Сестринское обследование

Показатели жизнедеятельности

Оценка

1. Потребность - дышать:

- число дыханий в минуту 21

- частота пульса в минуту 89

- пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть)

- АД мм р.ст. 100/60

1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное)

Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть).

2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть).

3. Кашель.

Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть)

4. Мокрота.

Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть)

5. Одышка.

Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке.

Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть).

6. Приступ удушья.

7. Потребность в подаче увлажненного кислорода.

Комментарии:

8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже.

Комментарий:

9. Потребность в санации дыхательных путей.

Комментарий:

10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки.

Комментарий:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

2. Потребность - есть, пить

1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть).

2. Режим кормления.

Комментарий:

3. Продукты заменяющие грудное молоко.

Комментарий:

4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание

Комментарий:

5. Нарушение аппетита.

Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?)

Комментарий:

6. Может ли употреблять пищу самостоятельно.

Комментарий: да

7. Жажда.

Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,

отказывается от питья (подчеркнуть)

8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая,

молочница).

Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный,

кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть)

9. Отрыжка.

Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть).

10. Изжога.

Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает

изжогу? (подчеркнуть)

11. Тошнота.

Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.

12. Рвота, срыгивание.

Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть)

13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью.

Кариес.

Комментарий:

14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты.

Комментарий: 15

15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть".

Комментарий:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

3. Потребность - выделять

1. Нарушение мочеиспускания.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- Свободное, затрудненное

- Частота мочеиспусканий днем и ночью 4-5 раз

- Количество мочи за сутки 1400 мл

- Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива»)

- Наличие крови в моче

- Недержание мочи (дневное, ночное)

- Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание

2. Нарушение функционирования кишечника.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- Стул регулярный, нерегулярный

- Запоры, поносы

- Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса

- Наличие патологических примесей в кале (каких?)

- Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

4. Потребность - двигаться

1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный,

полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)

2. Боли в конечностях, суставах.

Комментарий:

- характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть)

- припухлость суставов, изменение цвета, местная температура

- (подчеркнуть)

- затруднение при движении, скованность.

Комментарий: в каких суставах? коленных

3. Перемещение.

Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

5. Потребность - расти.

Оценка физического развития:

масса тела 40 кг, рост 130 см,

окружность головы 51.3 см, грудной клетки 60 см

Заключение: физическое развитие в норме

6. Потребность - спать, отдыхать

1. Обычная картина сна.

Комментарий:

- продолжительность дневного сна, ночного сна

- засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное

(подчеркнуть)

- сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный

(подчеркнуть)

2. Спит с подушкой, без подушки

- число одеял 1

- температура воздуха в палате 20 градусов

- наличие света да

- наличие шума нет

- любимые игрушки

Комментарий: играет в разные

3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби:

чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры

(подчеркнуть), другое:

4. Предпочтительный вид отдыха.

Комментарий: подвижные игры

5. Есть ли возможность отдыхать?

Комментарий:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.

1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с

болезныо(подчеркнуть, дополнить):

- Может ли одеваться, раздеваться сам

- Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор

одежды).

2. 3аботится ли о своей внешности.

Комментарий:

3. Способность выполнять самостоятельно:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет

Да. Нет.

Да. Нет.

да

нет

с помощью

с трудом

- мытьё всего тела (ванна, душ)

- одевание

- причесывание

- умывание

- подмывание

- стрижка ногтей

- ухаживание за полостью рта

+

+

+

+

+

+

+

4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить):

- цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с

мраморностью)

- толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см) 3

- степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность

(подчеркнуть)

- язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)

5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить):

- чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность,

ломкость)

6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить):

- ломкость, тусклость, выпадают

- чистые, неопрятные

8. Потребность - поддерживать температуру тела.

1. Температура тела: - утром 37,1

- вечером 37,3

2. 0зноб

3. Пот

4. Переносимость холода, жары, духоты

5. Требуется ли физические методы охлаждения

Комментарий:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

9. Потребность - развиваться, быть в безопасности

1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения

Комментарий:

2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения

Комментарий:

3. Имеются какие- либо трудности в понимании

Комментарий:

4. Ориентирован ли во времени и пространстве

Комментарий:

5. Отклонения в психической деятельности.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- понимание

- принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого)

- выполнение врачебных назначений

- соблюдение режима

- физиологические отсутствие навыков безопасности.

6. Способность учиться и трудиться сохранены.

Комментарий:

7. Есть ли потребность в работе, учебе.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- Приносит ли работа, учеба удовольствие.

- Желание учиться

- Оценки, получаемые в школе.

8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения.

Комментарий:

9. Разговорный язык, владеет речью.

Комментарий:

- правильное произношение

- заикание

- сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста)

10. Имеются ли какие- либо трудности при общении.

11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы.

Комментарий:

12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей

раннего возраста.

В норме

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

Параметры

наблюдения

наблюдения

28.05.

29.05.

30.05.

31.05

01.06.

02.06.

03.06.

Сознание

ясное

ясное

ясное

ясное

ясное

ясное

ясное

настроение

Вялость

Вялость

Вялость

Норма

Норма

Норма

Норма

аппетит

Снижен

Снижен

Умерен

Умерен

Умерен

Умерен

Умерен

Прием пищи:

- самостоятельно

- требуется помощь

- стол № 15

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Сон

- нормальный

- нарушен

+наруш

+норма

+норма

+норма

+норма

+норма

+норма

Температура:

- утро

- вечер

37,4

37,3

37,2

37,4

37,1

37,2

37,0

37,0

36,7

36,6

36,6

36,7

36,6

36,6

Режим:

- постельный

- полупостельный

- свободный

Полу

Полу

Полу

Полу

Полу

Своб

Своб

ЧД

21

22

22

21

21

21

21

одышка

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

кашель

нет

нет

нет

нет

нет

нет

нет

пульс

89

87

87

86

85

85

85

АД

115/65

115/65

115/65

110/60

110/60

110/60

110/60

боль

6/10

6/10

5/10

4/10

2/10

2/10

2/10

выпито

1300

1400

1500

1500

1400

1600

1600

Выделено мочи

1100

1190

1210

1300

1170

1470

1470

стул

норма

норма

норма

норма

норма

норма

норма

вес

40

39970

39960

39980

40050

40050

40100

Личная гигиена:

- самостоятельно

- требуется помощь

- наличие предметов

ухода

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Сам

Посещение,

помощь семьи

+

+

+

+

+

+

+

Функциональные потребности

Настоящие проблемы

Потенциальные проблемы

Дыхание

нет

нет

Питье и питание

да

нет

Физиологические отправления

да

нет

Движение бодрствование и общение

нет

нет

Поддержка температуры тела

да

нет

Потребность быть чистым, рациональная одежда

нет

нет

Обеспечение безопасности

нет

нет

Расти, развиваться

нет

нет

Характеристика

1

2

3

4

название

кокарбоксилаза - 50,0

но-шпа - 0,5

Димедрол 1,0

Фуросемид 1,0

Группа препаратов

Фармакологическое

действие

Метаболическое средство

Кофермент, образующийся в организме из тиамина. Оказывает метаболическое действие, активирует тканевой обмен.

Спазмолитическое средство

Спазмолитическое

H1-гистаминовых рецепторов блокатор

Блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов. Обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанестезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Диуретическое средство

"Петлевой" диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Блокирует реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках почечных канальцев и в толстом сегменте восходящей части петли Гентле.

Показания

В составе комплексной терапии: печеночная и почечная недостаточность, диабетическая прекома и кома, диабетический кетоацидоз, хроническая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма, периферические невриты.

Спазмы гладкой мускулатуры, при заболеваниях желчевыводящих путей: холецистолитиаз, холангиолитиаз, холецистит, перихолецистит, холангит, папиллит; спазмы гладкой мускулатуры мочевого тракта: нефролитиаз, уретролитиаз, пиелит, цистит, спазмы мочевого пузыря.В качестве вспомогательной терапии: спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, спазмы кардии и привратника, энтерит, колит, спастический колит с запором и синдром раздраженного кишечника с метеоризмом; головные боли напряжения; дисменорея (менструальные боли).

Аллергические заболевания, аллергодерматозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бессонница, рвота беременных, синдром Меньера, морская болезнь, лучевая болезнь, паркинсонизм.

Отечный синдром:

при хронической сердечной недостаточности;

при хронической почечной недостаточности;

при нефротическом синдроме (при нефротическом синдроме на первом плане стоит лечение основного заболевания);

при заболеваниях печени;

артериальная гипертензия.

Побочные действия

Возможно: аллергические реакции (крапивница, кожный зуд).

При в/м введении: гиперемия, зуд, отек в месте инъекции.

Со стороны ЦНС: редко -- головная боль, головокружение, бессонница.

Со стороны ССС: редко -- ощущение сердцебиения, снижение АД.

Со стороны ЖКТ: редко -- тошнота, запор.

Со стороны иммунной системы: редко -- аллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница, сыпь, зуд)

Сонливость, головокружение, снижение быстроты реакции, головная боль, слабость, сухость во рту, онемение слизистых, тошнота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД, коллапс, тахикардия, аритмии, склонность к тромбозам, снижение объема циркулирующей крови.

Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, мышечная слабость, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания.

Со стороны органов чувств: нарушение зрения и слуха, шум в ушах.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, диарея, запор, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение), печеночная энцефалопатия.

Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.

Со стороны эндокринной системы: снижение толлерантности к глюкозе, манифестация латентнопротекающего сахарного диабета.

Аллергические реакции: пурпура, крапивница, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка, фотосенсибилизация, анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, буллезный пемфигоит, токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, эозинофилия.

Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, дигидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии), гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз.

Способ применения (время).

Возможно применение у детей по показаниям в рекомендуемых соответственно возрасту дозах и схемах.

для детей 6-12 лет по 1 табл. на один прием 1-2 раза в день.

В/м -- по 1-5 мл 1% раствора.

по 10-30 мг 1-3 раза в день.

Начальная разовая доза у детей определяется из расчета 1-2 мг/кг массы тела/сут с возможным увеличением дозы до максимальной 6 мг/кг/сут, при условии приема препарата не чаще, чем через 6 ч. Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от показаний.

Доза высшая разовая назначения

10мг-25мг в день

В обед.

80 мг

Утром и вечером

30мг

Особенности введения

подкожно, в/в

энтерально

в/м

энтерально

Как переносит пациент

Положительно

Положительно

Положительно

Положительно

Помощь при

признаках

передозировки

В случае передозировки должно применяться симптоматическое лечение.

вызвать рвоту;

промыть желудок;

принять внутрь энтеросорбенты;

применить послабляющие лекарства;

повышение темпа диуреза путем введения большого количества жидкости и диуретических препаратов.

Пока (и если) пострадавший находится в сознании, ему следует промыть желудок. Для этого необходимо выпить не менее Ѕ л прохладной воды (теплая, а тем более горячая вода ускорит всасывание Димедрола), после чего вызывают рвоту, раздражая корень языка. Если человек находится в бессознательном состоянии или передозировка Димедролом случилось у ребенка первых лет жизни, то промывать желудок таким методом категорически запрещено! Нарушение этого правила может привести к проникновению рвотных масс в дыхательные пути с последующей обструкцией или развитием аспирационной пневмонии.

Затем пострадавшему необходимо выпить Активированный уголь (из расчета 1-2 таблетки на каждые 10 кг массы тела), Смекту или любой другой энтеросорбент.

коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, восполнение объема циркулирующей крови, промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическое лечение. Специфического антидота нет.

Дата,

Проблемы

Цели (краткосрочные, долгосрочные)

План сестринского вмешательства

Реализация (зависимая, независимая,

Взаимозависимая)

Оценка

28.05.2020

1)Высокая температура пациаента

2)Нормализация обмена веществ

3)Проблемы матери,связанн ые с болезнью ребенка

1)Понижение температуры пациента

2)Долгосрочная

3)Долгосрочная

1)Создать покой (постельный режим, тишина, приглушенный свет)

2) Укрыть, применить грелки к ногам, обеспечить горячее питье

3)Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.

1)Витаминно-минеральные комплексы(антиоксиданты).

2)Соблюдение диеты

3)Соблюденеие рекомендаций врача

1)Психологическая поддержка 2)Разъяснительные беседы

Взаимозависимая

Взаимозависимая

Независимая, но могут привлекаться и психологи