Общая анестезиология и реаниматология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема «Общая анестезиология и реаниматология»



Содержание

Введение

Глава 1. Характеристика работы отделения анестезиологии и реанимации

1.1 Общее описание

1.2 Должностная инструкция медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии-реанимации

1.3 Приемы и методы интенсивного наблюдения в отделении анестезиологии и реанимации

Глава 2. Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях в отделении анестезиологии и реанимации

2.1 Внутрисосудистые катетеры: уход, профилактика осложнений

2.2 Гемотрансфузионная терапия и роль медсестры-анестезиста в ее проведении

2.3 Методы питания. Парентеральное и энтеральное питание

2.4 Профилактика внутрибольничной инфекции

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Здравоохранение сегодня - это специфическая отрасль, на которую оказывают влияние социальные, экономические и политические перемены в стране. Основными задачами здравоохранения являются - повышение доступности, качества и эффективности первичной медико-социальной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах помощи. Преобразования, которые происходят в здравоохранении социальной сфере, требуют постоянных изменений в сестринском деле, которое является важнейшей составляющей отрасли, располагающей значительными кадровыми ресурсами и потенциалом для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и эффективной медико-профилактической помощи населению России. Средние медицинские работники - это огромная общественная сила, и сегодня в динамичном мире, в век высоких медицинских технологий, больным как никогда необходимы добрые и умелые руки, улыбка, сострадание, тепло и сочувствие.

Именно медицинские сестры, являясь самой многочисленной группой работников здравоохранения, могут реально оказать влияние на его развитие и внести достойный вклад в совершенствование оказания медицинской помощи населению нашей страны.

Для медицинской сестры главным условием достижения общей цели в сложной, многопрофильной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствующая профессиональная компетентность. В частности, в исследовании П. Беннер описано семь областей компетенции медицинской сестры:

оказание помощи;

просвещение и обучение;

диагностика и наблюдение;

эффективная работа в стремительно меняющейся обстановке;

терапевтические процедуры и режим;

соблюдение и обеспечение безопасности лечебного процесса;

организационные вопросы.

По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса, внедрения современных методов лечения и организации сестринского ухода неизбежно повышаются требования к медицинской сестре, к ее личностным и профессиональным качествам. Уровень развития медицины в настоящее время требует подготовки медсестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в том числе операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере, владеющей навыками по уходу за пациентами, общением с ним и его родственниками.

Участие медсестры в лечении пациентов не менее важно, чем участие врача, так как конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента к операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационном периоде и в период реабилитации. Можно хорошо сделать операцию, но не обеспечить надлежащий уход и возникнут осложнения, вплоть до потери больного.

Данная работа содержит анализ основных показателей деятельности сестринского процесса анестезиологии-реанимации. Особое внимание уделено послеоперационному ведению больных с различной хирургической патологией.



Глава 1. Характеристика работы отделения анестезиологии и реанимации

1.1 Общее описание

Основными задачами отделения являются осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно-важных функций организма, возникших вследствие заболеваний, травмы, оперативного вмешательства и других причин: острая сердечная недостаточность, расстройство дыхания, тяжелые отравления, шок и другие расстройства функций жизненно-важных органов и систем организма человека [1, с. 576].

Палаты интенсивной терапии и реанимации в своем оснащении должно иметь современное оборудование и аппаратуру для работы (электрокардиограф, кардиомонитор, аппараты для дозированного внутривенного введения лекарственных средств - инфузаматы, небулайзер-ингалятор, аппараты для искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, аппарат для проведения плазмафереза, матрац противопролежневый, лампы-рецеркуляторы, электроотсосы, централизованные вакуумные отсосы с дозатором и т.д.).

В палате реанимации на посту медицинской сестры ведется следующая документация: журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств; журнал регистрации операций, связанных с оборотом психотропных средств; журнал контроля температурного режима и замены хладоэлементов в термоконтейнерах для хранения наркотических средств на посту; журнал учета этилового спирта на посту дежурной медсестры; журнал учета сильнодействующих лекарственных средств; журнал предметно-количественного учета медикаментов на посту; журнал учета переливаний плазмы; журнал учета переливаний крови и ее компонентов; журнал учета переливаний кровезаменителей; журнал учета анестезий и дефибриляций; журнал учета перевязочного материала; журнал дежурной медсестры; журнал регистрации больных; журнал учёта стерильных укладок; журнал накрытия стерильных столов; журнал накрытия стерильных мини-укладок; журнал регистрации температуры в холодильнике; журнал учета поступления и расхода вакцин; журнал учета работы кварцевой лампы-рециркулятора; журнал регистрации и контроля работы бактерицидной установки; журнал проведения генеральных уборок в процедурном кабинете; журнал регистрации аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими средами, возникших при выполнении профессиональных обязанностей; журнал регистрации противопожарного состояния помещений и эвакуационных путей; журнал учета анализов в Центр СПИД; журнал регистрации экстренных сообщений в Роспотребнадзор (приказ МЗ СССР от 13.12.89. № 654); журнал учёта отходов класса «Б»; тетрадь учёта расхода шприцов на посту дежурной м/с; тетрадь передачи наркотических, психотропных и сильнодействующих препаратов; тетрадь-заявка на получение медикаментов от старшей сестры. Дополнительно в документационном оснащении должны быть инструктивно-методические материалы: стандарты сестринской деятельности; алгоритмы сестринской деятельности при неотложных состояниях; инструктивный материал по профилактике ВБИ, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции; инструкции по действиям медперсонала при возникновении ЧС [2, с. 149].

Медицинская сестра отделения анестезиологии и реанимации в работе также руководствуется и применяет алгоритмы сестринских технологий, разработанные и рекомендованные Ассоциацией медицинских сестер России: «Алгоритм катетеризации периферических вен»; «Алгоритм внутривенного введения лекарственных препаратов струйно и капельно, через катетер, установленный в центральной вене»; «Алгоритм выполнения ПМУ «Уход за сосудистым катетером»; «Алгоритм постинъекционного осложнения, связанного с нарушением техники введения; «Алгоритм проведения плевральной пункции», стандарты сестринских манипуляционных технологий и стандарты инфекционной безопасности: «Укладка биксов»; «Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, процедурных и других манипуляционных кабинетов, стерильной зоны ЦСО»; «Накрывание стерильного столика в процедурном, перевязочном кабинетах»; «Стандарт мер профилактики инфекций, представляющих значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала при работе с кровью и биологическими средами».

Показателем сестринской деятельности медицинской сестры отделения анестезиологии-реанимации является «Карта интенсивной терапии и наблюдения». Многообразие и быстрота изменений в состоянии пациента требует тщательной регистрации не только основных гемодинамических показателей, но и лечебных мероприятий, их последовательности. В карте помещены сведения о пациенте, в первую очередь необходимые медсестре для работы, а именно аллергологический анамнез, группа крови, резус-фактор, возраст. Карта содержит данные об особенностях кормления, динамике состояния, характере и количестве выделений по дренажам. По часам расписаны лечебные назначения и манипуляции, отражена шкала Ватерлоу для определения степени риска развития пролежней, которая позволяет правильно расценить тяжесть состояния пациента и быстро организовать надлежащий уход в профилактике и лечения пролежней.

Вся разработанная сестринская документация является источником информации для оценки качества сестринского ухода, помогает медсестре планировать свою деятельность, реально оценивать результаты своего труда.

Основные синдромы, являющиеся показанием к госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации: недостаточность кровообращения, гиповолемический шок, травматический шок, недостаточность дыхания, эндотоксический шок, кома центральная, кома медикаментозная, анафилактический шок, кома эндокринная, кома органная, полиорганная недостаточность, послеоперационные больные.

Из вышеизложенного следует, что профиль пациентов реанимационного отделения многогранен и медсестра должна обладать навыками медсестры хирургии и терапии, навыками перевязочной и процедурной медсестры, быть своего рода психологом, учителем и наставником.

1.2 Должностная инструкция медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии-реанимации

1. Общие положения

1.1 Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации относится к категории среднего медицинского персонала, принимается и увольняется приказом главного врача по согласованию с заведующим отделением анестезиологии-реанимации, главной медицинской сестрой и старшей медицинской сестрой отделения анестезиологии-реанимации.

1.2 На должность медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии-реанимации назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование, диплом по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело» или «Акушерское дело», прошедшее первичную специализацию по специальности «Анестезиология и реаниматология» и имеющее сертификат специалиста по специальности «Анестезиология и реаниматология».

1.3. Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации в своей работе непосредственно подчиняется заведующему отделением анестезиологии-реанимации, старшей медицинской сестре отделения анестезиологии-реанимации, главной медсестре.

1.4. Распоряжения медицинской сестры-анестезиста являются обязательными для младшего медицинского персонала отделения анестезиологии-реанимации.

1.5. В своей деятельности медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации руководствуется:

законодательными и нормативными актами, регламентирующими оказание медицинской помощи;

нормативно-правовыми актами государственных органов;

положением об отделении анестезиологии-реанимации;

положением, квалификационной характеристикой специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием по специальности «Анестезиология и реаниматология»;

настоящей должностной инструкцией;

графиком работы;

«Сборником для работы медицинских сестер реанимационно-анестезиологического отделения»;

«Этическим кодексом медицинской сестры»;

приказами и распоряжениями главного врача;

инструкциями по охране труда, противопожарной, антитеррористической безопасности.

1.6. Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации должна знать:

профессиональное назначение, функциональные обязанности и права специалиста;

основы законодательства и права в здравоохранении;

основы медицинского страхования;

теоретические основы сестринского дела;

медицинскую этику и деонтологию, психологию профессионального общения;

возрастные анатомо-физиологические особенности;

патофизиологию различных видов умирания и клинической смерти;

восстановительного периода после оживления;

основы клинического и фармакологического обоснования используемых средств, применяемых при проведении анестезии и интенсивной терапии;

вопросы проницаемости медикаментов через плацентарный барьер;

методы предоперационного обследования, подготовку к операции;

современные методы общей, местной и регионарной анестезии;

современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях;

организацию сестринского ухода за больными на основе этапов сестринского процесса;

методы и средства гигиенического воспитания; роль сестринского персонала в программах охраны здоровья населения;

систему инфекционного контроля, инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала медицинского учреждения: асептику и антисептику;

систему взаимодействия лечебно-профилактического учреждения с учреждениями санитарно-эпидемиологического профиля;

организацию делопроизводства и учетно-отчетной деятельности структурного подразделения;

основные виды медицинской документации;

охрану труда и технику безопасности в медицинском учреждении;

функциональные обязанности, права и ответственность младшего
персонала;

основы медицины катастроф.

1.7. Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии - реанимации должна обладать специальными знаниями в области анестезиологии и реанимации, а именно должна знать:

наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру;

инструментарий, используемый в анестезиологии и реаниматологии;

фармакологическое действие основных препаратов, используемых при проведении анестезиологических пособий, правила их хранения, возможные осложнения, связанные с их применением;

особенности анестезиологического обеспечения экстренных хирургических операций у взрослых и детей;

инфузионно-трансфузионную терапию, парентеральное питание;

терминальные состояния, общие принципы реанимации, и интенсивной терапии;

особенности интенсивного наблюдения и лечения, больных в послеоперационном периоде;

основные принципы интенсивной терапии и реанимации при шоке, коматозных состояниях;

общие принципы интенсивной терапии и реанимации при отравлениях;

общие принципы интенсивной терапии и реанимации при почечной и печеночной недостаточности;

реанимационные мероприятия при механической асфиксии, утоплении, электротравме.

2. Обязанности

Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации обязана:

2.1. Организовывать труд в соответствии с настоящей инструкцией, графиком работы, «Сборником для работы медицинских сестер реанимационного и анестезиологического отделения».

2.2 . Организовывать рабочее место.

2.3. Осуществлять подготовку дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры к работе, контроль исправности, правильности эксплуатации, техники безопасности.

Соблюдать требования, предъявляемые к маркировке предметов медицинского назначения.

Анализировать сложившуюся ситуацию и принимать решения в пределах своей профессиональной компетенции и полномочий.

Владеть коммуникативными навыками общения.

Владеть техникой сестринских манипуляций.

Оценивать состояние и выделять ведущие синдромы и симптомы у больных и пострадавших, находящихся в тяжелом и терминальном состояниях - оказать экстренную доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Соблюдать фармацевтический порядок получения, хранения и использования лекарственных средств и иммунобиологических препаратов.

Готовить наркозную аппаратуру к работе, работать с аппаратурой:

Готовить набор для интубации, подобрать маски, носовые катетеры.

Готовить набор для пункции центральных вен: набор для внутривенного наркоза, для перидуральной анестезии.

Оценивать эффективность премедикации.

Оценивать восстановление мышечного тонуса по клиническим признакам.

Оценивать адекватность самостоятельного дыхания больного: проводить прием Селика.

Готовить к работе кардиомонитор, дефибриллятор.

Осуществлять венепункцию и катетеризацию периферических вен.

Проводить аспирацию содержимого из трахеобронхиального дерева, лаваж трахеобронхиального дерева, уход за трахеостомой, постуральный дренаж.

Готовить растворы и системы для инфузионно-трансфузионной терапии.

Вести наркозную карту и карту наблюдения.

Строго соблюдать правила личной гигиены, требования к форме одежды.

Обеспечивать наличие постоянного резерва стерильных шприцев и систем наборов для оказания неотложной помощи.

Выполнять и соблюдать график бактериологического контроля, мединструментария, перевязочного материала, регулярно и своевременно проходить медицинский осмотр.

Проводить дезинфекцию и стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры, анестезиологического инструментария.

Выполнять следующие манипуляции:

определение дыхательного объема по вентилометру;

техника экстубации;

подсчет пульса и частоты сердечных сокращений, определение дефицита пульса, техника измерения артериального давления, определение пульсового давления: техника измерения центрального венозного давления;

техника проведения пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость, метод биологической пробы при переливании крови, скорость инфузии, кристаллоидов, коллоидов, белковых препаратов крови и ее компонентов;

метод восстановления проходимости дыхательных путей, туалет дыхательных путей с помощью отсосов, введение воздуховода, вентиляция методом «рот в воздуховод», вентиляция с помощью маски;

техника наружного массажа сердца, сочетание наружного массажа с вентиляцией легких, оценка эффективности реанимации; определение пульса на сонной и бедренной артериях;

оксигенотерапия, техника подачи кислорода через спирт;

техника вибрационного массажа; техника трахеальной инстилляции;

зондовое питание; техника введения назогастрального зонда;

забор крови для клинико-биохимического исследования.

Своевременно и качественно вести медицинскую документацию согласно номенклатуре дел и требований стандартов.

Осуществлять контроль за работой младшей медицинской сестры по уходу за больными, санитарки отделения и выполнением ими должностных обязанностей, качеством выполненной работы.

Осуществлять прием и сдачу смены у постели пациента, рабочего места, проверку наличия предметов ухода, мединструментария, стерильных укладок для оказания неотложной помощи, медикаментов по установленному списку.

Выходить из отделения при обязательном уведомлении старшей медицинской сестры отделения или дежурного врача анестезиолога-реаниматолога.

Планировать и осуществлять основные этапы сестринского процесса при уходе за пациентами.

Проводить наблюдение за больным после наркоза.

Осуществлять контроль состояния пациентов во время интенсивной терапии, реанимации, оценивать эффективность реанимации.

Строго соблюдать алгоритмы выполнения всех видов манипуляций и процедур.

Ассистировать врачу при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций.

Помогать при перемещении и транспортировке пациентов из отделения анестезиологии-реанимации на диагностическое исследование.

Своевременно сообщать лечащему врачу и заведующему отделением, а в их отсутствие дежурному врачу:

об отказе пациента от проведения манипуляций или процедур;

об осложнениях, связанных с проведением медицинских манипуляций, процедур приемом медикаментов; о случаях ЧП и нарушениях внутреннего распорядка больницы.

Обеспечивать наличие укомплектованности аптечки для оказания неотложной помощи, согласно стандарту.

Обеспечивать инфекционную безопасность и безопасность среды пациентов в отделении.

Проводить комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных и особо опасных инфекций. Соблюдать меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями.

Осуществлять контроль стерильности полученного материала и медицинского инструментария, соблюдать сроки хранения стерильного материала.

Обеспечивать правильный учет и хранение, использование ядовитых наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ.

Соблюдать требования охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии, гигиены труда, противопожарной безопасности при эксплуатации помещений, оборудования и оснащения.

Соблюдать морально-правовые нормы профессионального общения, выполнять требования трудовой дисциплины.

Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Качественно оказывать медицинскую помощь и выполнять назначения врача при оказании платных медицинских услуг, вести учетную документацию.

Систематически посещать научно-практические конференции и семинары, проводимые для среднего медицинского персонала.

Экономно, рационально использовать и обеспечивать сохранность материальных ценностей и ресурсов.

Своевременно подавать заявки старшей медицинской сестре своевременного обеспечения необходимые для работы предметы ухода, расходные материалы, медикаменты и дезинфицирующе средства, моющие средства и канцелярские товары.

3. Права

Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации имеет право:

Иметь доступ к информации, необходимой для качественного выполнения своих должностных обязанностей.

Вносить предложения администрации отделения анестезиологии-реанимации по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации условий своего труда.

3.3 Отдавать распоряжения и указания младшему медицинскому персоналу отделения, в соответствии с уровнем его компетенции и квалификации, контролировать их выполнение.

3.4 Требовать от сестры-хозяйки своевременного обеспечения необходимым мягким инвентарем.

3.5 Принимать участие в совещаниях, конференциях, семинарах, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.

3.6 Участвовать в работе профессиональных медицинских ассоциаций.

Повышать квалификацию и аттестовываться на присвоение квалификационных категорий.

Участвовать в мероприятиях, проводимых для средних медицинских работников в ЛПУ.

4. Оценка работы и ответственность

Медицинская сестра-анестезист несет ответственность за:

4.1 Осуществление возложенных на нее должностных обязанностей;

4.2 Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;

4.3 Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;

Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;

Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;

Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно - правовых актов медицинская сестра-анестезист может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

В работе отделения анестезиологии-реанимации используются действующие приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации:

№ 408 «О мерах по профилактике сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции»;

№ 215 «О мерах по улучшению организации и повышении качества специализированной помощи больным, имеющим гнойно-хирургические заболевания»;

№ 288 «Об утверждении Инструкции о санитарно-противоэпидемиологическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений»;

№ 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;

№ 501 «Профилактика СПИД»;

№ 330 «О мерах по улучшению учета и хранения, выписывания и использования наркотических и лекарственных средств»;

№ 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их ресурсов, подлежащих контролю в Российской Федерации»;

№ 245 «Нормативы к потреблению этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования, социального обеспечения»;

№ 214 «Сроки годности лекарственных форм, изготовленных в аптеке»;

№ 79 «Об экстренной профилактике столбняка»;

№ 170 «О мерах по совершенствованию, профилактике и лечении ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»;

№ 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка»;

СаНПиН 2.1.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»;

СанПиН 2.1.3. 1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

1.3 Приемы и методы интенсивного наблюдения в отделении анестезиологии и реанимации

Интенсивная терапия состоит из двух основных и неразрывных разделов - интенсивного наблюдения и собственно лечебных мероприятий. Сведения, получаемые при постоянном наблюдении за больным, находящимся в критическом состоянии, определяют тактику и содержание мероприятий интенсивной терапии. Основные черты интенсивного наблюдения - его непрерывность и использование наиболее информативных приемов и методов [3, с. 320].

Существуют следующие приемы и методы интенсивного наблюдения:

Наблюдение за общим состоянием больного, что включает: оценку сознания и психической сферы; положение в постели; выражение лица; состояние кожных покровов; оценку гидратации; выявление боли, кровотечений и других признаков «неотложности»; уточнение анамнестических данных, имеющих особое значение при проведении мероприятий интенсивной терапии;

Наблюдение за объективным состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;

3. Инструментальные методы;

4. Лабораторные методы.

Медицинские сестры по роду своей деятельности проводят в непосредственном общении с пациентом и наблюдении за ним больше времени, чем врачи. Вот почему медицинским сестрам в проведении интенсивного наблюдения принадлежит особая роль. Медицинские сестры, непрерывно следят за пациентами, сочетают постоянное наблюдение с выполнением врачебных назначений. Непрерывающийся контакт с пациентами позволяет своевременно выявить грозные симптомы прогрессирующей болезни и, следовательно, быстро осуществить неотложные терапевтические мероприятия. В процессе интенсивного наблюдения за пациентами все большее значение приобретают инструментальные и лабораторные методы неотложной диагностики, непрерывное наблюдение существенно облегчается использованием мониторов.

Несмотря на все увеличивающуюся механизацию и автоматизацию интенсивного наблюдения, и сейчас полностью сохраняется значение обычных, визуальных способов контроля. Медицинская сестра получает важные сведения на основании оценки жалоб пациента, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, постоянного контроля за состоянием функций его органов и систем. В связи с этим работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность. Говоря о качествах медицинского работника, известный клиницист Ж. Шарко подчеркивал, что «…самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут наблюдательным, то есть человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие». Интересно и высказывание Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра» [3, с. 221].

Осуществляя визуальный контроль за пациентом, медицинская сестра оказывает на него и психотерапевтическое воздействие, что имеет большое значение в процессе интенсивной терапии.

По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.

Текущие сведения обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой 5нтенсивной терапии.

Настораживающие сведения указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, при появлении на экране кардиомонитора, применяемого при длительном наблюдении за пациентом острым инфарктом миокарда, частых желудочковых экстрасистол возникает опасность фибрилляции желудочков сердца. Особенно опасны в этом отношении ранние экстрасистолы [4, с. 352]. К проводимому лечению при этом целесообразно добавить эффективные антиаритмические препараты, препараты, способствующие восстановлению электролитного баланса, поляризующие смеси. Весьма тревожно также возникновение повторного болевого приступа у пациента с острым инфарктом миокарда. Это может быть проявлением продолжающегося тромбозирования ветви коронарной артерии и потребовать усиления использования антикоагулянтов, обезболивающих и сосудорасширяющих средств [5, с. 112].

Сигналы тревоги являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий.

Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок, выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная, опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в накоплении данных по анамнезу.

Большое значение приобретает аллергологический анамнез. Фармакологический анамнез - это выяснение характера лечения до поступления в отделение интенсивной терапии.

Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций пациента.

Очень часто пациенты после операции переводятся в отделение реанимации на продленной искусственной вентиляции легких. Столь же часто встречается и нарушение сознания у больного, выраженное тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, патологические ритмы дыхания являются показанием для интубации трахеи и перевода больного на управляемую искусственную вентиляцию легких. Продолжительность искусственной вентиляции легких исчисляется часами, сутками, неделями, иногда месяцами. Столь длительное замещение дыхания предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и ко всему медперсоналу. Контроль за состоянием пациента в процессе искусственной вентиляции легких должен быть тщательным. Всегда надо помнить, что больной абсолютно беспомощен и десятки причин могут в любой момент привести к непоправимым последствиям.

Основные требования при проведении искусственной вентиляции легких [6, с. 43-46]:

Обеспечение проходимости дыхательных путей контроль наложения интубационнх трубок, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляции муколтических антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки и т.д.);

Периодический контроль дыхательного объема, пиковых давлений вдоха и выдоха, минутного объема дыхания, газового состава крови, кислотно-основного состояния;

Регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения;

Систематический контроль равномерности вентиляции легких;

Регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза, плотности мочи, баланса жидкости;

При длительной искусственной вентиляции легких - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

Профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях;

Увлажнение и обогрев дыхательной смеси, что важно для слизистой оболочки трахеи и бронхов;

Своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанности дыхания.

Пациент, которому проводят искусственную вентиляцию легких, не может разговаривать, если даже сознание сохранено. Он выражает жалобы и просьбы знаками или пишет на бумаге. Общение с больным, лишенным речи, испытывающим многочисленные неприятные ощущения и неудобства, требует сочувствия к его страданиям, большого терпения, постоянного внимания. У пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких короткое время, метод перевода на самостоятельное дыхание не имеет большого значения. После длительной искусственной вентиляции легких перевод больного на самостоятельное дыхание производится постепенно. Перевод нельзя и затягивать, это грозит усталостью дыхательных мышц. В начале больной дышит самостоятельно через интубационную трубку [7, с. 288] или через трахеотомическую канюлю по 5-15 минут 2-6 раз в дневное время, затем периоды увеличиваются.

Более продолжительное дыхание через трубку приводят к усталости дыхательных мышц. Больному объясняют процедуру. Изголовье приподнимают на угол 30-45°. Под рукой должно быть все необходимое для повторной интубации. Тщательно отсасывают мокроту. Манжетку сдувают сначала на половину потом полностью. Извлекают эндотрахеальную трубку, дают увлаженный кислород через маску. Больного просят хорошо откашляться и сделать несколько глубоких вдохов. Определяют параметры артериального давления, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, заносят в карту интенсивного наблюдения.

После окончания работы весь анестезиологический инструментарий, комплектующие детали аппарата искусственной вентиляции легких проходят дезинфекцию высокого уровня при полном погружении в дезинфектант. Далее промываются под проточной водой, сушатся. Съёмные части дыхательного контура стерилизуются в центральном стерилизационном отделении.

Клапан вдоха стерилизуют в этиловом спирте 700 - 60 минут.

Корпус аппарата искусственной вентиляции легких дважды протирают стерильной ветошью смоченной в дезрастворе.



Рис. 14. Аппарат для искусственной вентиляции легких CHIROLOG SV, используемый в ОАР №2

Аппарат полностью собирают, проверяют готовность к работе:

Убедится, что все присоединительные элементы хорошо подходят друг к другу.

Проверить, что в увлажнитель залита стерильная дистиллированная вода.

Убедится, что кислородный шланг присоединен к центральной кислородной системе.

Присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, убедится, что он раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха.

Для предотвращения осеменения аппарата микроорганизмами, в дыхательный мешок наливают спиртовой раствор хлоргексидина. Аппарат накрывают чистой пеленкой. Учитывая, что в отделении любой момент может возникнуть ситуация, требующая немедленного начала искусственной вентиляции легких, аппарат следует постоянно хранить полностью собранным и укомплектованным. Полная комплектность каждого респиратора должна быть обязательным условием работы.

В тех случаях, когда предполагается длительное проведение искусственной вентиляции легких, показана трахеостомия. Трахеостомию выполняют с соблюдением строжайших правил асептики, как при любой полостной операции [8, с. 290].

Показания и противопоказания к трахеостомии

Показания к трахеостомии:

1. Основные показания

а) острый стеноз гортани;

б) нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева;

в) некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания.

2. а) абсолютные;

б) относительные.

3. а) экстренные;

б) срочные;

в) плановые.

Противопоказания к трахеостомии:

1. Отказ больного и родственников.

Трахеохондромаляция.

Анатомические трудности в области шеи.

Коагулопатия.

Ранее выполнявшиеся операции на шее.

Методы трахеостомии

Коникотомия.

Открытая трахеостомия.

Черезкожная дилятационная трахеостомия.

Преимущества трахеостомии перед интубацией

безопасность дыхательных путей;

исключение травматизации связочной и голосового аппарата гортани;

снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей;

простота санации дыхательных путей и ротовой полости;

возможность перорального питания.

Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи:

меньше дней на искусственную вентиляцию легких и в реанимации;

меньше пневмоний;

меньше повреждений рта и полости;

ниже частота случайных экстубаций;

ниже летальность.

Причины неблагоприятного эффекта и возможные осложнения трахеостомии:

нарушение физиологии дыхания;

механическое воздействие трахеостомической трубки;

осложнения, связанные с выполнением процедуры трахеостомии;

несоблюдение правил ухода за трахеостомой.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме [9, с. 96]. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала комы Глазго

Признак	Оценка	Характер реакции
Открывание глаз	4	Самостоятельное
	3	По приказанию
	2	На боль
	1	Отсутствует
Лучший словесный ответ	5	Полностью правильный
	4	Затрудненный, замедленный
	3	Неправильный
	2	Невнятный
	1	Отсутствует
Лучшая двигательная реакция	6	Полностью нормальная
	5	Указывает место боли
	4	Отдергивание в ответ на боль
	3	Сгибание в ответ на боль
	2	Разгибание в ответ на боль
	1	Отсутствует

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

15 б - ясное сознание;

14-13 б - оглушение;

9-12 б - сопор;

4-8 б - кома;

3 б - смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия [10, с. 288]. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

восстановить свободную проходимость дыхательных путей

нормализовать кровообращение

даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения искусственной вентиляции легких и массажа сердца.

Сестринский процесс

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Дыхательная недостаточность	оксигенотерапия использование воздуховода контроль показаний пульсоксиметра проведение ИВЛ совместно с врачом
Риск образования пролежней	профилактика развития пролежней согласно отраслевому стандарту №123 «Протокол ведения больных. Пролежни»
Утрата физической активности	обеспечить пациенту уход за глазами, ушными раковинами, полостью носа и рта, согласно алгоритмам сестринской деятельности
Наличие трахеостомы	осуществлять уход за трахеостомой согласно отраслевому стандарту «Уход за трахеостомой в условиях лечебного учреждения»
Проблемы, связанные с кишечником	контроль за опорожнением кишечника постановка очистительной клизмы по назначению врача
Проблемы, связанные с питанием	зондовое кормление 6 раз в сутки проведение парентерального питания
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	использование памперсов наличие постоянного мочевого катетера и уход за ним контроль за диурезом
Сердечнососудистая недостаточность	снятие ЭКГ постоянный кардиомониторинг

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции [11, с. 203-222]. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни» [11, с. 267].

Основные принципы ухода заключаются в следующем:

1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.

2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.

Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.

После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.

Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.

При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.

Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.

При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.

Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.

При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников.

Огромная роль в практике работы медицинской сестры отделения реанимации принадлежит - электрокардиографии. Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки электрокардиографии и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами.

В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов - различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке - красный, к левой руке - желтый, к левой ноге - зеленый, к правой ноге - коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF.

Для записи грудных однополюсных отведений V1; V2; V3; V4; V5; V6 электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях:

V1 - у правого края грудины в четвертом межреберье;

V2 - у левого края грудины в четвертом межреберье;

V3 - на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций;

V4 - на срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V5 - на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции;

V6 - на левой средней подмышечной линии на том же уровне.

Рис. 19. Схема расположения грудных электродов при снятии ЭКГ



Нормальная ЭКГ представляет собой кривую, состоящую из 6 зубцов: P, Q, R, S, T, U.

Рис. 20. Нормальный комплекс ЭКГ

Рис. 21. Электрокардиографические характеристики в норме

Помимо электрокардиографии, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного наблюдения и за другими параметрами, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы. Мониторное наблюдение с использованием сигналов тревоги позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. В отделении анестезиологии-реанимации используется кардиомониторы Life Scope и Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED 

Рис. 22. Кардиомонитор Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED

За последние годы широкое применение получила небулазерная терапия для лечения обострений бронхиальной астмы. Применение небулайзеров имеет ряд преимуществ:

возможность введения высокой дозы лекарственных средств;

отсутствие необходимой координации вдоха с ингаляцией;

удобство применения;

отсутствие побочных реакций со стороны сердечнососудистой системы.



Глава 2. Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях в отделении анестезиологии и реанимации

Сестринский процесс представляет собой метод организации и оказания сестринской помощи, дающий медсестрам на научной основе рационально и квалифицированно подходить к пациентам с различными видами патологии.

Сестринский процесс имеет пять этапов. На всех этапах проводится непрерывное наблюдение за состоянием здоровья пациента и осуществляется постоянная текущая оценка тяжести его состояния.

1 этап - сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с незамедлительным оказанием экстренной помощи. Без промедления, после исследования основных жизненно-важных функций, дается оценка тяжести состояния пациента. анестезиология реанимация катетеризация инфекция

На 2 этапе полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы, нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз. Приоритетных проблем, требующих одновременного решения, может быть несколько, и квалифицированная медицинская сестра может объединить их в неотложное состояние. Например, такие приоритетные проблемы, как удушье, цианоз, клокочущее дыхание, боль, резкая слабость, объединяются в отек легких. При этом, в случае неотложного состояния любая потенциальная проблема может быстро перейти в приоритетную и наоборот.

На 3 этапе планируются сестринские вмешательства, незамедлительно определяются цели, составляется мотивированный план сестринских вмешательств. При неотложных состояниях на первый план выступают краткосрочные цели.

4 этап - реализация сестринских вмешательств. Экстренная помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности, согласно алгоритмам действий. С особой ответственностью квалифицированная медсестра должна отнестись к независимым сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния. Например, если при отеке легких медсестра своевременно самостоятельно оценит состояние пациента, обеспечит ему положение сидя, оксигенотерапию с пеногасителем, даст нитроглицерин под язык, то до прихода врача состояние пациента значительно облегчится. При оказании экстренной помощи проводится непрерывное наблюдение и текущая оценка тяжести состояния пациента.

На 5 этапе осуществляется оценка и коррекция действий медсестры, зависящие от тяжести и течения состояния. Оценка и переоценка действий могут неоднократно меняться, в зависимости от течения неотложного состояния.

2.1 Внутрисосудистые катетеры: уход, профилактика осложнений

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской манипуляцией. Примерно половине больных, находящихся в стационаре, по тем или иным причинам устанавливают внутрисосудистые катетеры. Как показывает современная практика, внутривенная терапия через венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении правил асептики и антисептики и обеспечении безупречного ухода за катетером.

В большинстве случаев внутрисосудистые катетеры устанавливают тяжелым больным, которые не могут принимать лекарства орально; при необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации, использование инфузоматов а также, если требуется частое внутривенное введение препаратов хроническим больным: струйное введение антибиотиков [12, с. 11-17].

Помимо этого, с помощью катетера осуществляется инвазивный мониторинг кровяного давления, катетеры применяют также для забора крови, обеспечения доступа в кровяное русло при неотложных состояниях, переливания препаратов крови, при полном или частичном парентеральном питании, для восстановления водно-электролитного баланса.

Чтобы предотвратить осложнения при катетеризации, важно знать правила выбора вен. Например, измерять гемодинамические показатели инвазивным способом можно только через центральный катетер, а введение лекарственных препаратов можно начать через периферический катетер.

Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются, и на их долю приходится приблизительно 16% от общего числа внутрибольничных инфекций [13, с. 87]. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным требованиям растворов для дезинфекции; аутоинфицирование; передача патогенной микрофлоры через руки медперсонала.

Рассмотрим основные нарушения правил асептики [14, с.182].

Нестерильная постановка катетера. Необходимо помнить, что постановка центрального внутрисосудистого катетера - это хирургическая манипуляция, выполняемая врачом анестезиологом-реаниматологом. Соответственно проводиться она должна в специально оборудованном помещении с использованием максимального числа стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Катетеризация периферической вены допускается в палате, но тоже необходимо соблюдение всех правил стерильности.