Малоінвазивне лікування гострого панкреатиту, ускладненого постнекротичними псевдокістами підшлункової залози та відмежованими вогнищами некрозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Малоінвазивне лікування гострого панкреатиту, ускладненого постнекротичними псевдокістами підшлункової залози та відмежованими вогнищами некрозу

Н.В. Омельчук

Гострий некротичний панкреатит (ГНП) залишається складною проблемою ургентної хірургії через високу частоту системних, гнійних та септичних ускладнень, рівня смертності, який у пацієнтів із інфікованим панкрео- некрозом становить 14,7-26,4%.

Мета дослідження. Метою дослідження є оцінка ефективності та постановка показів для малоінвазивних методів лікування постнекротичних псевдокіст підшлункової залози та відмежованих вогнищ некрозу.

Матеріали та методи. Для діагностики були використані ультрасонографія, спіральна комп'ютерна томографія із контрастним підсиленням. Ендоскопічні втручання були виконані на дуоденоскопах «Olympus» під контролем рентгенапарату «Siemens BV 300». Цистодигестивні фістули створювались голковим папілотомом. Для забезпечення тривалої прохідності цистодигестивної фістули використовувались два ендопротези типу «pig tail», розміром 10 Fr, довжиною 5-6 см. Для транспапілярного дренування використовувались панкреатичні ендопротези «pig tail», розміром 5-7 Fr, довжиною 5 см.

Результати досліджень та їх обговорення. У 48 (51,6%) пацієнтів було використано малоінвазивні методи лікування. Черезшкірне зовнішнє дренування використано у 15 (31,2%) пацієнтів, ендоскопічне трансмуральне дренування та комбіновані ендоскопічні втручання у 33 (68,8%) пацієнтів.

Висновки. Використання малоінвазивних методів лікування гострого некротичного панкреатиту, ускладненого постнекротичними панкреатичними псевдокістами та відмежованими вогнищами некрозу дозволяє покращити результати лікування, зменшити кількість ускладнень та тривалість стаціонарного лікування, покращити якість життя.

Ключові слова: постнекротична псевдокіста підшлункової залози, відмежоване вогнище некрозу, ендоскопічне дренування, катетер «pig tail».

Introduction. Acute necrotic pancreatitis (ANP) remains complicated problem of urgent surgery because of high frequency of systemic, purulent and septic complications, mortality rate, which is in patients with infected pancreonecrosis 14,7 - 26,4%.

The aim of the study. The purpose of this study is to evaluate efficiency and establish indications for minimally invasive methods of treatment of postnecrotic pancreatic pseudocysts and separated focuses of necrosis.

Materials and methods. For diagnostics were used ultrasonography, helical CT with contrast strengthening. Endoscopic interventions were applied by duodenoscopes “Olympus” under control of X-ray machine “Siemens BV 300”. Cystodigestive fistulas were created by prickly papilotoms. For providing of long passability of cystodigestive fistula were used two endoprostheses like “pig tail” sized 10 Fr with length 5 - 6 sm. For transpapillary drainage were used pancreatic endoprostheses like “pig tail”, sized 5 - 7 Fr with length 5 sm.

Results and discussion. In 48 (51,6%) patients were applied minimally invasive methods of treatment. Percutaneous external drainage in 15 (31,2 %) patients, endoscopic transmural drainage of postnecrotic pseudocysts and combined endoscopic interventions in 33 (68,8%) patients.

Conclusions. Usage of minimally invasive methods of treatment of acute necrotic pancreatitis complicated by postnecrotic pancreatic pseudocysts and separated focuses of necrosis help to improve results of treatment, reduction of complications amount, contraction of stationary treatment terms and improving of life quality.

Key words: postnecrotic pancreatic pseudocyst, separated focus of necrosis, endoscopic drainage, catheter «pig tail»

Гострий некротичний панкреатит - гостре асептичне запалення підшлункової залози. В основі захворювання лежать некробіоз панкреа- тоцитів та ферментна аутоагресія з подальшим некрозом та дистрофією залози, до яких може приєднуватись вторинна інфекція, що призводить до гнійних ускладень. Для гострого некротичного панкреатиту характерна «розгерметизація» про- токової системи підшлункової залози. Утворення вогнищ некрозу в паренхімі ПЗ призводило до витоку панкреатичного соку за її межі, що було причиною формування локальних рідинних утворень у вигляді постнекротичних псевдокіст підшлункової залози (ПІ II ІЗ) чи відмежованих вогнищ некрозу (ВВН). Диференціацію вказаних локальних рідинних утворень проведено відповідно до останнього перегляду класифікації гострого панкреатиту (Атланта - 2012) [1]. Гострий некротичний панкреатит супроводжує висока частота розвитку системних і гнійно -септичних ускладнень та летальність, яка за поширених форм інфікованого панкреонекрозу сягає 14,726,4% і вище [2,3].

Відмежовані вогнища некрозу (ВВН) і постне- кротичні псевдокісти підшлункової залози (I IIІПЗ) діагностують у 17-49,2% пацієнтів із гострим некротичним панкреатитом [4,5]. Згідно з нашими даними відмежовані вогнища некрозу (ВВН) та постнекротичні псевдокісти підшлункової залози (I IIII ІЗ) діагностовані у 93 (52,2%) хвор_их. Переважно ВВН розміщуються в сальниковій сумці, підпечінковому, піддіафрагмальному просторах, воротах селезінки, дещо рідше в рет- ропанкреатичному, параренальному просторі, порожнині малого тазу та плевральній порожнині [6]. Клінічні прояви та вірогідність розвитку ускладнень залежать від швидкості наповнення та резорбції вмісту ВВН та III ІЗ. а також від об'єму, який вони спроможні дренувати. Ці фактори зумовлені характером перебігу ГНІ особливостями кровопостачання та лімфовідтоку, зв'язком порожнини ВВН та III ІЗ із протоковою системою ГО [7].

В умовах сьогодення існує декілька варіантів лікування ВВН та IIIII ІЗ. Серед них можна виділити малоінвазивні (пункційні, лапароскопічні, ендоваскулярні, ендоскопічні, комбіновані) та відкриті оперативні втручання.

Мета дослідження. Аналіз ефективності застосованих малоінвазивних методів лікування ВВН і ШШЗ у хворих на гострий некротичний панкреатит.

Матеріали та методи. Іроаналізовані результати лікування 93 хворих ВВН і ШШЗ, які виникли на фоні ГНЛ у хірургічному відділенні Івано - Франківської ОКЛ впродовж 2013-2017 рр. Серед 93 хворих ефективне консервативне лікування ГНЛ призвело до самостійного розрішення ВВН і ІII ІЗ у 45 (48,4%) хворих на 8-38 день від початку захворювання. Частота виникнення ВВН у обстежуваних хворих на ГНЛ в різні роки становила 72-86%, ЛЛГО - 18-50%. Об'єм ВВН і ІII ІЗ у цих хворих складав 65-3100 см³.

У 48 (51,6%) хворих для ліквідації ВВН і Ш були використані тільки малоінвазивні втручання. Черезшкірне зовнішне дренування постнекро- тичних ВВН і 1ДЩЗ під контролем УСГ катетером типу «pig tail» застосували у 15 (31,2%) хворих. Ендоскопічне трансмуральне дренування та комбіновані ендоскопічні втручання застосували у 33 (68,8%) пацієнтів. Малоінвазивні та ендоскопічні втручання при ШII ІЗ проводили на 4-8 тиждень від початку захворювання.

Результати досліджень та їх обговорення. В основі лікування хворих із ВВН та IIIII ІЗ лежить інтенсивне консервативне лікування в поєднанні з малоінвазивними черезшкірними пункційно - дренувальними, ендоскопічними трансмуральни- ми та транспапілярними втручаннями та ізольованою люмботомією при сформованій заочере- винній флегмоні. Локалізація і розміри гострих рідинних утворень залежали від локалізації вогнища деструкції відносно анатомічних відділів ПЗ, площі некрозу і глибини його розташування в паренхімі. Чим більші за діаметром протоки ПЗ були пошкоджені, тим у більшому об'ємі панкреатичний сік виділявся через них, формуючи внутрішню панкреатичну норицю. З огляду на анатомічні особливості ПЗ, більші за розмірами рідинні скупчення частіше візуалізували в ділянці її тіла і хвоста.

У 48 (51,6%) хворих для ліквідації ВВН і ПППЗ були використані тільки малоінвазивні і ендоскопічні методи лікування. Розроблена нами тактика хірургічного лікування визначалася можливістю пріоритетного застосування через- шкірних пункційно-дренувальних, транслюміна- льних (через стінку шлунка чи ДПК) та комбінованих ендоскопічних втручань у хворих з гострим некротичним панкреатитом, ускладненим ВВН та ПППЗ. Показаннями до транслюміналь- них і комбінованих ендоскопічних втручань вважали інфікування вмісту рідинного утворення, збільшення його об'єму впродовж нетривалого періоду з наростанням больового синдрому, компресію суміжних органів з розвитком дуоденальної чи біліарної непрохідності, виникнення обтураційної жовтяниці, а також вірсунгоекта- зію та порушення цілісності протоки підшлу н- кової залози (ППЗ).

Черезшкірна пункція і дренування ПППЗ катетером типу «pig tail» під контролем УСГ була діагностичною і лікувальною маніпуляцією першого порядку. Цю маніпуляцію здійснили у 15 (31,2%) хворих. Показами до застосування методу вважали наявність постнекротичних стерильних чи інфікованих ВВН незалежно від локалізації, розмір яких перевищував 5 мм і більше, чи мав тенденцію до збільшення, а також тих, що не розсмокталися самостійно, з ознаками компресії сусідніх органів та інфікованих ВВН. Перевагою методу є його малотравматичність, короткотри- валість, висока ефективність (за умови, що ВВН чи ПППЗ не мають сполучення із ППЗ). Під _час пункції рідинного утворення сальникової сумки в ділянці головки ПЗ, голку спрямовували крізь пі- лороантральний відділ шлунка. При проведенні пункції рідинного скупчення розташованого в ділянці тіла і хвоста ПЗ, голку проводили найкорот- шим шляхом з боку передньої черевної стінки або поперекової ділянки.

Під час здійснення маніпуляції постійно контролювали положення поперечної ободової та ДПК. Завдяки використанню доплер-системи не пошкоджували судини. Для пункції та евакуації ексудату з патологічного вогнища використовували голки Chiba 5-8,3 Fr, голки-катетери Huisman 5-8,3 Fr, одноразові дренажі типу «pig tail». Одноразово під час пункції рідинного скупчення евакуювали від 65 до 3100 см³.

Використання виключно черезшкірного зовнішнього дренування рідинних утворень при їх зв'язку з III ІЗ дозволяє досягти тільки тимчасового позитивного ефекту у лікуванні, оскільки ймовірність розвитку рецидиву ВВН та ПППЗ залишається високою.

Так само, виявлення у просвіті рідинних утворень секвестрів значно знижує ефективність пун- кційного лікування та сприяє вторинному інфікуванню.

У 33 (68,8%) хворих застосовані транслюміна- льні та комбіновані ендоскопічні втручання. Запорукою успішного ендоскопічного транслюмі- нального дренування рідинного утворення була всебічна візуалізація і визначення його синтопії, точне встановлення місця контакту з стінкою порожнистого органа, а саме - шлунком чи ДПК, визначення товщини стінки в місці контакту, встановлення функціонального стану паренхіми підшлункової залози за вбиранням контрасту у артеріальну і венозну фазу при проведенні СКТ.

При сумнівах у щільному контакті між рідинним утворенням, шлунком чи ДПК, під час проведення УСГ, хворому призначали прийом рідини per os до наповнення шлунка. Вказаний прийом дозволяв отримати більш точні дані про структуру та товщину стінки. Як показав практичний досвід для проведення ендоскопічних транслюмі- нальних втручань достатньо товщини стінки рідинного утворення 2 мм і більше (3-4-ий тиждень захворювання). Товщина спільної стінки 10 мм і більше можуть створювати технічні труднощі при формуванні цистодигестивної нориці.

Місце для проведення транслюмінального втручання вибирали під час ЕГДС у точці найбільшого її випинання у просвіт шлунка чи ДПК.

Слід зазначити, що серед 33 хворих транслю- мінальне втручання виконали через стінку шлунка (32) і тільки у одного хворого - через стінку ДПК.

Цистодигестивну норицю створювали елект- рокоагуляційним методом. Помірну кровотечу зупиняли діатермокоагуляцією, або підслизовими ін'єкціями розчину адреналіну (1:20000). Проходження в порожнину рідинного утворення торцевим папілотомом супроводжувалося відчуттям «провалу» з виділенням у просвіт органа характерного ексудату темно-коричневого чи чорного кольору, в'язкого гною, дрібних секвестрів.

Просвіт цистодигестивної нориці розширювали за допомогою ендоскопічного балона до 10-12 мм в діаметрі.

Одночасно цим хворим виконували ЕРХПГ з метою оцінки цілісності протоки підшлункової залози (ППЗ).

За відсутності порушень цілісності ППЗ, яке встановлене у 16 (48,5%) ендоскопічне лікування полягало у транслюмінальному дренуванні. У 5 (31,2%) із 16 хворих здійснили ендоскопічну пан- креатосеквестректомію з використанням кошика Дорміа крізь сформовану цистодигестивну норицю. Після цього у просвіт рідинного утворення встановлювали два ендопротези типу «подвійний pig tail» діаметром 10 Fr і цистоназальний дренаж (пат. України 96776) [8]. некротичний панкреатит малоінвазивний підшлунковий

У випадках порушення цілісності ППЗ виявленого при ЕРХПГ у 17 (51,5%) хворих, в її просвіт встановлювали тимчасовий ендопанкреатичний стент діаметром 5-7 Fr так, щоб його кінець був дистальніше дефекта протоки. Слід зазначити, що при потребі стент можна було встановлювати на всю довжину протоки підшлункової залози.

Під час наступного ендоскопічного втручання яке виконували через 24 години, цистодигестивну норицю розширювали до 15-18 мм та у всіх 17 (100%) хворих проводили панкреатосеквестректо- мію.

Під час кожного втручання з метою ревізії порожнини рідинного утворення і проведення пан- креатосеквестректомії з просвіту видаляли два ендопротези типу «подвійний pig tail», діаметром 10 Fr і цистоназальний дренаж. Після санації просвіту рідинного утворення повторно встановлювали два ендопротези типу «подвійний pig tail» діаметром 10 Fr і цистоназальний дренаж. Останній кожні 4-6 год промивали 0,9%-ним розчином натрію хлориду (пат. України 101712) [9].

Показаннями до встановлення цистоназального дренажа у 22 (66,7%) із 33 хворих при трансенте- ральних і комбінованих транспапілярних втручаннях слугували:

- наявність нежиттєздатних тканин у просвіті ВВН;

- інфікування вмісту ВВН і ПППЗ;

- необхідність етапних ендоскопічних панкреа- тосеквестректомій;

- потреба у додатковій механічній санації просвіту ВВН.

Отже, встановлення цистоназального дренажа в просвіт ВВН і ПППЗ забезпечувало її додаткове дренування і дозволяло проводити промивання 0,9%-ним розчином натрію хлориду, що прискорювало механічне очищення від нежиттєздатних тканин і гною, забезпечувало санацію, знижувало ризик вторинного інфікування та прискорювало відходження секвестрів.

Поетапна пневмодилатація цистодигестивної нориці від 10 до 15-18 мм в діаметрі суттєво зменшувала ризик перфорації та кровотечі з просвіту цистодигестивної нориці.

При досягненні діаметра цистодигестивної нориці до 15-18 мм створювалися умови для введення робочої частини гастроскопа в просвіт ВВН і ПППЗ та виконання, за потреби, ендоскопічної панкреатосеквестректомії.

Виконання ЕРХПГ під час першого ендоскопічного втручання і виявлення порушення цілісності ППЗ дозволяло встановити в її просвіт тимчасовий ендопанкреатичний стент діаметром 5-7 Fr дисталь- ніше дефекту, що забезпечувало достатній відтік панкреатичного соку в ДПК, сприяло ліквідації внутрішньої панкреатичної нориці та знижувало ризик персистенції чи рецидиву рідинного утворення.

Ендоскопічна панкреатосеквестректомія через широку цистодигестивну норицю за допомогою кошика Дорміа дозволяла видаляти нежиттєздатні фрагменти ПЗ і парапанкреатичної клітковини.

Встановлення в просвіт рідинного утворення через сформовану широку цистодигестивну норицю двох ендопротезів типу «подвійний pig tail» діаметром 10 Fr забезпечувало постійне дренування вмісту в просвіт шлунка, достатню прохідність цистодигестивної нориці та не дозволяло її краям спадатися.

Повторні ендоскопічні панкреатосеквестректо- мії проводили за результатами УСГ чи СКТ та клінічними даними. Як правило, у одного хворого проводили від 2-4 ендоскопічних панкреатосекве- стректомій. Цистоназальний дренаж видаляли на 5-6 день після повної санації і спадіння просвіту рідинного утворення, за даними УСГ. Через 6-8 тижнів під час ЕГДС видаляли тимчасовий ендо- панкреатичний стент за допомогою ендоскопічної петлі. Ендопротези типу «подвійний pig tail» видаляли під час ЕГДС після формування стійкої цис- тодигестивної нориці через 3 місяці.

При трансентеральних і комбінованих ендоскопічних втручаннях ускладнення виникли у 4 (12,1%) із 33 хворих. Під час формування цистоди- гестивної нориці у 4-х хворих виникла кровотеча, яка у 3-х була ліквідована комбінацією ендоскопічних та медикаментозних методів зупинки кровотечі, що дозволило продовжити їм ендоскопічне лікування.

Висновки. Малоінвазивні черезшкірні пункцій- но-дренувальні втручання під контролем УСГ, тран- слюмінальні та комбіновані ендоскопічні втручання виконали у всіх 48 хворих з некротичним ГП.

Черезшкірна пункція і дренування ПКПЗ катетером типу «pig tail» під контролем УСГ була маніпуляцією першого порядку. Черезшкірне зовнішнє дренування рідинних утворень було ефективним за відсутності зв'язку з III ІЗ. секвестрів у просвіті чи наявності великих судин за траекто- рією пункційної голки.

Запорукою успішного ендоскопічного транс- ентерального дренування рідинного утворення була всебічна візуалізація і визначення його син- топії, точне встановлення місця контакту з стінкою порожнистого органа, а саме шлунком чи ДПК, визначення товщини стінки в місці контакту, встановлення функціонального стану паренхіми підшлункової залози за вбиранням контрасту у артеріальну і венозну фазу при проведенні КТ. Для проведення ендоскопічних трансентеральних втручань достатньо товщини стінки рідинного утворення 2 мм і більше. Це переважно 3-4-ий тиждень захворювання.

Транслюмінальні і комбіновані ендоскопічні втручання застосовані у 33 (68,8%) із 48 хворих.

За відсутності порушень цілісності ППЗ встановлене при ЕРХПГ у 16 (48,5%) хворих ендоскопічне лікування полягало у транслюмінальному дренуванні. У 5 (31,2%) із 16 хворих здійснили ендоскопічну панкреатосеквестректомію. Ендоскопічне втручання завершували встановленням у просвіт двох ендопротезів типу «подвійний pig tail» діаметром 10 Fr і цистоназального дренажа (пат. України 96776) [173].

При порушеннях цілісності ППЗ виявленого при ЕРХПГ у 17 (51,5%) хворих в її просвіт встановлювали тимчасовий ендопанкреатичний стент діаметром 5-7 Fr так, щоб його кінець був диста- льніше дефекта протоки. Після ендоскопічної пан- креатосеквестректомії у всіх 17 (100%) хворих у просвіт ППЗ встановлювали два ендопротези типу «подвійний pig tail» і цистоназальний дренаж.

Удосконалена методика транслюмінального (трансгастрального, трансдуоденального) дренування при відмежованих вогнищах некрозу та псе- вдокістах підшлункової залози передбачає створення широкої цистодигестивної нориці діаметром 15-18 мм.

Одночасне проведення ЕРХПГ для встановлення порушень цілісності протоки підшлункової залози у 51,5% хворих та встановлення тимчасового ендопанкреатичного стента забезпечило виконання панкреатосеквестректомії у 22 (66,5%) хворих.

Показаннями до встановлення цистоназального дренажа у 22 (66,7%) хворих при трансентераль- них і комбінованих транспапілярних втручаннях вважали інфікування вмісту ВВН і IIIII ІЗ, наявність у просвіті нежиттєздатних тканин, потреба у додатковій механічній санації, необхідність етапних ендоскопічних панкреатосеквестректомій.

Список використаної літератури

1. Desiateryk VI, Krykun MS. Zminy klinichnykh pidkhodiv ta likuvalnoi taktyky pry hostromu pankreatyti u svitli perehlianutoi klasyfikatsii Atlanta 2012. Klinichna khirurhiia. 2017;3(899):51-5. [In Ukrainian].

2. Hlabai VP, Arkharov AV, Zurabyany VH, et al. Infytsyrovannyi pankreonekroz: pryntsypy khyrurhy- cheskoho lechenyia. In Aktualnye problemy khyrurhycheskoi hepatolohyy: Materyaly XX Mezhdunarodnoho konhressa Assotsyatsyy khyrurhov hepatolohov stran SNH. Donetsk: Zaslavskyi; 2013. p. 160. [In Russian].

3. Dronov AY, Kovalskaia YA, Uvarov VY i dr. Alhorytm lechenyia tiazheloho ostroho nekrotycheskoho pankreatyta.-Aktualnbie problemy khyrurhycheskoi hepatolohyy: Materyaly XX Mezhdunarodnoho konhressa Assotsyatsyy khyrurhov hepatolohov stran SNH. Donetsk: Zaslavskyi; 2013. p. 160-6. [In Russian].

4. Sheiko VD, Ohanezian AH. Prohnozuvannia infikuvannia obmezhenykh skupchen ridyny za tiazhkoho hostroho pankreatytu. Klin. khirurhiia. 2015:(7):30-1. [In Ukrainian].

5. Kondratenko PH, Dzhansyz YN. Taktyka lechenyia parapankreatycheskoho infyltrata u bolnykh s ostrym aseptycheskym nekrotycheskym pankreatytom. Ukraynskyi zhurnal khyrurhyy. 2014;1(24):9-15. [In Russian].

6. Baillie J. Pancreatic pseudocysts (Part I). Gastrointest. Endosc. 2004;(59):873-9.

7. Binmoeller KF, Seifert H, Soehendra N. Endoscopic pseudocyst drainage: a new instrument for simplified cystoenterostomy. Gastrointest. Endosc. 1994;(40):112-5.

8. Shevchuk IM, Hedzyk SM, Omelchuk NV. Sposib khirurhichnoho likuvannia hostroho pankreatytu, usklad- nenoho postnekrotychnoiu psevdokystoiu: pat. № 96776, MPK A 61 V 17/00. № u 2014 10709; zaiavl. 01.10.14; opubl. 10.02.15, Biul. № 3.

9. Shevchuk IM, Hedzyk SM, Omelchuk NV. Sposib khirurhichnoho likuvannia hostroho pankreatytu, usklad- nenoho postnekrotychnoiu psevdokystoiu: pat. № 101712, MPK A 61 V 17/00. № u 2015 03314; zaiavl. 09.04.15; opubl. 25.09.15, Biul. № 18.

Размещено на Allbest.ru