Гендерні особливості реабілітаційного комплаєнсу в пацієнтів з ожирінням

Ключевые слова: физическая терапия, уменьшение массы тела, приверженность к лечению и реабилитации.

Objective of the study is to determine the level of compliance in men and women with obesity of I-III degree for finding out the ways of increasing the effectiveness of the physical therapy program and setting rehabilitation goals.

Methods of the Research. To determine the value of rehabilitation compliance and possible ways of improving it according to the developed questionnaire, 288 people of the second mature age with alimentary-exogenous obesity of the I-III degree were questioned. After that, individual motivational orientation lectures were held in order to increase the level of compliance and encourage physical therapy programs and were retested.

Results of the Research. At the initial questioning, an insufficient level of compliance was found in the vast majority of patients; it may reduce the effectiveness of rehabilitation interventions in the future. An analysis of the parameters after the lecture showed that a statistically significant increase in the level of compliance was achieved in all groups. When analyzing the percentage distribution of the degree of compliance by sex and the degree of obesity in the dynamics, it was found that women of all groups showed greater compliance due to the greater number of individuals with a high and medium levels, showed greater awareness of the consequences and complications of obesity, more often considered it to be a problem that needs to be decide. The degree of compliance decreased with an increasing degree of obesity in both gender groups.

Conclusions. Determining the level of rehabilitation compliance, improving it and maintaining it at a high level taking into account gender characteristics is one of the conditions for successful long-term physical therapy programs for obese patients and the establishment of short and long-term rehabilitation goals.

Key words: physical therapy, weight loss, adherence to treatment and rehabilitation.

Незважаючи на те, що на сьогодні вже відомі високоефективні засоби корекції маси літа та профілактики ожиріння - тривала модифікація стилю життя (у вигляді корекції харчування й збільшення фізичної активності), в усьому світі збільшується кількість людей із цим патологічним станом. Крім того, здебільшого навіть при успішному зменшенні маси тіла нехірургічними методами впродовж короткого терміну пацієнти відновлюють і перевищують її вихідний показник [5, 9].

Отже, ефективність лікування та реабілітації пацієнтів з ожирінням залежить не лише від професійності реабілітолога, якості наданих послуг, клінічного перебігу та функціонального стану, але й від особистісних якостей хворого, наполегливості, правильності й повноцінності виконання рекомендацій щодо покращення стану свого здоров'я - прийому лікарських препаратів, відвідування призначених процедур, дотримання способу життя, тобто тих заходів, які не контролюються особисто фахівцем у галузі охорони здоров'я в рамках лікування або реабілітації в спеціалізованому закладі, тобто від рівня комплаєнсу.

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) пропонує визначати комплаєнс (англ. сompliance - піддатливість, поділ поглядів, прагнення відповідати) як "ступінь відповідності поведінки пацієнта щодо застосування ліків, виконання рекомендацій із харчування або зміни способу життя призначень і вказівок лікаря" [4]. Частим у використанні подібними термінами є "прихильність до лікування" (англ. аdherence to medication) та "згода з лікуванням" (англ. concordance with medication). Ці терміни (комплаєнс, прихильність до лікування, згода з лікуванням) є не зовсім рівнозначними, адже поняття "комплаєнс" наділене відтінком патерналізму, оскільки оцінює правильність дотримання хворим медичних рекомендацій без урахування його особистих якостей та власного ставлення до лікування або реабілітації. Принцип партнерства передбачає використання терміна "згода з лікуванням", оскільки саме він ураховує думку пацієнта щодо проведеної корекції [2, 7 ].

Проблема виконання медичних рекомендацій стосовно стану свого здоров'я існувала здавна. Відома фраза Гіппократа: "Перш ніж Ви візьмитесь лікувати кого -небудь, спитайте, чи він готовий залишити все те, що робить його хворим".

Прямими наслідками недотримання рекомендацій і вказівок фахівця в галузі охорони здоров'я є відсутність або недостатня ефективність засобів корекції, погіршення стану пацієнта, хронізація захворювання, почастішання рецидивів, розвиток ускладнень та резистентності до медикаментозного лікування [7]. Значними є соціальні (зниження якості життя, утрата працездатності й пов'язане з цим зменшення доходів) та економічні (додаткові витрати системи охорони здоров'я: повторні візити до фахівців і призначення нових ліків, додаткові обстеження, збільшення числа госпіталізацій) наслідки недотримання медичних призначень [6].

Низький комплаєнс - поширене явище не лише в Україні, але й у цілому світі. За оцінкою ВООЗ, в індустріально розвинених країнах близько 50 % пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання, тривалий час точно дотримуються лікарських рекомендацій, а в країнах, що розвиваються, - ще менше [8, 9]. Водночас висока прихильність до лікування достовірно позитивно впливає на виживання пацієнтів, котрі мають хронічні захворювання [7].

Проблемі реабілітаційного комплаєнсу приділяється недостатньо уваги [3]. Вона є складнішою, ніж у галузі класичної медицини, де корекція стану здоров'я пацієнта відбувається переважно відносно малоактивними або пасивними методами (прийом ліків, оперативне втручання, медичні маніпуляції тощо). Водночас функціональні реабілітаційні втручання передбачають тривале активне виконання кінезітерапії у вигляді самостійних занять або занять із фізичним терапевтом, дотримання певного режиму, дієтотерапії тощо.

Отже, визначення особливостей стану реабілітаційного комплаєнсу в пацієнтів з ожирінням і шляхів його підвищення для збільшення ефективності реабілітаційних програм є актуальною проблемою сучасної фізичної терапії.

Мета дослідження - визначення тендерних особливостей стану комплаєнсу щодо виконання комплексу заходів для зменшення маси тіла в чоловіків та жінок з ожирінням для визначення шляхів для його вдосконалення.

Матеріал і методи дослідження. У процесі дослідження проведено розпитування 288 осіб другого зрілого віку (39,6±1,4 років) з аліментарно-екзогенним ожирінням І-ІІІ ступенів, діагностованого за індексом маси тіла (ІМТ):

- з ожирінням І ступеня (ІМТ 30,0-34,9 кг/м 2) - 65 жінок, 51 чоловік;

- з ожирінням ІІ ступеня (35,0-39,9 кг/м 2) - 64 жінки, 43 чоловіки;

- з ожирінням ІІІ ступеня (40 кг/м 2 і більше) - 43 жінки, 31 чоловік.

Усі учасники інформовані щодо цілей, організації, методів дослідження та підписали інфор - мовану згоду щодо участі в ньому.

У процесі дослідження учасники відповідали за запитання розробленої нами анкети для визначення величини реабілітаційного комплаєнсу й можливих шляхів його покращення (у цьому дослідженні терміни "комплаєнс" та "прихильність до реабілітації" використовували як синоніми).

Перший розділ анкети стосується оцінки загального рівня комплаєнсу. Учасникам пропонували оцінити за 10-бальною візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) відповіді на запитання: "Оцінка можливості виконання рекомендацій і методик щодо зменшення маси тіла на цей момент (участь у реабілітаційній програмі зі зменшення маси тіла)" (основне запитання, відповідь на яке найповніше характеризувала рівень комплаєнсу); "Важливість контролю ваги"; "Впевненість у самоконтролі ваги тіла" (0 - мінімально можливий параметр. 10 - максимально можливий). Рівень комплаєнсу оцінювали як низький (менше 6 балів), середній (6-8 балів), високий (9-10 балів). Пацієнта вважали достатньо комплаєнтним (готовим до модифікації стилю життя та корекції ожиріння), починаючи з показника 6,5 бала [10].

Другий розділ анкети окреслював ненаслідкове коло проблем ожиріння, яке може бути використане для визначення коротко- й довготривалих цілей реабілітації. Пацієнти визначали, якою саме проблемою для них є ожиріння: косметичною, медичною (пов'язаною з погіршенням здоров'я), соціальною (кар'єра, виконання професійних обов'язків); особистою (сімейною), погіршення статевої функції (еректильної'/неможливість завагітніти) або не є проблемою взагалі.

Третій розділ визначав ступінь інформованості щодо перебігу ожиріння як фактора покращення комплаєнсу. Пацієнти ствердно або негативно відповідали на запитання щодо усвідомлення високого ризику виникнення захворювань внутрішніх органів, збільшення ризику передчасної смерті внаслідок ожиріння; високого ризику прогресування ступеня ожиріння за відсутності самоконтролю; проводили самооцінку стану здоров'я відповідно до своїх однолітків унаслідок ожиріння.

Після проведення розпитування на основі отриманих результатів здійснювали індивідуальні роз'яснювально-ознайомчі лекції щодо підвищення рівня комплаєнсу та заохочення до проходження програми фізичної терапії. Вони включали чотири блоки:

- інформацію щодо причин виникнення ожиріння, особливостей його перебігу, шкідливого впливу на організм (високого ризику захворювань внутрішніх органів, імовірності передчасної смерті, негативні соціальні та особисті наслідки);

- інформацію щодо шляхів корекції зазначених вище змін у рамках запропонованої програми фізичної терапії (модифікація стилю життя (корекція харчування, збільшення фізичної активності), лімфодренажні програми, психологічна підтримка, корпоральна та аурикулярна рефлексотерапія, масаж), особливості проведення й механізми впливи запропонованих заходів;

- імовірні шляхи адаптації використовуваних засобів фізичної терапії згідно з індивідуальними особливостями, які б могли допомогти збільшити рівень комплаєнсу та максимально можливо виконати програму реабілітації;

- постановка індивідуальних коротко- та довготермінових цілей реабілітації з урахуванням виявлених проблем, пов'язаних з ожирінням, що збільшує мотивацію до виконання реабілітаційних заходів.

Після проведеної бесіди здійснювали повторне тестування з метою визначення рівня комплаєнса перед проведенням програми фізичної терапії.

Отримані дані обробляли статистично за допомогою програм "Microsoft Excel" 5.0 та "Statistica" 6.0 for Windows із застосуванням пара - та непараметричних критеріїв. Результати підраховували окремо для чоловіків та жінок, виражали у вигляді відсотків однотипних відповідей від загальної кількості осіб тендерної групи з однаковою стадією ожиріння; розраховували середнє арифметичне значення (x) і середнє квадратичне відхилення (S) показників, отриманих за ВАШ. Для оцінки достовірності отриманих показників застосовували критерії Стьюдента. Критичний рівень значимості під час перевірки статистичних гіпотез у цьому дослідженні приймали рівним 0,05.

Результати дослідження. Під час визначення вихідного рівня комплаєнсу при самооцінці можливості виконання рекомендації щодо зменшення маси тіла особи всіх ступенів ожиріння виявили недостатній його рівень (менше 6,5 бала) (табл. 1), що свідчить про обов'язкову необхідність проведення відповідних заходів для підвищення ефективності тривалих реабілітаційних програм. Величина можливості виконання рекомендацій була найменшою в пацієнтів із високим ступенем ожиріння. Водночас у пацієнтів з ожирінням І ступеня чоловіки виявили достовірно нижчий рівень можливості виконання рекомендацій.

Важливість самоконтролю ваги на досить високому рівні відзначали чоловіки та жінки всіх груп. Водночас упевненості в самоконтролі не простежено в жодній із груп; особливо критичним був показник пацієнтів з ожирінням ІІІ ступеня (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка рівня реабілітаційного комплаєнсу пацієнтів з ожирінням під впливом заходів для його підвищення (x ± S)

Примітка. * - статистично значуща різниця, порівняно зі значенням відповідного показника в чоловіків (р<0,05);