссии: Перкуторный звук коробочный.

При топографической перкуссии: Нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - 7 ребро, по средней подмышечной линии - 8 ребро, по задней подмышечной - 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро. Подвижность легочного края - 4 см. Аускультация: Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон. Шума трения плевры нет

Система органов кровообращения

Осмотр: пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет. Пульсация сердца не определяется Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения и величины, равномерный, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца = 1, уменьшение пульса на выдохе. Частота пульса - 100 ударов в минуту. Дополнительные тоны не выслушиваются. АД - 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия: относительной тупости сердца на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. 3 ребро на 1см кнутри от среднеключичной линии.

Абсолютная тупости сердца: левая стернальная линия 4 ребро. Кнутри от левой среднеключичной линии.

Система органов пищеварения

Осмотр: Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажные; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы коренные, 28 шт. Миндалины не увеличены. Глотка без изменений.

Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Выпячиваний, западений, видимой пульсации, послеоперационных рубцов нет.

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация: Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2 см выше пупка.

Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии - на 0,5 см ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия: Размеры печеночной тупости по Курлову - по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной линии - 7 см., по левой реберной дуге - 6 см.

Селезенка

Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.

Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.

Перкуссия. Поперечник 5 см, длинник 6,5 см.

Мочевыделительная система

Осмотр: В области лобка, наружных поясничной области, наружных половых органов выпячиваний и гипертермии не наблюдается.

Пальпация: Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации - безболезненные. В мочеточниковых точках и болевых точках почек болезненность отсутствует.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Система органов мочевыделения

Развита правильно. Дизурии нет. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не учащено, безболезненное.

Половая система

Половые органы развиты по женскому типу, половое развитие соответственно возрасту. Эндокринная система

Нарушений роста и массы тела нет. Щитовидная железа не увеличена.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, интеллект соответствует возрасту, настроение хорошее. Менингиальных знаков нет. Очаговой неврологической патологии не выявлено. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены.

Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Косоглазия нет. Патологических рефлексов нет. Кожный дермографизм красный, нестойкий. Слух не нарушен. Обоняние в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: частый малопродуктивный кашель, одышка при нагрузке, насморк.

На основании анамнеза болезни: со слов матери заболевание началось 10 октября утром связывает это с переохлаждением в школе. Появился малопродуктивный кашель, насморк. На следующий день появилась одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку парацетамол, делала промывание носа. Младшая сестра находится на лечении в ДО КБ№8, самостоятельно обратились в ДПП, госпитализирована.

Данных объективного исследования: Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: конституционный тип нормастенический, рост 130 см, масса тела 31 кг. Температура тела 36.6 оС.

Внешний вид больного: глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается. Косоглазия нет. Одутловатости нет.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 36.6 оС.

На основании исследования дыхательной системы: осмотр: слизистая зева умеренно гиперемирована. Дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 25 в минуту. Дыхание ритмичное. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. Перкуторно: звук коробочный. ДН I степени.

Был выставлен диагноз: основного заболевания - острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции.

Осложнение: ДН I степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1) общий анализ крови

2) биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, общий белок, билирубин общий, СРБ)

3) общий анализ мочи

4) Исследование кала на копрологию, на E. Coli

5) рентгенография грудной клетки в двух проекциях

6) ЭКГ

7) пульсоксиметрия

8) флюорография грудной клетки матери

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

1) общий анализ крови

Тест	Анализ	Норма
Эритроциты	5,5 * 10^12/л	3,5-4,7*10^12/л
Гемоглобин	141 г\л	110 - 145г\л
Цветовой показатель	0.9	0,85 - 1,05
Тромбоциты	223 * 10^9/л	160-380*10^9/л
Лейкоциты	5,9 * 10^9/л	4,5-10*10^9/л
Эозинофилы	3%	1-5
Базофилы	1%	0,0 - 1,0
Лимфоциты	25%	24 - 54,0
Моноциты	4	2,0 - 10,0
СОЭ	15 мм/ч	4-12

Заключение: увеличение СОЭ, лейкоцитарный лимфоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме

2) биохимический анализ крови

	Анализ	Норма
Мочевина	4,26 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	20 ммоль/л	<110 ммоль/л
Холестерин	3 ммоль/л	2,9 - 5,2 ммоль/л
Общий белок	63,3 г/л	60-85 г/л
Билирубин общий	5,2мкмоль/л	6,0 - 20,5 мкмоль\л
Глюкоза	4,8 ммоль/л	3,88 - 5,55 ммоль/л
СРБ	--	--

Заключение: без патологии

3) общий анализ мочи

Цвет желтый

Реакция щелочная

Прозрачная

Белок - отр

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения.

Заключение: без патологии

4) Исследование кала на копрологию, на E. Coli

Консистенция кашицеобразная,

форма неоформленная,

цвет- желтый.

непереваренные мышечные волокна - незначительное количество

нейтральные жиры - незначительное количество

Кристаллы - оксолатты (+)

Яйца гельминтов не обнаружены

Кал на E. Coli отрицательно.

Заключение: без патологии.

5)рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности.

6) ЭКГ: ЧСС=100уд/мин. Синусовая тахикардия, ЭОС вертикальная.

7) пульсоксиметрия: SaO2=93%, PaO2=79 мм.рт.ст. Заключение: ДН 1ст.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Назначение

Исполн.

Отметки о назначении и выполнении

дата

13/10

14/10

15/10

16/10

Режим - палатный

Диета №15

Sol. «Berodual» * Вдыхать 2 раза в сут с помощью небулайзера, на каждую ингаляцию развести 15 кап. рас-ра в 3 мл 0,9% NaCl. Курс: 7 дней.

врач

+

+

+

+

сестра

Сироп Эреспал по 2 мерных стаканчика *3 раза в день во время еды. Курс: 10 дней.

врач

+

+

+

+

сестра

При t 38,5 ибупрофен 1т

врач

сестра

Терапия увлажненным кислородом

врач

+

+

+

+

сестра

УВЧ-терапия на грудную клетку

врач

+

+

+

+

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

врач

сестра

ДНЕВНИКИ

13.10.20 10:00

t- 36,8 ? С Ps - 100 уд/мин АД -110/67 ЧДД-21 SаO2-91	Состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Жалобы частый влажный кашель, насморк. Аппетит: удовлетворительный. Питьевой режим: соблюдает. Рвота: нет. Тошнота: нет. Кожные покровы: обычной окраски. Тургор: сохранен. Склеры: обычные. Сыпь: нет. Отеки, пастозность: нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос: затруднено, отделяемое слизь. Одышка: при нагрузке. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон. Область сердца не изменена. Тоны сердца: ясные, звучные, ритмичные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Миндалины не гипертрофированы. Гиперемия есть. Налет на миндалинах нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул: мягкооформленный, 1 раз в день. Мочеиспускание: свободное, достаточное. Нервная система: менингиальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика: нет.

14.10.19 9:30

t - 36,8 ? С Ps - 101 уд/мин АД - 109/66 ЧДД- 21-22 SаO2-94	Состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Жалобы частый влажный кашель, насморк. Аппетит: удовлетворительный. Питьевой режим: соблюдает. Рвота: нет. Тошнота: нет. Кожные покровы: обычной окраски. Тургор: сохранен. Склеры: обычные. Сыпь: нет. Отеки, пастозность: нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос: затруднено, отделяемое слизь. Одышка: при нагрузке. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон. Область сердца не изменена. Тоны сердца: ясные, звучные, ритмичные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Миндалины не гипертрофированы. Гиперемия есть. Налет на миндалинах нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул: мягкооформленный, 1 раз в день. Мочеиспускание: свободное, достаточное. Нервная система: менингиальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика: нет.

15.10.20 9:50

t - 36,8 ? C Ps - 88 уд/мин АД - 108/65 ЧДД-20 SаO2-97	Состояние удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Жалобы частый влажный кашель, насморк. Аппетит: удовлетворительный. Питьевой режим: соблюдает. Рвота: нет. Тошнота: нет. Кожные покровы: обычной окраски. Тургор: сохранен. Склеры: обычные. Сыпь: нет. Отеки, пастозность: нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос: затруднено, отделяемое слизь. Одышка: при нагрузке. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон. Область сердца не изменена. Тоны сердца: ясные, звучные, ритмичные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Миндалины не гипертрофированы. Гиперемия есть. Налет на миндалинах нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул: мягкооформленный, 1 раз в день. Мочеиспускание: свободное, достаточное. Нервная система: менингиальных знаков нет, очаговая неврологическая симптоматика: нет.

Код формы по ОКУД _________________________

Код учреждения по ОКПО _____________________

Медицинская документация

Форма № 004/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного Конычева Мария Витальевна Палата № 3

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

бронхит острый рецидив дети

Острый бронхит нужно дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой и бронхиолитом.

При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при остром бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации - ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для острого бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при остром бронхите - вздутие легочной ткани, деформация бронхососудистого рисунка - ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных.

При возникновении повторных рецидивов болезни необходимо исключить аллергическую природу заболевания - бронхиальную астму. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии острого бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

При остром бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция (в пределах 39?С) и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет. Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40-60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3-5 день, при повторных на 1-2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70-90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при остром бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной клетки при остром бронхите определяется вздутие легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, деформация бронхососудистого рисунка - ослабление в латеральных отделах и усиление в медиальных, а при бронхиолите - усиление сосудистого рисунка,повышение прозрачности легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании:

1.Жалоб матери: частый малопродуктивный кашель, одышка при нагрузке, насморк.

2.Объективных данных: при осмотре дыхательной системы - слизистая зева умеренно гиперемирована. Дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 25 в минуту. Одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. ДН I степени. При сравнительной перкуссии: звук коробочный. Аускультация: Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон.

3.Данных инструментального исследования: рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности. Пульсоксиметрия: показатели сатурации кислорода и парциального давления снижены. Заключение: ДН 1ст. ЭКГ: синусовая тахикардия.

4.Лабораторных данных: увеличение СОЭ, лейкоцитарный лимфоцитоз.

Выставлен клинический диагноз:

Основной - острый бронхит.

Осложнения - синдром бронхиальной обструкции, дыхательная недостаточность 1 степени.

ЭПИКРИЗ

Пациент …, 9 лет, поступила 13.10.20г. Со слов матери заболевание началось 10 октября утром связывает это с переохлаждением в школе. Появился малопродуктивный кашель, насморк. На следующий день появилась одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. За медицинской помощью не обратились, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку парацетамол, делала промывание носа. Младшая сестра находится на лечении в ДО КБ№8, самостоятельно обратились в ДПП, госпитализирована. При осмотре: слизистая зева гиперемирована, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 25 в минуту. Одышка при нагрузке, состояние с отрицательной динамикой. ДН I степени. При сравнительной перкуссии: звук коробочный. Аускультация: Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы, рассеяно с 2х сторон, тахикардия в покое.

При лабораторном и инструментальном обследовании выявлено:

· Общий анализ крови: лейкоцитарный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

· Биохимический анализ крови: без патологии.

· Общий анализ мочи: без патологии.

· Исследование кала: без патологии.

· Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких повышенной прозрачности.

· ЭКГ: синусовая тахикардия.

· Пульсоксиметрия: показатели сатурации кислорода и парциального давления снижены. Заключение: ДН 1ст.

На основании жалоб, данных осмотра и обследования, был выставлен клинический диагноз:

Основной - острый бронхит.

Осложнения - синдром бронхиальной обструкции, дыхательная недостаточность 1 степени.

Было назначено лечение:1. Медикаментозное лечение: беродуал вдыхать 2 раза в сутки с помощью небулайзера, на каждую ингаляцию развести 15 кап. рас-ра в 3 мл 0,9% NaCl. Курс: 7 дней. Сироп Эреспал по 2 мерных стаканчика *3 раза в день во время еды. Курс: 10 дней. При t 38,5 ибупрофен 1т

2. Немедикаментозное лечение: терапия увлажненным кислородом, УВЧ-терапия на грудную клетку.

Выписана по требованию матери, с улучшением общего состояния ребенка, на амбулаторное долечивание, отказ оформлен на специальном бланке.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Избегать переохлаждения

2. Правильное питание

3. Профилактический массаж

4. Комплексная витаминотерпия

5. Консультация аллерголога

6. Консультация иммунолога

ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.

Ведение детей

Больной с бронхитом, как правило, не требует госпитализации, режим полупостельный до падения температуры.

Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России

2. А.А. Баранов, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе (ред.) Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. Сoюз педиатров России, М. 2011. 208 стр.

3. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания (Практическое руководство. М.Педиатръ. 2012).

4. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.:Российское респираторное общество. 2009. 18с.

Размещено на Allbest.ru