Последствия перинатального поражения ЦНС, ЗМР у ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО

«Астраханский Государственный Медицинский Университет Минздрава России»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни

Выполнила: студентка 409гр

Педиатрического факультета

Коляганова О.В.

Астрахань 2020 г

1. Паспортная часть

Пол: Женский

Возраст: 12.02.2019 (1 год)

Дата курации: 10.02.2020

2. Жалобы

Со слов матери, ребенок сам не встает, не ползает и не садиться. С восьми месяцев ходит только с опорой. До момента поступления в стационар отмечался беспокойный сон, просыпался с плачем 3-4 раза за ночь.

3. Anamnesis morbi

Беременность протекала:

Первая половина беременности - ранний токсикоз (тошнота); вторая половина беременности - по результатам ГТТ 6,0 - 10,8 поставлен диагноз гестационный сахарный диабет (соблюдала диету). Бактериурия - в нескольких анализах мочи. В 33-34 недели - угроза прерывания беременности, стационарное лечение.

Соматический анамнез: киста левой молочной железы (хирургическое лечение - 2017 год).

Акушерский диагноз: беременность 36 недель, признаки гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери. ФПН. СЗРП. Выраженное маловодие. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Тяжелая преэклампсия. Гестационный сахарный диабет. Ожирение ‡U степени. Пиелонефрит беременных. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. СМА. Околоплодные воды жидкие, зеленоватые 1А.

Поступил из родильного блока в ОРИТ №2 через 10 минут после рождения, в открытую реанимационную систему на дотацию увлажненного кислорода через ДКП со скоростью 2л/мин. Тяжелое состояние обусловлено транзиторным тахипноэ новорожденного, ДН - 1 степени, недоношенностью 36 недель, перинатальным поражением ЦНС, синдромом угнетения. ЗВУР по гипотрофическому типу. Установлен венозный доступ - периферический венозный катетер. Назначена антибактериальная монотерапия - ампициллин.

13.02.2019 в 00:00 дотация кислорода прекращена. ТТН купировано. ДН - 0 степени. Сохраняется угнетение ЦНС.

4. Anamnesis vitae

Родился от 1 беременности, 1 родов в срок 36 недель с массой 2140 г, длиной 47 см, окружностью головы 32 см, по шкале Апгар 7/7 баллов путем кесарева сечения в связи с тяжелой преэклампсией у матери и выраженными признаками гипоксии у плода, транзиторным тахипноэ новорожденного, ДН - 1 степени, перинатальным поражением ЦНС с синдромом угнетения, ЗВУР по гипотрофическому типу.

Прибавка в массе и длине соответствует нормам. Уверенно начал держать голову в 4 месяца. В 2 месяца начал улыбаться. В 5 месяцев - прорезались нижние резцы. Ребенок не сидит, не ползает, сам не встает. С 7-ми месяцев ходит в ходунках. С 8-ми месяцев ходит только с опорой. С 10-ти месяцев начал произносить обрывки простых слов (мама, папа).

С рождения находится на искусственном вскармливании (смесь Биолакт). С 5-ти месяцев начали вводить прикорм (фруктовое пюре). С 6-ти месяцев - безмолочные каши. Аллергический анамнез - не отягощен. Наследственный анамнез - не отягощен.

5. Status praesens

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост 77 см, вес 10 кг, окружность головы - 47 см, окружность груди - 46 см.

Кожные покровы чистые, высыпаний нет. Тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые: чистые, влажные, розовой окраски.

Подкожная клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Опорно-двигательный аппарат.

Видимых деформаций костей нет, суставы безболезненны.

Мышечный тонус снижен, диффузно-мышечная атрофия.

Череп: форма нормальная, округлая, размеры нормальные.

Большой родничок: размеры 3Ч3 мм, пульсации нет, без выпячиваний и вдавлений. Малый родничок - закрытый.

Дыхательная система

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=24 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Таблица 1

Аускультация:

Везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

· Правая - 4 межреберье по правому краю грудины

· Верхняя - 3 ребро слева

· Левая - 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

· Поперечник 12 см

· Длинник 16см

· Ширина сосудистого пучка 4,5 см

· Конфигурация сердца нормальная

Границы абсолютной сердечной тупости:

· Правая 4 межреберье по левому краю грудины

· Верхняя 4 ребро слева

· Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

· Ширина абсолютной сердечной тупости 6 см

Частота сердечных сокращений 100 уд/мин, ритм правильный. Тоны сердца громкие, ясные.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Слизистая рта чистая, розовая. Зев не гиперемирован.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный, оформленный, без примесей, коричневого цвета. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. При пальпации болевого синдрома нет. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения.

Эндокринная система

Признаки нарушения функции желез внутренней секреции отсутствуют.

Щитовидная железа однородная, подвижная, при пальпации безболезненна. Гиперпигментации нет.

Нервная система

Психика сохранена. Контакт с ребенком осуществляется легко. Внимание устойчивое, но быстро утомляется (быстро переключает внимание с одной игрушки на другую). Узнает близких родственников. Беспокойный сон (просыпается 3-4 раза за ночь). Менингеальные симптомы отсутствуют.

Рефлексы выбиваются. Мышечный тонус снижен, диффузно-мышечная атрофия.

ЧМН:

1 пара - обонятельный нерв

· Обоняние сохранено

2 пара-зрительный нерв

Острота зрения: зрение не снижено

Поля зрения не изменены

Цветоощущение не нарушено: правильно определяет цвета. Зрительных галлюцинаций нет.

3,4 и 6 пары - глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы.

Глазные щели равномерные, Объем движений глазных яблок полный. Двоения предметов нет. Прямая реакция на свет вызывается.

5 пара- тройничный нерв

· Чувствительная функция сохранена, болезненность и парастезии отсутствуют.

· Движения нижней челюсти не нарушены, напряжения жевательных мышц нет.

· Рефлексы тройничного нерва сохранены

7 пара- лицевой нерв

· Глазные щели симметричны, сглаженность носогубных и лобных складок нет, симптомов поражения не выявлено, нарушения вкуса не отмечается, функция мимических мышц сохранена.

8 пара- преддверно-улитковый нерв

· Острота слуха сохранена.

9 и 10 пары- языкоглоточный и блуждающий

· Голос звонкий, сильный, мягкое небо при фонации поднимается симметрично, язычок по средней линии, глоточные, небные рефлексы сохранены, глотание не нарушено, способность различать вкус пищи сохранена, саливация не нарушена.

11 пара - добавочный нерв

· Трапецевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы безболезненны при пальпации, повороты головы в полном обьеме, поднимание шеи возможно.

· Сила напряжения и тонус мышц снижен. Кривошеи нет.

12 пара - подьязычный нерв

· Язык занимает срединное положение во рту, при высовывании языка располагается по средней линии, атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка нет.

Двигательная сфера

Походка только с опорой на носочках.

Осмотр мускулатуры конечностей и туловища: мышечный тонус снижен, диффузно-мышечная атрофия.

Активные движения: во всех суставах объем движений полный.

Пассивные движения: контрактуры отсутствуют.

Двигательная активность: гиперкинезы отсутствуют.

Рефлекторная сфера

Все рефлексы выбиваются. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера

Парастезии отсутствуют. Болезненность в местах выхода затылочного нерва, над- и подключичных ямок, у головки малоберцовой кости, бедренного нерва отсутствует.

Симптомы Ласега, Вассермана, Нери отсутствуют.

Вегетативная нервная система

Состояние кожных покровов нормальной окраски, без высыпаний тургор сохранен.

Состояние подкожно-жирового слоя: умеренно выражена, распределена равномерно.

Предварительный диагноз

На основании жалоб матери (на то, что ребенок сам не встает, не ползает и не садится. С восьми месяцев ходит только с опорой. На беспокойный сон, просыпался с плачем 3-4 раза за ночь), данных анамнеза (родился в срок 36 недель с массой 2140 г, длиной 47 см, окружностью головы 32 см, по шкале Апгар 7/7 баллов путем кесарева сечения в связи с тяжелой преэклампсией у матери и выраженными признаками гипоксии у плода, транзиторным тахипноэ новорожденного, ДН - 1 степени, перинатальным поражением ЦНС с синдромом угнетения, ЗВУР по гипотрофическому типу. Прибавка в массе и длине соответствует нормам. Уверенно начал держать голову в 4 месяца. В 2 месяца начал улыбаться. В 5 месяцев - прорезались нижние резцы. Ребенок не сидит, не ползает, сам не встает. С 7-ми месяцев ходит в ходунках. С 8-ми месяцев ходит только с опорой. С 10-ти месяцев начал произносить обрывки простых слов (мама, папа)) ставится предварительный диагноз: «Последствия перинатального поражения ЦНС, ЗМР».

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. БХ крови

4. ЭКГ

5. Электроэнцефалография

6. Нейросонография

7. Электронейромиография

8. КТ

нервный моторный поражение ребенок

6. Результаты обследования

1. Общий анализ крови

WBC - 10.78

LYM - 7.29

MID - 0.95*10⁹

GBA - 2.54*10⁹

LYM - 67.6%

MID - 8.8%

GBA - 23.6%

RBC - 4.67*10¹²

HGB - 114 г/л

MCHC - 285 г/л

MCH - 24.5

MCV - 85.9

RDW-CV - 12.2%

Размещено на Allbest.ru