Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонародженого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Кафедра дитячих хвороб з дитячою хірургією

Історія розвитку новонародженого

Клінічний діагноз:

Основний - Помірна асфіксія новонародженого. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ стадії, синдром пригнічення ЦНС, судомний синдром

Супутні захворювання - Пологова травма. Перелом лівої ключиці в середній третині

Початок курації 17. 09. 2020 р. Кінець курації 23. 09. 2020 р.

Куратор: студентка 5 курсу ММ 512 групи

медичного факультету Фещенко Ірина Ігорівна

Завідувач кафедри: проф. Боярчук Оксана Романівна

Керівник групи: Даткун Анастасія Юріївна

Тернопіль - 2020



І. Паспортна частина

П. І. П/б матері - ххх

Вік матері - 38 років

Ким працює - домогосподарка

Домашня адреса - ххх

Дата та година народження 16. 09. 2020 час - 4 год 15 хв

ІІ. Анамнез життя

Акушерсько-гінекологічний анамнез

Дана вагітність V, пологи V, що протікали, без ускладнень. Наявність невиношування, абортів, викиднів, мертвонародження в анамнезі заперечує. Гострі та хронічні гінекологічні захворювання заперечує. Безплідності в анамнезі не було. Застосування допоміжних репродуктивних технологій в анамнезі (в т. ч. екстракорпоральне запліднення) заперечує.

Родинний та соціальний анамнез

Батьку дитини - 43 роки, стан здоров'я - задовільний.

Спадкові захворювання у родині відсутні.

Освіта батьків - середня спеціальна

Шкідливі звички заперечують.

Антенатальний анамнез (перебіг даної вагітності)

Вагітність протікала без ускладнень. Наявність екстрагенітальних захворювань заперечує. Перинатальні інфекції: туберкульоз, сифіліс, ВІЛ-інфекцію, цитомегаловірусну, герпетичну інфекції, хламідіоз заперечує. Гострі інфекційні захворювання, загострення латентної інфекції урогенітальної системи під час вагітності заперечує. Гіпертермії під час вагітності не було. Обстеження на навність TORCH-інфекції (методом ПЛР) - негативний результат. Фармакотерапія під час вагітності не проводилася

При проведенні пренатальної діагностики спадкової та вродженої патологій не виявлено.

Інтранатальний анамнез

Пологи V, в терміні гестації 41 тиждень. Тривалість І періоду - 15 годин. У ІІ періоді діагностовано слабкість пологової діяльності; з метою стимуляції пологової діяльності було проведено внутрішньовенне краплинне введення окситоцину у дозі 5 ОД; тривалість ІІ періоду - 45 хв, безводний проміжок - 5 годин; під час пологів спостерігалося затруднене виведення плечиків, загроза розриву промежини; проводилася епізіотомія із наступною епізіорафією. Навколоплідні води чисті. Передлежання - головне.

Стан дитини при народженні

Дитина доношена, хлопчик, маса - 4600 г, зріст - 54 см; окружність грудей - 35 см, окружність голови - 37 см; маса, зріст, окружність голови та грудей знаходяться у проміжку від 97 по 99 перцентиль (велика щодо гестаційного віку > 90-го перцентиля); індекс Ерісмана - 8 (в нормі 13,5-10 см); масо-ростовий коефіцієнт - 85(в нормі 60-64). Оцінка за шкалою Апгар: на 1 хвилині - 5 балів; на 5 хвилині - 6 балів. В перші хвилини після народження відмічалося нерегулярне дихання, брадикардія (ЧСС - 90/хв) акроціаноз, м'язова гіпотонія, у зв'язку з чим було проведено реанімаційні заходи: звільнення прохідності дихальних шляхів (санація), тактильна стимуляція, дані заходи до покращення не призвели і була проведена ШВЛ маскою, що призвело до покращення стану дитини. У з'язку із нестабільним станом (схильністю до брадипное, помірною м'язовою гіпотонією, явищами акроціанозу), появою неврологічної симптоматики дитину було переведено до відділення патології новонароджених.

Вигодовування

Вигодовування було відсторочене у зв'язку з реанімаційними заходами. Термін прикладання до грудей - 2 години після народження; смоктання пригнічене, лактація у матері достатня. У зв'язку з пригніченням смоктання, догодовування з чашечки, зцідженим материнським молоком. Режим вигодовування - на вимогу дитини. Формула Зайцевої: 2% від маси тіла при народженніЧn (вік дитини в днях), добовий об'єм молока у першу добу - 90 мл.

Щеплення

Проведена вакцинація від гепатиту В у першу добу життя; вакцинація БЦЖ не проводилася, у зв'язку із недосягненням відповідного віку.

ІІІ. Анамнез захворювання

В перші хвилини після народження відмічалися періодичні апное, брадикардія (ЧСС-90/хв), акроціаноз, м'язова гіпотонія, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині була 5 балів. У з'язку з цим було проведено комплекс реанімаційних заходів (санація, згодом ШВЛ маскою, що призвело до покращення стану дитини). У стані середньої важкості дитину було переведено до відділення патології новонароджених. При поступленні до відділення відмічалося пригнічення свідомості, судомна активність, пригнічення фізіологічних рефлексів.

ІV. Дані об'єктивного обстеження хворого

Загальний стан середньої важкості за рахунок неврологічної симптоматики, обумовлений синдромом пригнічення ЦНС та судомним синдромом. Температура тіла - 36,9 ?; реакція на огляд сповільнена, контакт «очі в очі» відсутній; при огляді малорухомий, не проявляє до нього зацікавленості; крик слабкий, спонтанна рухова активність знижена. Фізичний розвиток відповідає віку, пропорційність тіла збережена. Оцінка за шкалою Баллард - 45 балів, що відповідає гестаційному віку у 42 тижні.

Шкірні покриви та підшкірна клітковина. Шкіра блідо-рожевого кольору, бархатиста, помірної вологості; висипу, лущення, екхімозів не виявлено, в ділянці лівої ключиці припухлість та незначна ділянка крововиливу; в ділянці крил носа, щік - milia; еластичність шкіри та тургор помірно знижені, симптом «білої плями» негативний; підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно, розподілена правильно, набряків немає.

Огляд голови. Форма голови брахіцефалічна, переважання мозкового черепу над лицевим, обвід - 37 см; велике тім'ячко відкрите, 2Ч2 см; не напружене, без пульсації; мале тім'ячко та сагітальний шов закриті; кістки черепа не податливі. В ділянці потиличної та тім'яних кісток - родова пухлина, розміром 3Ч2 см.

Обличчя симетричне, ознак дизморфії не виявлено.

Очі аномалій розвитку очей не виявлено, обидва очні яблука симетричні, однакових розмірів, прояви кон'юнктивіту відсутні.

Ротова порожнина при огляді слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, чиста, волога; розщеплення піднебіння не виявлено.

Зовнішні органи слуху вушні раковини розвинені добре, симетричні з обох сторін.

Шия ознак кривошиї не виявлено.

Грудна клітка циліндричної форми, нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального.

Легені дихання через ніс вільне, виділень з носових ходів не спостерігається; ЧД - 50/хв, ритмічне, допоміжна мускулатура в акті дихання участі не бере. Ознак дихальної недостатності не виявлено. За шкалою Доунса - 0. При проведенні порівняльної перкусії - над всією поверхнею легень ясний легеневий звук; при аускультації - дихання пуерильне, хрипів немає.

Серце при огляді ділянки серця візуально визначається верхівковий поштовх, при пальпації 1Ч1 см в IV міжребар'ї на 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, серцевий горб відсутній; при перкусії межі відносної серцевої тупості: верхня - ІІ ребро;

права - права парастернальна лінія;

ліва - на 1,5 см назовні від серединно-ключичної лінії;

При аускультації тони приглушені, ритмічні, шумів немає, ЧСС 156/хв.

Живіт округлий, симетричний, активно бере участь в акті дихання; навколопупкова ділянка - шкіра навколо ранки не змінена, пупкова ранка суха і чиста; при пальпації печінка неболюча, нижній край виступає з-під реберної дуги на 2 см, гострий, поверхня щільна, гладенька, не болючий; селезінка не пальпується.

Статеві органи зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом; фізіологічний фімоз, яєчка опущені в калитку.

Сечова система нирки не пальпуються; сечовипускання регулярне, неболюче, вільне у підгузник; сеча жовта, прозора.

Кінцівки, хребет, суглоби розвинені добре, видимі деформації кінцівок відсутні, в ділянці лівої ключиці наявна невелика гематома, при пальпації - крепітація кісткових уламків, активні рухи руки не порушені; хребет рівний; вкорочення кінцівок не спостерігається; на руках та ногах по 5 пальців; при розведенні ніжок в кульшових суглобах - розведення повне, симптом «клацання» відсутній. Суглоби звичайної форми, неболючі, рухи в повному об'ємі.

Неврологічний статус

Дитина не контактна - контакт «очі в очі» відсутній, при огляді малорухомий, крик слабкий, млявий; обличчя симетричне; зіниці однакових розмірів, симетричні; стан рухової сфери - поза дитини напівфлексорна - кінцівки незначно зігнуті, голова не прилягає до грудей, кисті незначно зігнуті; активні рухи наявні в незначній кількості, симетричні, мають некоординований характер; на різкі звуки і доторкування відмічається посмикування кутика рота зліва.

Стан фізіологічних рефлексів:

Смоктання - пригнічений;

Ковтання - збережений;

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (натискання на долоні дитини викликає відкриття рота і згинання голови) - ослаблений;

Пошуковий рефлекс Кусмауля (при погладжуванні шкіри в ділянці кутика рота, дитина повертає голівку в сторону подразника) - збережений;

Рефлекс Моро (викликається ударом по поверхні, на якій лежить дитина; новонароджений відводить руки в сторонни і відкриває кулачки - І фаза рефлексу Моро; через декілька секунд руки повертаються у вихідне положення - ІІ фаза рефлексу Моро) - ослаблений;

Рефлекс Бабінського (при проведенні кінчиком пальця по зовнішньому краю стопи у напрямку від п'ятки до пальців, вони віялоподібно розгинаються) - ослаблений;

Рефлекс опори (поставлений на ніжки новонароджений випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на стопі) - ослаблений;

Рефлекс автоматичної ходьби (якщо дитину поставити на опору і злегка підігнути вперед, то вона робить кроки) - ослаблений;

Захисний рефлекс (якщо дитину покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови в сторону) - збережений;

Рефлекс Бауера (у позі дитини на животі, до підошв прикладають долоню, дитина рефлерно відштовхується від неї і намагається повзти) - ослаблений;

Рефлекс Переса, Галанта (злегка надавлюючи по остистим відросткам (Переса), або по паравертебральним лініям (Галанта) хребта від куприка до шиї, дитина кричить, припіднімає голову, розгинає тулуб, згинає верхні і нижні кінцівки) - не проводилися.

Менінгеальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, верхній/середній /нижній симптоми Брудзинського) негативні.

V. Попередній діагноз

На основі даних:

анамнезу життя - пологи V, в терміні гестації 41 тиждень. Тривалість І періоду - 15 годин. У ІІ періоді діагностовано слабкість пологової діяльності; з метою стимуляції пологової діяльності було проведено внутрішньовенне краплинне введення окситоцину у дозі 5 ОД; тривалість ІІ періоду - 45 хв, безводний проміжок - 5 годин; під час пологів спостерігалося затруднене виведення плечиків, загроза розриву промежини; проводилася епізіотомія із наступною епізіорафією; масса при народженні - 4600 г, зріст - 54 см; окружність грудей - 35 см, окружність голови - 37 см; маса, зріст, окружність голови та грудей знаходяться у проміжку від 97 по 99 перцентиль (велика щодо гестаційного віку > 90-го перцентиля); даних анамнезу захворювання - в перші хвилини після народження відмічалися періодичні апное, брадикардія (ЧСС-90/хв), акроціаноз, м'язова гіпотонія, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині була 5 балів. У з'язку з цим було проведено комплекс реанімаційних заходів (санація, згодом ШВЛ маскою, що призвело до покращення стану дитини). У стані середньої важкості дитину було переведено до відділення патології новонароджених. При поступленні до відділення відмічалося пригнічення свідомості, судомна активність, пригнічення фізіологічних рефлексів; даних об'єктивного обстеження - загальний стан середньої важкості за рахунок неврологічної симптоматики, обумовлений синдромом пригнічення ЦНС та судомним синдромом; реакція на огляд сповільнена; при огляді малорухомий, не проявляє до нього зацікавленості; спонтанна рухова активність знижена;, в ділянці лівої ключиці припухлість та незначна ділянка крововиливу, при пальпації - крепітація кісткових уламків, активні рухи руки не порушені; Дитина не контактна - контакт «очі в очі» відсутній, при огляді малорухомий, крик слабкий, млявий; обличчя симетричне; зіниці однакових розмірів, симетричні; стан рухової сфери - поза дитини напівфлексорна - кінцівки незначно зігнуті, голова не прилягає до грудей, кисті незначно зігнуті; активні рухи наявні в незначній кількості, симетричні, мають некоординований характер; на різкі звуки і доторкування відмічається посмикування кутика рота зліва.

Стан фізіологічних рефлексів:

Смоктання - пригнічений;

Ковтання - збережений;

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (натискання на долоні дитини викликає відкриття рота і згинання голови) - ослаблений;

Пошуковий рефлекс Кусмауля (при погладжуванні шкіри в ділянці кутика рота, дитина повертає голівку в сторону подразника) - збережений;

Рефлекс Моро (викликається ударом по поверхні, на якій лежить дитина; новонароджений відводить руки в сторонни і відкриває кулачки - І фаза рефлексу Моро; через декілька секунд руки повертаються у вихідне положення - ІІ фаза рефлексу Моро) - ослаблений;

Рефлекс Бабінського (при проведенні кінчиком пальця по зовнішньому краю стопи у напрямку від п'ятки до пальців, вони віялоподібно розгинаються) - ослаблений;

Рефлекс опори (поставлений на ніжки новонароджений випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на стопі) - ослаблений;

Рефлекс автоматичної ходьби (якщо дитину поставити на опору і злегка підігнути вперед, то вона робить кроки) - ослаблений;

Захисний рефлекс (якщо дитину покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови в сторону) - збережений;

Рефлекс Бауера (у позі дитини на животі, до підошв прикладають долоню, дитина рефлерно відштовхується від неї і намагається повзти) - ослаблений;

Можна виділити такі провідні синдроми:

1. Синдром пригнічення ЦНС

2. Судомний синдром,

та поставити попередній діагноз: Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія. Пологова травма, перелом лівої ключиці?

новонароджений асфіксія енцефалопатія судомний



VI. План обстеження хворого

1. Загальний аналіз крові;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, загальний білірубін, пряма фракція, креатинін, сечовина, лактат, Ca, К, Na, АЛТ, АСТ);

3. Аналіз на ВВ-фракцію креатинкінази;

4. Глюкоза крові;

5. Загальний аналіз сечі;

6. Група крові, резус-фактор;

7. Нейросонографія;

8. МРТ головного мозку;

9. ЕЕГ;

10. Рентгенографія лівої ключиці

11. Консультація дитячого невропатолога

12. Консультація травматолога

VII. Результати обстеження

Загальний аналіз крові від 17.09.2020 р.

Еритроцити - 6,8 Т/л (N - 4,3-7,6 Т/л);

Гемоглобін - 200 г/л (N - 180-240 г/л);

КП - 1,05 (N - 0,85-1,15);

Тромбоцити - 340 Г/л (N - 180-490 Г/л);

Лейкоцити - 14,3 Г/л (N - 8,5-24,5 Г/л);

паличкоядерні - 10% (N - 1-17%);

сегментоядерні - 67 % (N - 45-80%);

еозинофіли - 4 % (N - 0,5-6%);

базофіли - 1% (N - 0-1%);

лімфоцити - 27% (N - 12-36%);

моноцити - 8 % (N - 2-12%);

ШОЕ - 4 мм/год (N - 2-4 мм/год).

Заключення: показники загального аналізу крові в межах вікової норми.

Біохімічний аналіз крові від 17.09.2020 р

Загальний білок - 57 г/л (N - 47-55 г/л);

Загальний білірубін - 18 мкмоль/л (N - 8,5-20,5 мкмоль/л);

прямий - 4,36 мкмоль/л (N - 0,86-5,1 мкмоль/л);

Креатинін - 84 мкмоль/л (N - 44-100 мкмоль/л);

Сечовина - 3,5 ммоль/л (N - 2,5-8,3 ммоль/л);

Лактат - 4,65 ммоль/л (N - 0,27-2,2 ммоль/л);

Са - 1,2 ммоль/л (N - 1,7 - 2,04 ммоль/л);

К - 5,1 ммоль/л (N - 4,6-6,5 ммоль/л);

Na - 115 ммоль/л (N - 136-155 ммоль/л);

АЛТ - 24 Од/л (N - менше 41 Од/л);

АСТ - 19 Од/л (N - менше 37 Ол/л).

Заключення: у біохімічному аналізі крові від 17.09.2020 р. Спостерігається підвищення рівня лактату (гіперлактатемія), що свідчить про метаболічний ацидоз, а також явища гіпокальціємії та гіпонатріємії.

Визначення ВВ-фракції креатинкінази від 17.09.2020 р.

Креатинкіназа ВВ - 8 Од/л (N - 0-сліди)

Заключення: підвищення активності креатинкінази ВВ; оскільки дана фракція є специфічною для клітин головного мозку, це може свідчити про їх пошкодження.

Глюкоза крові від 17.09.2020 р.

Глюкоза - 4,5 ммоль/л (N - 2,6-5,5 ммоль/л)

Заключення: концентрація глюкози у крові в межах норми.

Загальний аналіз сечі від 17.09.2020 р.

колір - солом'яно-жовтий;

рН - кисла (N - слабкокисла);

відносна щільність - 1017 (N - 1015-1018);

білок - сліди (N - не виявляють-сліди);

лейкоцити - 2 в п/з (N - 1-3 в п/з);

еритроцити - 1 в п/з (N - 0-2 в п/з);

циліндри - відсутні;

Заключення: підвищена кислотність сечі.

Група крові, резус-фактор

Заключення: група крові 0 (І), Rh +.

Нейросонографія від 17.09.2020 р.

Велике тім'ячко звичайних розмірів, 2Ч2 см; серединні структури головного мозку не зміщені. Контури борозен і звивин виражені добре, чіткі, без ділянок підвищеної ехогенності. Шлуночки не розширені. Міжпівкульна щілина не розширена. Субарахноїдальні простори конвекситальних поверхонь півкуль не розширені. Базальні ганглії без змін. Судинні сплетення бокових шлуночків не розширені. В паренхімі головного мозку візуалізуються невеликі ділянки підвищенної ехогенності з обох сторін, неоднорідної структури. Велика цистерна не розширена. Порожнина прозорої перегородки не визначається.

Заключення: УЗ-ознаки ішемічного ураження паренхіми головного мозку.

МРТ головного мозку від 18.02.2020 р.

На серії DW, T1W, T2W зважених томограм головного мозку отримані зображення суб- і супратенторіальних структур. Серединні структури не зміщені. Шлуночки звичайної форми та розмірів. Субарахноїдальні простори не розширені.Диференціація сірої та білої речовини збережена. В білій речовині головного мозку візуалізуються ділянки гіперінтенсивного МР-сигналу з обох сторін. Відмічається незначне розширення периваскулярних просторів. МР-сигнал від підкоркових ядер не змінений. Структури стовбура і мозочок у межах норми.

Заключення: МР-ознаки ішемічного ураження головного мозку.

ЕЕГ від 18.09.2020 р.

Заключення: ЕЕГ поза межами норми; низький вольтаж із безперервними дельта- і тета-хвилями; реєструються явища судомної активності головного мозку; наявні ділянки «спалаху-пригнічення».

Рентгенографія лівої ключиці від 18.09.2020 р.

Заключення: на оглядовій R-грамі лівої ключиці визначається косий перелом в середній її третині, без зміщення кісткових уламків.

Консультація дитячого невропатолога

Заключення: Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ ст., синдром причнічення ЦНС, судомний синдром.

Консультація травматолога

Заключення: Перелом лівої ключиці в середній третині без зміщення кісткових уламків.

VIIІ. Диференціальна діагностика

У даному випадку диференціальну діагностику можна провести із такими захворюваннями як: спадкові хвороби обміну речовин, важкі бактеріальні інфекції (сепсис, пневмонія, менінгіт) та білірубінова енцефалопатія новонароджених.

Діагноз	Ознака для диференціальної діагностики	Методи обстеження	Критерії виключення діагнозу гіпоксично-ішемічної енцефалопатії
1	2	3	4
Спадкові хвороби обміну речовин	Однотипна з ГІЕ симптоматика неврологічних порушень: · синдром пригнічення, або гіперзбудливості; · судоми/кома	1. Аналіз сімейного анамнезу: · близькоспоріднений шлюб; · наявність дитячих смертей від: - сепсису з невстановленим збудником; - синдрому раптової смерті; - нез'ясованої причини; 2. Аналіз особливостей внутрішньоутробного розвитку плода: - ЗВУР; - наявність дизморфій; - гепатолієнальний синдром; - асцит плоду; - неімунна водянка плоду. 3. Лабораторні обстеження: · в крові: аміак, КОС, сечовина, тригліцериди, спектр амінокислот і ацилкарнітинів; галактоза і активність ферменту галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази. · в сечі: кетонові тіла, рН, спектр органічних кислот, ацетон, запах та колір	Позитивні специфічні реакції на спадкові хвороби обміну, специфічний запах сечі та тіла: · підвищений аміак, респіраторний алкалоз, реакція на кетонові тіла негативна - порушення циклу сечовини, транзиторна гіперамоніємія; · аміак підвищений, рН в нормі, кетонові тіла +, солодкий запах сечі (кленового сиропу) - лейциноз; при запаху «вареної капусти» - тирозинемія; · аміак в нормі або підвищений, метаболічний ацидоз, кетонові тіла +, запах «потних ніг», «сиру» - ізовалеріанова ацидемія; або запах «котячої сечі» - 3-ОН-ізовалеріанова ацидурія; · високий рівень феніламаніну, «мишачий» запах - фенілкетонурія. Для уточнення діагнозу спадкових захворювань обміну необхідне генетичне обстеження.
Важкі бактеріальні інфекції (сепсис, пневмонія, менінгіт)	Однотипна з ГІЕ симптоматика неврологічних порушень, що найчастіше проявляється синдромом пригнічення	Загальний аналіз крові: · С-реактивний білок; · Бактеріологічне дослідження крові; · Рентгенографія органів грудної клітки	Для ГІЕ не характерні запальні зміни в аналізі крові, С-рективний білок в межах норми. Для інфекцій характерним є через 8-12 чи 24 год після народження лейкоцитозу/лейкопенії, нейтрофільозу/нейтропенії, підвищення ШОЕ і рівня С-реактивного білка, позитивний результат бактеріологічного дослідження крові, на рентгенограмі характерні для пневмонії вогнищеві зміни.
Білірубінова енцефалопатія новонароджених (БЕН)	Однотипна з ГІЕ симптоматика неврологічних порушень	Група і резус-належність крові матері та новонародженого, рівень гемоглобіну, еритроцитів, ретикулоцитів, загального білірубіну та його фракцій; при конфлікті по системі резус/АВ0 - реакція Кумбса	Для БЕН є характерним високий рівень непрямого білірубіну і, якщо має місце гемоліз еритроцитів, як наслідок імунологічного конфлікту: поряд з високим рівнем непрямого білірубіну, зниження кількості гемоглобіну і еритроцитів, підвищений ретикулоцитоз, позитивна реакція Кумбса. Всі перераховані тести не є характерними для ГІЕ.

IX. Клінічний діагноз

На підставі попереднього діагнозу: даних анамнезу життя - пологи V, в терміні гестації 41 тиждень. Тривалість І періоду - 15 годин. У ІІ періоді діагностовано слабкість пологової діяльності; з метою стимуляції пологової діяльності було проведено внутрішньовенне краплинне введення окситоцину у дозі 5 ОД; тривалість ІІ періоду - 45 хв, безводний проміжок - 5 годин; під час пологів спостерігалося затруднене виведення плечиків, загроза розриву промежини; проводилася епізіотомія із наступною епізіорафією; маса при народженні - 4600 г, зріст - 54 см; окружність грудей - 35 см, окружність голови - 37 см; маса, зріст, окружність голови та грудей знаходяться у проміжку від 97 по 99 перцентиль (велика щодо гестаційного віку > 90-го перцентиля); даних анамнезу захворювання - в перші хвилини після народження відмічалися періодичні апное, брадикардія (ЧСС-90/хв), акроціаноз, м'язова гіпотонія, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині була 5 балів. У з'язку з цим було проведено комплекс реанімаційних заходів (санація, згодом ШВЛ маскою, що призвело до покращення стану дитини). У стані середньої важкості дитину було переведено до відділення патології новонароджених. При поступленні до відділення відмічалося пригнічення свідомості, судомна активність, пригнічення фізіологічних рефлексів; даних об'єктивного обстеження - загальний стан середньої важкості за рахунок неврологічної симптоматики, обумовлений синдромом пригнічення ЦНС та судомним синдромом; реакція на огляд сповільнена; при огляді малорухомий, не проявляє до нього зацікавленості; спонтанна рухова активність знижена;, в ділянці лівої ключиці припухлість та незначна ділянка крововиливу, при пальпації - крепітація кісткових уламків, активні рухи руки не порушені; Дитина не контактна - контакт «очі в очі» відсутній, при огляді малорухомий, крик слабкий, млявий; обличчя симетричне; зіниці однакових розмірів, симетричні; стан рухової сфери - поза дитини напівфлексорна - кінцівки незначно зігнуті, голова не прилягає до грудей, кисті незначно зігнуті; активні рухи наявні в незначній кількості, симетричні, мають некоординований характер; на різкі звуки і доторкування відмічається посмикування кутика рота зліва.

Стан фізіологічних рефлексів:

Смоктання - пригнічений;

Ковтання - збережений;

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (натискання на долоні дитини викликає відкриття рота і згинання голови) - ослаблений;

Пошуковий рефлекс Кусмауля (при погладжуванні шкіри в ділянці кутика рота, дитина повертає голівку в сторону подразника) - збережений;

Рефлекс Моро (викликається ударом по поверхні, на якій лежить дитина; новонароджений відводить руки в сторонни і відкриває кулачки - І фаза рефлексу Моро; через декілька секунд руки повертаються у вихідне положення - ІІ фаза рефлексу Моро) - ослаблений;

Рефлекс Бабінського (при проведенні кінчиком пальця по зовнішньому краю стопи у напрямку від п'ятки до пальців, вони віялоподібно розгинаються) - ослаблений;

Рефлекс опори (поставлений на ніжки новонароджений випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на стопі) - ослаблений;

Рефлекс автоматичної ходьби (якщо дитину поставити на опору і злегка підігнути вперед, то вона робить кроки) - ослаблений;

Захисний рефлекс (якщо дитину покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови в сторону) - збережений;

Рефлекс Бауера (у позі дитини на животі, до підошв прикладають долоню, дитина рефлерно відштовхується від неї і намагається повзти) - ослаблений;

Даних додаткових методів обстеження: загальний аналіз крові (в межах вікової норми); біохімічний аналіз крові (спостерігається підвищення рівня лактату (гіперлактатемія), що свідчить про метаболічний ацидоз, а також явища гіпокальціємії та гіпонатріємії), підвищення активності креатинкінази ВВ; дана фракція є специфічною для клітин головного мозку, це може свідчити про їх пошкодження; концентрація глюкози у крові в межах норми; загальний аналіз сечі (підвищена кислотність сечі), нейросонографія (УЗ-ознаки ішемічного ураження паренхіми головного мозку), МРТ головного мозку (МР-ознаки ішемічного ураження головного мозку), ЕЕГ (ЕЕГ поза межами норми; низький вольтаж із безперервними дельта- і тета-хвилями; реєструються явища судомної активності головного мозку; наявні ділянки «спалаху-пригнічення»), рентгенографія лівої ключиці (на оглядовій R-грамі лівої ключиці визначається косий перелом в середній її третині, без зміщення кісткових уламків), консультація дитячого невропатолога (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ ст., синдром причнічення ЦНС, судомний синдром), консультація травматолога (перелом лівої ключиці в середній третині без зміщення кісткових уламків), а також виключивши, на підставі проведеного диференційного діагнозу, такі захворювання як: спадкові хвороби обміну речовин, важкі бактеріальні інфекції (сепсис, пневмонія, менінгіт) та білірубінову енцефалопатію новонароджених, можна встановити клінічний діагноз:

Основний: Помірна асфіксія новонародженого. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ стадії, синдром пригнічення ЦНС, судомний синдром

Ускладнення: -

Супутні захворювання: Пологова травма. Перелом лівої ключиці в середній третині



X. Етіологія і патогенез

Основні етіологічні чинники гіпоксії та асфіксії плода і новонародженого можна розділити на 4 великі групи:

1. Гіпоксія і гіперкапнія при захворюваннях та інтоксикаціях у матері:

а) крововтрати, анемії, лейкози;

б) шок;

в) серцевосудинні захворювання в стадії декомпенсації у вагітних;

г) захворюваня дихальної системи, що супроводжуються порушенням газообміну (пневмонії, туберкульоз, емфізема легень тощо);

д) інтоксикації, отруєння;

е) наркоз, прийом наркотичних ліків;

є) інфекційні хвороби матері.

2. Порушення внутрішньоутробного газообміну:

а) справжні вузли пуповини;

б) туге обвиття пуповини навколо шиї;

в) випадіння петель пуповини;

г) передчасне відшарування плаценти;

д) передлежання плаценти;

е) фетоплацентарна недостатність при пізніх токсикозах;

є) переношена вагітність;

ж) аномалії пологової діяльності.

3. Захворювання плода і порушення функції його ЦНС:

а) вроджені вади ЦНС (аненцефалія, кили головного мозку);

б) тяжкі форми вроджених вад серця;

в) внутрішньочерепна травма;

г) гемолітична хвороба новонароджених;

д) лістеріоз, токсоплазмоз, інші внутрішньоутробні інфекції.

4. Часткова чи повна непрохідність дихальних шляхів дитини:

а) вади розвитку дихальних шляхів;

б) аспірація навколоплідних вод, слизу.

Патогенез: в першу чергу відбувається посилення процесів тканинного дихання, підвищення анаеробного гліколізу, еритропоезу, активізується функція кори наднирників. Серцево-судинна система реагує перерозподілом крові з переважним кровопостачанням життєвоважливих органів - так звана “централізація кровообігу” (мозок, серце), що сповільнює капілярний кровоток паренхіматозних органів. Гіпоксія м'язів і внутрішніх органів веде до накопичення лактату і виникнення метаболічного ацидозу. Тривала і тяжка гіпоксія спричиняє зрив механізмів компенсації (виснаження кори наднирників > артеріальна гіпотензія > шок). Метаболічний ацидоз веде до збільшення проникності судинної стінки, що разом із сповільненням кровотоку та збільшенням концентрації зумовлює сладж-ефект і мікротромбоз - виникають діапедезні крововиливи (точкові і великі по розміру), набряк головного мозку, гіповолемія, порушення функції всіх органів і систем. Найбільш чутливою до дії гіпоксії є ЦНС, де найбільш слабко виражені захисні механізми анаеробного гліколізу, тому гіпоксія розвивається раніше та інтенсивніше. Порушення метаболізму іонів, підвищення вільнорадикального окислення, накопичення токсичних продуктів спотвореного обміну спричиняють руйнування компонентів клітин, їх некроз і загибель.

Щодо пологової травми, у нашому випадку це перелом ключиці, то він спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими плечами. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу “зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці.



XI. Лікування

Основними напрямками у лікуванні помірної та тяжкої ГІЕ вважають такі:

1. Адекватна вентиляційна підтримка, контроль оксигенації і рівня CO2, запобігання гіперкапнії й гіпокапнії.

2. Контроль системної гемодинаміки й регіональної перфузії. Запобігання артеріальній гіпотензії. Підтримка адекватного серцевого викиду й середнього артеріального тиску щонайменше 35- 40 мм рт.ст. для забезпечення церебральної перфузії.

3. Рестриктивна інфузійна терапія, ретельний контроль електролітів.

4. Контроль і запобігання гіпоглікемії й гіперглікемії.

5. Запобігання гіпертермії. Гіпертермія суттєво погіршує прогноз у новонароджених із ГІЕ.

6. Моніторинг і лікування судом.

7. Терапевтична гіпотермія протягом 72 годин після народження.

Моніторинг газового вмісту крові, що проводиться кожні 2-4 год., необхідний для успішної профілактики і терапії церебральних ускладнень в постасфіксійний період. Кисень в капілярній крові (рО2) треба підтримувати на рівні 60-80 мм рт. ст., вуглекислого газу (рСО2) ? 35-40 мм рт. ст. При збільшенні рСО2 понад 60 мм рт. ст. необхідна ШВЛ.

З метою забезпечення стабільної гемодинаміки необхідно:

Підтримувати ЧСС у межах 110?160 за 1 хв;

Підтримувати середній артеріальний тиск (САТ) на вищому рівні від того, що відповідає гестаційному віку новонародженого;

Якщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < гестаційного віку дитини у тижнях), вживаються заходи із підвищення САТ.

План лікування:

1. Режим - палатний;

2. Вигодовування: грудне, із догодовуванням із чашечки зцідженим грудним молоком;

3. Медикаментозна терапія:

Корекція метаболічного ацидозу (в/в краплинна інфузія 8,4 % розчину натрію бікарбонату). При застосуванні у дітей 8,4 % розчин розводиться із 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1або вводиться краплинно повільно без розведення; у дозі 1мл/кг

Rp.: Sol. Natrii bicarbonati 8,4% - 100ml

D.S. Вводити по 4,5 мл в/в краплинно, попередньо розвівши із 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1.

Обов'язково під контролем кислотно-лужного стану крові та стану дитини.

Корекція гіпонатріємії (шляхом інфузії гіпертонічного 3% розчину натрію хлориду у початковій дозі 1-3 мл/кг; необхідно - 9 мл)

Rp.: Sol. Natrii chloridi 3% - 10 ml

D.t.d.N.5 in ampullis

S. Вводити в/в краплинно у кількості 9 мл, 1 р/д, під контролем рівня електролітів

Корекція гіпокальціємії (здійснюється шляхом внутрішньовенного введення 10% розчину кальцію глюконату з розрахунку 100 мг/кг маси тіла, необхідно ввести 4 мл)

Rp.: Sol. Calcii gluconici 10% -10 ml

D.t.d.N.5 in ampullis

S. Вводити в/в краплинно у кількості 4 мл, під контролем лабораторних показників

Лікування судом: (в нашому випадку судоми не зумовлені гіпоглікемією, отже показаний фенобарбітал per os у дозі 20 мг/кг- 92 мг)

Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.10

D.S. 1 таблетку подрібнити в порошок, змішати із невеликою кількістю грудного молока та давати дитині в рот, контролюючи загальний стан

Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів - призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом. Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу. Неонатальні судоми, які попри лікування тривають понад 7 днів (їхня патологічна активність визначається за даними ЕЕГ), вважаються епілептичними і для їх купірування рекомендується індивідуальний підбір антиконвульсантних препаратів (похідних вальпроєвої кислоти, ламотриджину, карбамазепіну та ін.).

Серед методів нейропротекції на сьогодні єдиним методом із доведеною ефективністю є застосування терапевтичної гіпотермії. Гіпотермія інгібує багато шляхів, що призводять до загибелі клітин. Гіпотермія також впливає на глутамат-кальцієві каскади клітин, що є ключовими факторами при ініціації пошкодження нейронів під час вторинної фази постішемічного ураження. Як правило, даний метод є доцільним при важкій ГІЕ за шкалою Sarnat, у випадках якщо дитині менше 6 годин життя, гестаційний вік становить більше 35 тижнів, маса при народженні більше 1800 г, відсутні аномалії розвитку дитини.

Процедура проведення лікувальної гіпотермії:

Рекомендується розпочинати гіпотермію якомога раніше. Метод лікувальної гіпотермії відноситься до помірної гіпотермії, метою якої є підтримка ректальної температури в діапазоні 34,5 ± 0,5єС протягом 72 годин шляхом штучного охолодження через зовнішні покриви за допомогою спеціального апарату Tecotherm Neo. Через 72 години від початку гіпотермії починається зігрівання. Мета цього етапу - підвищення ректальної температури зі швидкістю 0,4 - 0,5єС на годину таким чином, щоб воно зайняло 4-6 годин. Зігрівання не повинно бути швидким, в іншому випадку це може привести до гемодинамічних порушень і / або виникнення судом.

Лікування перелому ключиці проводиться шляхом іммобілізації лівої кінцівки (обов'язково під ліву руку кладуть щільний валик) та накладання фіксуючої пов'язки типу Дезо.

XII. Щоденники

Дата	Стан дитини	Лікування
18.09.2020 р. 2-й день життя АТ 70/55 мм.рт.ст ЧСС - 154 уд/хв SpO2 - 91 мм.рт.ст t - 36, 9? вага - 4550 г	Стан дитини середньої важкості. Свідомість порушена, реакція на огляд сповільнена, контакт «очі в очі» відсутній, при огляді малорухомий, крик слабкий, м'язова гіпотонія, активні рухи наявні у незначній кількості, симетричні, мають некоординований характер, відмічаються періодичні посмикування кутика рота зліва.Смоктання в'яле, фізіологічні рефлекси ослаблені. Шкіра блідо-рожева, чиста. На лівій верхній кінцівці накладена іммобілізуюча пов'язка. Аускультативно над легенями пуерильне дихання, хрипів немає, ЧД - 54/хв, діяльність серця ритмічна, тони приглушені. Живіт м'який, доступний пальпації. Пупковий залишок клемований, утримується. Стілець жовтий, кашкоподібний. Сечопуск вільний, неболючий.	Режим - палатний; вигодовування - грудне із догодовуванням із чашечки зцідженим грудним молоком; Медикаментозна терапія: Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.10 D.S. 1 таблетку подрібнити в порошок, змішати із невеликою кількістю грудного молока та давати дитині в рот, контролюючи загальний стан Rp.: Sol. Natrii chloridi 3% - 10 ml D.t.d.N.5 in ampullis S. Вводити в/в краплинно у кількості 9 мл, 1 р/д, під контролем рівня електролітів Rp.: Sol. Calcii gluconici 10% -10 ml D.t.d.N.5 in ampullis S. Вводити в/в краплинно у кількості 4 мл, під контролем лабораторних показників Rp.: Sol. Natrii bicarbonati 8,4% - 100ml D.S. Вводити по 4,5 мл в/в краплинно, попередньо розвівши із 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1. Обов'язково під контролем кислотно-лужного стану крові та стану дитини.
21.09.2020 р. 5-й день життя АТ 65/47 мм.рт.ст ЧСС - 134 уд/хв SpO2 - 93 мм.рт.ст t - 36, 9? вага - 4600 г	Стан дитини середньої важкості. Свідомість порушена, реакція на огляд сповільнена, м'язова гіпотонія, активні рухи у значному обсязі, відмічаються незначні посмикування м'язів у ділянці кутика рота. Смокче активно, фізіологічні рефлекси ослаблені. Шкіра блідо-рожева, чиста. На лівій верхній кінцівці накладена іммобілізуюча пов'язка. Аускультативно над легенями пуерильне дихання, хрипів немає, ЧД - 57/хв, діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Живіт м'який, доступний пальпації. Пупковий залишок клемований, утримується. Стілець жовтий, кашкоподібний. Сечопуск вільний, неболючий.	Режим - палатний; вигодовування - грудне; Медикаментозна терапія: Фенобарбітал у дозі 5 мг/кг у 2 прийоми: Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.10 D.S. 1/4 таблетки подрібнити в порошок, змішати із невеликою кількістю грудного молока та давати дитині в рот, у 2 прийоми на день
23.09.2020 р. 7-й день життя АТ 69/49 мм.рт.ст ЧСС - 147 уд/хв SpO2 - 94 мм.рт.ст t - 36, 9? вага - 4625 г	Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, реакція на огляд жвава; м'язова гіпотонія, активні рухи у повному обсязі, посмикувань м'язів за час огляду не спостерігалося. Смокче активно, фізілогічні рефлекси жваві, викликаються. Шкіра блідо-рожева, чиста. На лівій верхній кінцівці накладена іммобілізуюча пов'язка. Аускультативно над легенями пуерильне дихання, хрипів немає, ЧД - 60/хв, діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Живіт м'який, доступний пальпації. Пупкова ранка суха. Стілець жовтий, кашкоподібний. Сечопуск вільний, неболючий.	Режим - палатний; вигодовування - грудне; Медикаментозна терапія: Фенобарбітал у дозі 5 мг/кг у 2 прийоми: Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.10 D.S. 1/4 таблетки подрібнити в порошок, змішати із невеликою кількістю грудного молока та давати дитині в рот, у 2 прийоми на день



XIII. Епікриз

Хворий ххх 1 доба, народився 16.09.2020 р. у місті Тернополі, знаходився на стаціонарному лікуванні у відділені патології новонароджених ТОДКЛ з 17.09.2020 р. по 23.09.2020 р. Вік матері - 38 років.

З анамнезу життя: пологи V, в терміні гестації 41 тиждень. Тривалість І періоду - 15 годин. У ІІ періоді діагностовано слабкість пологової діяльності; з метою стимуляції пологової діяльності було проведено внутрішньовенне краплинне введення окситоцину у дозі 5 ОД; тривалість ІІ періоду - 45 хв, безводний проміжок - 5 годин; під час пологів спостерігалося затруднене виведення плечиків, загроза розриву промежини; проводилася епізіотомія із наступною епізіорафією; маса при народженні - 4600 г, зріст - 54 см; окружність грудей - 35 см, окружність голови - 37 см; маса, зріст, окружність голови та грудей знаходяться у проміжку від 97 по 99 перцентиль (велика щодо гестаційного віку > 90-го перцентиля);

З анамнезу захворювання - в перші хвилини після народження відмічалися періодичні апное, брадикардія (ЧСС-90/хв), акроціаноз, м'язова гіпотонія, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині була 5 балів. У з'язку з цим було проведено комплекс реанімаційних заходів (санація, згодом ШВЛ маскою, що призвело до покращення стану дитини). У стані середньої важкості дитину було переведено до відділення патології новонароджених. При поступленні до відділення відмічалося пригнічення свідомості, судомна активність, пригнічення фізіологічних рефлексів;

Об'єктивне обстеження - загальний стан середньої важкості за рахунок неврологічної симптоматики, обумовлений синдромом пригнічення ЦНС та судомним синдромом; реакція на огляд сповільнена; при огляді малорухомий, не проявляє до нього зацікавленості; спонтанна рухова активність знижена;, в ділянці лівої ключиці припухлість та незначна ділянка крововиливу, при пальпації - крепітація кісткових уламків, активні рухи руки не порушені; Дитина не контактна - контакт «очі в очі» відсутній, при огляді малорухомий, крик слабкий, млявий; обличчя симетричне; зіниці однакових розмірів, симетричні; стан рухової сфери - поза дитини напівфлексорна - кінцівки незначно зігнуті, голова не прилягає до грудей, кисті незначно зігнуті; активні рухи наявні в незначній кількості, симетричні, мають некоординований характер; на різкі звуки і доторкування відмічається посмикування кутика рота зліва.

Стан фізіологічних рефлексів:

Смоктання - пригнічений;

Ковтання - збережений;

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (натискання на долоні дитини викликає відкриття рота і згинання голови) - ослаблений;

Пошуковий рефлекс Кусмауля (при погладжуванні шкіри в ділянці кутика рота, дитина повертає голівку в сторону подразника) - збережений;

Рефлекс Моро (викликається ударом по поверхні, на якій лежить дитина; новонароджений відводить руки в сторонни і відкриває кулачки - І фаза рефлексу Моро; через декілька секунд руки повертаються у вихідне положення - ІІ фаза рефлексу Моро) - ослаблений;

Рефлекс Бабінського (при проведенні кінчиком пальця по зовнішньому краю стопи у напрямку від п'ятки до пальців, вони віялоподібно розгинаються) - ослаблений;

Рефлекс опори (поставлений на ніжки новонароджений випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на стопі) - ослаблений;

Рефлекс автоматичної ходьби (якщо дитину поставити на опору і злегка підігнути вперед, то вона робить кроки) - ослаблений;

Захисний рефлекс (якщо дитину покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови в сторону) - збережений;

Рефлекс Бауера (у позі дитини на животі, до підошв прикладають долоню, дитина рефлерно відштовхується від неї і намагається повзти) - ослаблений;

Даних додаткових методів обстеження:

Загальний аналіз крові від 17.09.2020 р.

Еритроцити - 6,8 Т/л (N - 4,3-7,6 Т/л);

Гемоглобін - 200 г/л (N - 180-240 г/л);

КП - 1,05 (N - 0,85-1,15);

Тромбоцити - 340 Г/л (N - 180-490 Г/л);

Лейкоцити - 14,3 Г/л (N - 8,5-24,5 Г/л);

паличкоядерні - 10% (N - 1-17%);

сегментоядерні - 67 % (N - 45-80%);

еозинофіли - 4 % (N - 0,5-6%);

базофіли - 1% (N - 0-1%);

лімфоцити - 27% (N - 12-36%);

моноцити - 8 % (N - 2-12%);

ШОЕ - 4 мм/год (N - 2-4 мм/год).

Заключення: показники загального аналізу крові в межах вікової норми.

Біохімічний аналіз крові від 17.09.2020 р

Загальний білок - 57 г/л (N - 47-55 г/л);

Загальний білірубін - 18 мкмоль/л (N - 8,5-20,5 мкмоль/л);

прямий - 4,36 мкмоль/л (N - 0,86-5,1 мкмоль/л);

Креатинін - 84 мкмоль/л (N - 44-100 мкмоль/л);

Сечовина - 3,5 ммоль/л (N - 2,5-8,3 ммоль/л);

Лактат - 4,65 ммоль/л (N - 0,27-2,2 ммоль/л);

Са - 1,2 ммоль/л (N - 1,7 - 2,04 ммоль/л);

К - 5,1 ммоль/л (N - 4,6-6,5 ммоль/л);

Na - 115 ммоль/л (N - 136-155 ммоль/л);

АЛТ - 24 Од/л (N - менше 41 Од/л);

АСТ - 19 Од/л (N - менше 37 Ол/л).

Заключення: у біохімічному аналізі крові від 17.09.2020 р. Спостерігається підвищення рівня лактату (гіперлактатемія), що свідчить про метаболічний ацидоз, а також явища гіпокальціємії та гіпонатріємії.

Визначення ВВ-фракції креатинкінази від 17.09.2020 р.

Креатинкіназа ВВ - 8 Од/л (N - 0-сліди)

Заключення: підвищення активності креатинкінази ВВ; оскільки дана фракція є специфічною для клітин головного мозку, це може свідчити про їх пошкодження.

Глюкоза крові від 17.09.2020 р.

Глюкоза - 4,5 ммоль/л (N - 2,6-5,5 ммоль/л)

Заключення: концентрація глюкози у крові в межах норми.

Загальний аналіз сечі від 17.09.2020 р.

колір - солом'яно-жовтий;

рН - кисла (N - слабкокисла);

відносна щільність - 1017 (N - 1015-1018);

білок - сліди (N - не виявляють-сліди);

лейкоцити - 2 в п/з (N - 1-3 в п/з);

еритроцити - 1 в п/з (N - 0-2 в п/з);

циліндри - відсутні;

Заключення: підвищена кислотність сечі.

Група крові, резус-фактор

Заключення: група крові 0 (І), Rh +.

Нейросонографія від 17.09.2020 р.

Велике тім'ячко звичайних розмірів, 2Ч2 см; серединні структури головного мозку не зміщені. Контури борозен і звивин виражені добре, чіткі, без ділянок підвищеної ехогенності. Шлуночки не розширені. Міжпівкульна щілина не розширена. Субарахноїдальні простори конвекситальних поверхонь півкуль не розширені. Базальні ганглії без змін. Судинні сплетення бокових шлуночків не розширені. В паренхімі головного мозку візуалізуються невеликі ділянки підвищенної ехогенності з обох сторін, неоднорідної структури. Велика цистерна не розширена. Порожнина прозорої перегородки не визначається.

Заключення: УЗ-ознаки ішемічного ураження паренхіми головного мозку.

МРТ головного мозку від 18.02.2020 р.

На серії DW, T1W, T2W зважених томограм головного мозку отримані зображення суб- і супратенторіальних структур. Серединні структури не зміщені. Шлуночки звичайної форми та розмірів. Субарахноїдальні простори не розширені.Диференціація сірої та білої речовини збережена. В білій речовині головного мозку візуалізуються ділянки гіперінтенсивного МР-сигналу з обох сторін. Відмічається незначне розширення периваскулярних просторів. МР-сигнал від підкоркових ядер не змінений. Структури стовбура і мозочок у межах норми.

Заключення: МР-ознаки ішемічного ураження головного мозку.

ЕЕГ від 18.09.2020 р.

Заключення: ЕЕГ поза межами норми; низький вольтаж із безперервними дельта- і тета-хвилями; реєструються явища судомної активності головного мозку; наявні ділянки «спалаху-пригнічення».

Рентгенографія лівої ключиці від 18.09.2020 р.

Заключення: на оглядовій R-грамі лівої ключиці визначається косий перелом в середній її третині, без зміщення кісткових уламків.

Консультація дитячого невропатолога

Заключення: Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ ст., синдром причнічення ЦНС, судомний синдром.

Консультація травматолога

Заключення: Перелом лівої ключиці в середній третині без зміщення кісткових уламків.

На основі вище наведенного та виключивши після проведеної диференційної діагностики такі захворювання як: спадкові хвороби обміну, важкі бактеріальні інфекції (сепсис, пневмонія, менінгіт), білірубінову енцефалопатію можна виділити такі синдроми:

1. Синдром пригнічення ЦНС;

2. Судомний синдром;

3. Синдром лабораторних змін

Був встановлений клінічний діагноз:

Основний: Помірна асфіксія новонародженого. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія ІІ стадії, синдром пригнічення ЦНС, судомний синдром

Ускладнення: -

Супутні захворювання: Пологова травма. Перелом лівої ключиці в середній третині.

Було проведене лікування:

1. Режим - палатний;

2. Вигодовування: грудне, із догодовуванням із чашечки зцідженим грудним молоком;

3. Медикаментозна терапія:

Корекція метаболічного ацидозу (в/в краплинна інфузія 8,4 % розчину натрію бікарбонату). При застосуванні у дітей 8,4 % розчин розводиться із 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1або вводиться краплинно повільно без розведення; у дозі 1мл/кг

Rp.: Sol. Natrii bicarbonati 8,4% - 100ml

D.S. Вводити по 4,5 мл в/в краплинно, попередньо розвівши із 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1.

Обов'язково під контролем кислотно-лужного стану крові та стану дитини.

Корекція гіпонатріємії (шляхом інфузії гіпертонічного 3% розчину натрію хлориду у початковій дозі 1-3 мл/кг; необхідно - 9 мл)

Rp.: Sol. Natrii chloridi 3% - 10 ml

D.t.d.N.5 in ampullis

S. Вводити в/в краплинно у кількості 9 мл, 1 р/д, під контролем рівня електролітів

Корекція гіпокальціємії (здійснюється шляхом внутрішньовенного введення 10% розчину кальцію глюконату з розрахунку 100 мг/кг маси тіла, необхідно ввести 4 мл)

Rp.: Sol. Calcii gluconici 10% -10 ml

D.t.d.N.5 in ampullis

S. Вводити в/в краплинно у кількості 4 мл, під контролем лабораторних показників

Лікування судом: (в нашому випадку судоми не зумовлені гіпоглікемією, отже показаний фенобарбітал per os у дозі 20 мг/кг- 92 мг)

Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.10

D.S. 1 таблетку подрібнити в порошок, змішати із невеликою кількістю грудного молока та давати дитині в рот, контролюючи загальний стан

Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів - призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом. Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу.

Лікування перелому ключиці проводилося шляхом іммобілізації лівої кінцівки (обов'язково під ліву руку кладуть щільний валик) та накладання фіксуючої пов'язки типу Дезо.

Після проведенного лікування стан дитини покращав, що виявляється у при об'єктивному огляді на момент виписки зі стаціонару: загальний стан задовільний. Свідомість ясна, реакція на огляд жвава; м'язова гіпотонія, активні рухи у повному обсязі, посмикувань м'язів за час огляду не спостерігалося. Смокче активно, фізілогічні рефлекси жваві, викликаються. Шкіра блідо-рожева, чиста. На ліву верхню кінцівку накладена фіксуюча пов'язка. Аускультативно над легенями пуерильне дихання, хрипів немає, ЧД - 60/хв, діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Живіт м'який, доступний пальпації. Пупкова ранка суха. Стілець жовтий, кашкоподібний. Сечопуск вільний, неболючий.

Прогноз щодо життя дитини та її майбутнього здоров'я: сприятливий; формування проявів мозкової дисфункції - синдром дефіциту уваги із гіпо- або гіперреактивністю, мовна дисфункція, порушення сну та ін.

Рекомендації:

1. Грудне вигодовування на вимогу;

2. Догляд, дотримання правил гігєни, виконання рекомендацій лікуючого лікаря;

3. Спостереження дитячого невропатолога;

4. Фізична реабілітація: масаж, гімнастика, плавання, гідромасаж.

5. Диспансерне спостереження дільничним лікарем-педіатром за місцем проживання.



Література

1. Педіатрія, дитячі інфекції в питаннях і відповідях. Посібник. Боярчук О.Р., Воронцова Т.О., Мудрик У.М.. Укрмедкнига -2019.- ст.28 - 31

2. Неонатологія: навч. посіб. для практ. занять зі студ. мед. фак. вищ. мед. навч. закл. III-IV рівня акредитації / МОЗ України. Буков. держ. мед. акад.; Л.О.Безруков, О.П.Волосовець, Є.Є.Шунько та ін.. - Чернівці: [б. в.], 2000. - 235 с.

3. Неонаталогія: навчальний посібник / ред. Т. К. Знаменська. -- Київ: Асоціація неонатологів України, 2012. -- 880 с.

4. Уніфікований клінічний протокол «Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні» наказ Міністра охорони здоров`я України від 28.03.2014 № 225

Размещено на Allbest.ru