Дискинезия кишечника. Спастический колит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней и сердечно-сосудистой хирургии

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Чернядьев Сергей Александрович

Учебная история болезни

Основное заболевание: Дискинезия кишечника. Спастический колит

Сопутствующие заболевания: ИБС: Пароксизмальная форма ФП, Гипертоническая болезнь III стадия III степень, высокий риск (4), ХСН I стадия по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA

Выполнил: студент ОЛД-412

Миняйло Елисавета Максимовна

Проверил: ассистент кафедры

Хамидулин Тимур Эдуардович

г. Екатеринбург,

2020 год

Общие сведения (паспортные данные)

1. ФИО: …

2. Возраст, дата рождения: 70 лет

3. Пол: мужской.

4. Место работы, должность: не работает, пенсионер.

5. Дата поступления в клинику: 02.03.2020г.

Жалобы

На момент курации пациент предъявляет жалобы на переодически возникающее вздутие живота, боли в мезогастральной области постоянного ноющего характера, средней интенсивности, которую пытался купировать НПВС (“Ибупрофен”), без видимого эффекта. Также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, отрыжку и тошноту.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 29.02.20, когда утром появилась тошнота, а затем в течении 2 часов произошло умеренное вздутие живота и ноющая боль в области мезогастрия, преимущественно с правой стороны. Пациент пытался самостоятельно купировать боль - принял ибупрофен, креон, что не принесло облегчения. Со временем болевой синдром усиливался, вздутие живота не проходило, полностью пропал аппетит, появилась неприятная отрыжка и тошнота. В связи с ухудшением состояния (02.03.2020) пациент вызвал СМП, был осмотрен фельдшером, госпитализирован в приемный покой ЦГКБ №1, где был осмотрен врачом приемного отделения. Диагноз врача приемного отделения - острая кишечная непроходимость. Имеет проблемы со стулом в течение нескольких лет, принимает слабительное на постоянной основе. Затем пациента перевели в хирургическое отделение.

В отделении было назначены лабораторные исследования (ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ) и инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости).

История жизни больного

Из сопутствующих заболеваний пациент отмечает наличие ИБС: Пароксизмальная форма ФП, Гипертоническая болезнь III стадия III степень, высокий риск (4), ХСН I стадия по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.

Перенесенные заболевания: ЦВБ ОНКМ в 2017 году, аппендэктомия в 1967 году.

Переливания компонентов крови, лечение ГКС не проводились, травм не было. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отсутствуют. Аллергологический анамнез спокойный.

Алкоголь, наркотические вещества не употребляет, не курит.

Общий осмотр

1. Осмотр в целом:

Внешний вид пациента соответствует возрасту и полу. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

2. Осмотр по частям тела:

Голова правильной формы, среднего размера. Лицо круглое, симметричное. Мимика сохранена. Разрез глаз европеоидный, ширина глазной щели средняя, одинаковы на обоих глазах; зрачки узкие, реакция на свет сохранена; склеры белого цвета. Нос и уши без особенностей. Шея средней длины, обычной формы, щитовидная железа при осмотре не видна, пальпируется её перешеек однородной мягко-эластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями, толщиной (~0,5мм), доли не пальпируются. Соотношение грудной клетки к животу приблизительно 1:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки средние, выражены нерезко. Надчревный угол прямой, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Окружность грудной клетки 95 см. Живот средних размеров, симметричный, на одном уровне с грудной клеткой. Конечности симметричные и пропорциональны относительно тела. Рост - 172 см, вес - 85 кг; ИМТ = 28,7, избыточная масса тела. Телосложение правильное, тип конституции гиперстенический.

3. Исследование «снаружи внутрь»:

Кожа физиологической окраски, бледно-розового цвета; влажность и температура тела в норме; тургор и эластичность соответствуют возрасту. Сыпи, очаговые гипер - и депигментации, наружные опухолевые образования, рубцы отсутствуют. Ногти правильной формы, розового цвета, блестящие, не ломкие, не расслаиваются, с ровными краями, исчерченность отсутствует. Оволосение по женскому типу, волосы густые, седые, без чрезмерного выпадения. Слизистые глаз, нижних век, губ розового цвета, влажные, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, безболезненна при пальпации. Подкожные образования и отеки отсутствуют. Затылочные, околоушные, подъязычные, передние и задние шейные, подчелюстные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус мышцы нормальный, сила хорошая, в симметричных группах мышц одинаковая. Болезненность и уплотнения в мышцах при пальпации отсутствуют. Кости пропорциональны, не деформированы, безболезненные при пальпации, без размягчений. Деформаций суставов и позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены.

Исследование по системам

1. Система органов дыхания

Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет; болезненность придаточных пазух носа при пальпации и постукивании отсутствует. Длина грудной клетки примерно равна ее ширине; переднезадний размер грудной клетки практически равен ее ширине. Угол Людовика умеренно выражен; ход ребер в подмышечных областях незначительно косой, ширина межреберий равна ширине ребер; эпигастральный угол около 90°; лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Справа и слева глубина над- и подключичных ямок одинакова. Форма грудной клетки гиперстеническая, соответствует конституции пациента. Участие в акте дыхания - активное, симметричное с обеих сторон. Число дыхательных движений в минуту - 18; ритм правильный, средней глубины, тип дыхания - грудной; соотношение вдоха и выдоха ориентировочно 1:2. При пальпации грудной клетки болезненности, наличие деформаций выявлено не было; эластичность грудной клетки в норме и одинакова с обеих сторон. При сравнительной перкуссии в обязательных симметричных точках определяется ясный легочный звук. Голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.

При аускультации в обязательных симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных точках, побочные шумы и хрипы отсутствуют.

2. Система органов кровообращения

При осмотре и пальпации деформаций грудной клетки в области сердца выявлено не было. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 0,5 см. Ритмичный, положительный, разлитой, высокий. Сердечный толчок не виден, дрожания нет. В области сосудистого пучка видимой пульсации нет, выбухания и дрожания нет. Эпигастральная пульсация не видна, пальпируется, отрицательная.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница: 2-е межреберье по правому краю грудины

Левая: V межреберье на 0,5 см кнаружи от ЛСКЛ.

Верхняя: 3 межреберье

Конфигурация аортальная, талия сердца выражена.

Поперечник относительной тупости сердца = 10 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья = 7 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница: на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Левая границы: на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя граница: III межреберье.

Конфигурация и положение сердца нормальные.

При аускультации ритм сердечной деятельности правильный, в области верхушечного толчка выслушивается 2 тона, тоны приглушенные, первый тон громче, ниже и продолжительнее второго, не расщеплен. Во II межреберье справа и слева от грудины второй тон громче первого, расщепление отсутствует, акцент 2 тона на аорте. Шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях - 68 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, нормальной величины и формы.

Стенки артерий эластичные, мягкие и безболезненные, пульсация одинакова в симметричных точках. Венозный рисунок сохранен, стенка эластичная, нормального наполнения, безболезненная. Набухания, варикозного расширения, избыточного развития вен нет, кожа над венами не изменена. АД = 170/90 мм.рт.ст. При аускультации сосудов шумов нет. На сонных и подключичной артериях выслушиваются 2 тона.

3. Система органов пищеварения

Язык нормальной величины, симметричный, подвижный, влажный, есть белый налет, язв и трещин нет. Десны розового цвета, плотно прилегают к шейке зубов, болезненности и кровоточивости нет. Слизистые губ, щек, дужек, неба и задней стенки глотки чистые, гладкие, блестящие. Миндалины не изменены.

Живот округлый, симметричный, средних размеров, окружность живота равна 101 см (абдоминальное ожирение), в дыхании участвует равномерно, пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота, пигментаций, сыпи, расширения вен, видимой перистальтики и пульсации нет. Живот умеренно вздут, имеется послеоперационный рубец в правой подвздошной области.

Аускультативно перистальтика выслушивается.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в эпигастральной области, тонус брюшной стенки сниженный, зон активной и пассивной резистентности выявлено не было, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.

При поверхностной скользящей пальпации живота при напряженных мышцах грыжевых дефектов выявлено не было.

Глубокую пальпацию провести не удалось ,так как живот болезненный. При толчкообразной пальпации по правой срединно-ключичной линии край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется, в точке Кера безболезненный. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные, Мюсси-Георгиевского, Пекарского, Боаса отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируются, область ее проекции безболезненная. Болезненность в зоне Шоффара, зоне Губергрица-Скульского, точке Дежардена, точке Мейо-Робсона отсутствует. Со слов пациента акт дефекации 1 раз в 3 дня, с помощью слабительного,стул оформленный, кал без изменений.

4.Исследование мочевыделительной системы

При осмотре поясничной области в положении стоя и сидя ассиметрии, выбуханий, гиперемии не выявлено. Поясничные области при пальпации безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны. При осмотре надлобковой области гиперемии, выбуханий не выявлено. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, при перкуссии тимпанический звук.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: злокачественное новообразование ободочной кишки, острая кишечная непроходимость.

План обследования:

Лабораторные методы:

· Общий анализ крови - назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз) или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), для оценки общего состояния и диагностики заболеваний крови.

· Биохимический анализ крови - с целью определения уровня АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, альбумина, билирубина (выявить нарушение экскреторной функции печени и желчного пузыря), липидный профиль, показателей углеводного обмена (определить нарушение толерантности к глюкозе, наличие не диагностированного СД).

· Общий анализ мочи - для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующих заболеваний МВС.

· Копрограмма

· Дополнительные методики. Для исключения онкозаболевания в качестве дополнительной диагностики могут быть использованы: МСКТ брюшной полости, ФКС или виртуальная КТ колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости,

Инструментальные методы:

· УЗИ органов брюшной полости - с целью выявления патологических изменений органов, анализа размеров при механической кишечной непроходимости: расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщения стенки тонкой кишки более 4 мм; наличия возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличения высоты керкринговых складок более 5 мм;

увеличения расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизации кишечника в приводящем отделе. При динамической кишечной непроходимости: отсутствия возвратно-поступательных движений химуса по кишке; присутствия феномена секвестрации жидкости в просвет кишки; невыраженный рельеф керкринговых складок;

гиперпневматизации кишечника во всех отделах.

· УЗИ почек

· ЭКГ - контроль эффективности и безопасности медикаментозного лечения, оценить ритм, проводимость, продолжительность интервала Q-T, наличие электролитных нарушений.

· Рентгенография брюшной полости с целью определения наличия газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера), а также поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)

· Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки. КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легкие, лимфоузлы средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

Результаты дополнительных методов исследования:

1. Лабораторные:

· Общий анализ крови (от 02.03.20)

Показатель	Значение	Ед.изм.	Референсный интервал
WBC	10,4	/l	4.5 - 11.0
LYM	1,6	/l	1,2 - 3,0
MID	0.6	/l	0,1 - 0,6
GRAN	3,5	/l	2,0 - 5,5
LYM %	25,0	%	19,0 - 37,0
MID %	3.6	%	3,0 - 10,0
GRA %	57,2	%	48,0 - 78,0
HGB	134	g/l	117 - 167
HCT	39	%	35,0 - 49,0
RBC	4,83	/l	3,90 - 5,60
MCV	80,8	fl	78,0 - 103,0
MCH	25,9	pg	26,0 - 35,0
MCHC	320	g/l	320 - 370
RDW %	16,0	%	11,6 - 14,8
RDWa	64,1	fl	30,0 - 150,0
PLT	318	/l	150 - 400
MPV	6,2	fl	6,5 - 11,0
PDW	10,2	fl	0,1 - 99,9
PCT	0.19	%	0,01 - 9,99
LPCR	6,5	%	0,1 - 99,9

Заключение: показатели ОАК в норме.

· Биохимический анализ крови (от 02.03.20)

Показатель	Значение	Ед.изм.	Референсный интервал
Глюкоза	11,6	ммоль/л	3.9 - 6.4
Креатинин	99	мкмоль/л	44 - 124
Общий билирубин	16,8	мкмоль/л	5.0 - 20.5
Прямой билирубин	1,2	мкмоль/л	до 4
Амилаза	36	Е/л	23 - 110

Заключение: Повышение уровня глюкозы (как реакция на стресс при остром состоянии; возможно маркер не диагностированного СД 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе). Остальные показатели в пределах нормы.

· Общий анализ мочи (от 02.03.20)

Показатель	Значение	Норма
KPB	-	neg
БИЛ	neg	neg
УРО	3.4 umol/l normal	normal
КЕТ	-	neg
БЕЛ	-	neg
НИТ	-	neg
ГЛЮ	-	neg
pН	6.0	5.0 - 7.0
У.В	1.025	1.012 - 1.025
ЛЕЙ	-	neg
COL	LT. Yellow
CLA	Clear	clear

дискинезия кишечника колит новообразование

Заключение: без особенностей

2. Инструментальные:

· ЭКГ (от 02.03.20):

Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС = 67 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада левой ножки пучка Гисса, диффузные дистрофические изменения в миокарде.

· Рентгеноскопия органов брюшной полости и грудной клетки.

Заключение: при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в положении больного стоит свободный газ, уровни жидкости, кишечные арки, дополнительные тени не определяются. Экскурсия куполов диафрагмы сохранена. при рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции костно-деструктивных изменений не выявлено, очаговых и инфильтративных теней легких не определяется. Лёгочный рисунок обычного строения. корни легких не расширены. Плевральные синусы свободные, тени средостения не расширены, конфигурация сердца обычная. заключение: рентгенологические патологических изменений органов брюшной полости и грудной клетки не выявлено.

· УЗИ почек (02.03.20)

Заключение: по правому флангу живота наблюдается участок кишечника с утолщенной отечной стенкой и незначительным выпотом вокруг, патологии почек не выявлено.

· Колоноскопия

Тонус сфинктера сохранен. Анальный канал свободно проходим. Прямая кишка без особенностей. Дефектов слизистой нет. Геморроидальные узлы не увеличены. Колоноскоп проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая сочная, бархатистая, блестящая. Купол обычной формы, воздухом расправляется, в просвете пристеночно небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая ее умеренно гиперемирована. Биопсия 1 фл-2 фр. Баугиневая заслонка губовидная, функционирует ритмично. Устье червеобразного отростка в типичвом месте. 90 Слизистая всех отделов толстой кишки бледно-розовой окраски. Сосудистый рисунок усилен. Просвет кишки не изменен, воздухом раздувается. прозрачноге жидкого желтоватого содержимого во всех отделах. Складки обычно выражены, расправляются хорошо. Гаустрация на протяжении симметричная. Подвижные отделы ободочной кишки удлинены, смещаются свободно. Тонус кишки умеренно снижен. Сигмовидный. отдел удлинен, выраженное петлеобразование, болевой синдром при прохождении,

Заключение: Грубой органической патологии обнаружено.

Окончательный диагноз

Основное заболевание: Дискинезия кишечника.

На основании жалоб: жалобы на переодически возникающее вздутие живота, боли в мезогастральной области постоянного ноющего характера, средней интенсивности, которую пытался купировать НПВС (“Ибупрофен”), без видимого эффекта. Также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, отрыжку и тошноту.

Истории настоящего заболевания: Считает себя больным с 29.02.20, когда утром появилась тошнота, а затем в течении 2 часов произошло умеренное вздутие живота и ноющая боль в области мезогастрия, преимущественно с правой стороны. Пациент пытался самостоятельно купировать боль - принял ибупрофен, креон, что не принесло облегчения. Со временем болевой синдром усиливался, вздутие живота не проходило, полностью пропал аппетит, появилась неприятная отрыжка и тошнота

Общего осмотра: Живот умеренно вздут, имеется послеоперационный рубец в правой подвздошной области.

Аускультативно перистальтика выслушивается.

Инструментальных методов исследований: УЗИ органов брюшной полости , Колоноскопия, Обзорная рентгенография грудной и брюшной полости.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Пароксизмальная форма ФП, Гипертоническая болезнь III стадия III степень, высокий риск (4), ХСН I стадия по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.

Тактика лечения

Показаний для хирургического вмешательства не наблюдается. Госпитализация с целью лечения и диагностического обследования.

Назначения:

· Полупостельный режим.

· Стол 0.

· в/в капельно: Физ.р-р 0,9%-1500 мл.;

· NaCl 10% 60мл, в\в

· Кеторол 30 мг, в\м. при болях;

· Аспирин кардио - 100 мг 1 раз/сут - первичная профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертония, ожирение, пожилой возраст)

· Бисопролол 2,5 мг 1раз/сут - Кардиоселективный в1-адреноблокатор Артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность.

· Периндоприл 10 мг 1 р/сут -продолжение терапии АГ и ХСН, ингибиторы АПФ

· Торасемид 5 мг 1 раз/сут - уменьшение застойных явлений при ХСН, увеличение эффективности антигипертензивной терапии

· Омепразол 20 мг х 1 р\д, в таб.;

· Контроль АД, контроль температуры тела;

Рекомендации:

· Режим общий

· Стол № 5

· Наблюдение у кардиолога не менее 2 раз в год.

· При подъеме АД выше 160/90 капотен 25мг под язык

· Контроль АД

· Лозартан 25 мг вечером

· Индапамид 1.5 мг утром

· Омепразол 20 мг 2р/сут

· Умеренные аэробные нагрузки

· Ограничение употребления соли (менее 1,0 г в день)

Выписной эпикриз

На стационарном лечении в хирургическом отделение с 02.03.2020. по 06.03.2020 г.

Диагноз: Дискинезия кишечника. (МКБ-10: K59. 8.1).

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: ИБС: Пароксизмальная форма ФП, Гипертоническая болезнь III стадия III степень, высокий риск (4), ХСН I стадия по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.

Поступление в неотложном порядке, проведена инфузионная, стимулирующая терапия, болевой приступ купирован консервативно. Показаний для операции не выявлено. Функции желудочно-кишечного тракта восстановлены. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рекомендовано: 1.Диета 2.Наблюдение гастроэнтеролога, коррекция питания, ритм дефекации. 3.Наблюдение кардиолога 2 раза в год, продолжать гипотензивную терапию.

Размещено на Allbest.ru