Атопическии дерматит, локализованная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России)

Кафедра дерматовенерологии, косметологии и иммунологии

Заведующая кафедрой: Ковалева Юлия Сергеевна

Преподаватель: Кокоина Оксана Александровна

Куратор студент 507г. Рахимзода Комрони Исмоил

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Атопическии дерматит, локализованная форма. Больной: ХХХ 27.10.1987

Барнаул-2020г.



Общие сведения

ФИО: ХХХ

Возраст: 33 г. (27.10.1987.)

Пол: мужской.

Место рождения: Алтайский край город Барнаул.

Национальность: русский.

Семейное положение: не женат.

Образование: среднее общее.

Место жительства: ХУ

Дата поступления в клинику: 01.06.2020г.

Диагноз направившего лечебного учреждения: Атопический дерматит.

Диагноз при поступлении в клинику: Атопический дерматит, локализованная форма

Клинический диагноз: Атопический дерматит, локализованная форма осложнения: сопутствующие заболевания.

Дата выписки из клиники.

Исход заболевания.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на зуд и высыпания на коже шеи, груди, спины, преимушественно сгибателных поверхностях локтевых сгибов, лучезапястных суставов, подколеных впадинах на множественные мелкопапулезные (милиарные) элементы бледно-розового цвета .

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1989 в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной лечится назначаемыми врачом лекарственными мазями. Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в мае 2020 года.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болел ОРЗ, гриппом, 1989 атопический дерматит. Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 11 классов школы. В армии не служил в связи сданным заболеванием. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.



Status praesens communis

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6..

2. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

3. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

4. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

5. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточногр наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 78 ударов/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина -1,5 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. 1тон лучше выслушивается у верхушки, II-у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

6. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническии звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

7. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

8. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

9. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Status praesens specialis

10. Общие свойства кожи.

Видимо патологические изменения кожного покрова высыпания бледно-розовой окраски в области шеи, груди, спины, преимущественно сгибательных поверхностей конечностей имеются множественные мелкопапулезные (милиарные) элементы, часть имеет пругированый характер (папула покрыта в центре геморрагической точечной корочкой) до 1см в диаметре. Кожа сухая, по перирерии выраженная умеренная гипермия и пигментация размером 4-5см. Подкожно-жировая клетчатка развита средне, в области живота утолщение, - нет. Тургор мягких тканей сохранен. Кожные фолликулы не изменены. Патологических элементов нет. Волосы мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти без изменений. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Данные лабораторных и других методов исследования

1. Общий анализ крови

Показатель-норма

Гемоглобин -180 г/л 115-145

Лейкоциты-7,3-Ю/л 4,78-7,68

Эозинофилы - 5,4-10/ 3,7-5,4

Палочкоядерные -1% 0-6

Сегментоядерные - 66% 47-73

Лимфоциты -18% 19-37

Моноциты - 5% 3-11

СОЭ - бмм/час 2-15

Заключение: несколько повышен показатель гемоглобина, что косвенно может свидетельствовать о повышенном кроветворении. Наблюдается элзинофиллез, что может свидетельствовать либо о глистной инвазии, либо о аллергии атопического характера.

Исследование крови на RW

Результат отрицательный.

Исследование мочи

Цвет соломенно-желтый

Реакция щелочная

Удельный вес -1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Плотность -1026

Лейкоцитов-1-2 п зр

Эритроцитов-2-4 п зр

Аморфные соли - фосфаты

Заключение: моча без патологии.

дерматит лимфатический кожа кровь

Дифференциальный диагноз

Истинная экзема - характеризуется полиморфизмом высыпаний (папулы, пятна, везикулы, эрозии, корки). Имеется красный дермографизм. Мокнутие и наличие "сквамозных колодцев" очень характерный признак экземы. Элементы носят остро-воспалительный характер, наблюдается эволюционный полиморфизм.

Чесотка - самый главный признак это обнаружение чесоточного клеща. Характерен только вечерний и ночной зуд, связанный с жизнедеятельностью клеща. Парность элементов высыпания (вход и выход чесоточного хода). Наличие положительного симптома Горчакова-Арди. Локализация элементов между пальцами, на сгибательных поверхностях запястий, разгибательной поверхности предплечий (излюбленая локализация ). В данном случае такой строгой локализации не отмечается у больной, но в целях исключения диагноза чесотка, больной проводится терапия ex juvantibus. А также не мало важный критерий - в семье никто не страдает чесоткой.

Генерализованный зуд - который может быть обусловлен аутоинтоксикацией при заболевании ЖКТ, при онкозаболеваниях, глистных инвазиях как потребность в расчесывание кожи. Характеризуется экскариациями, геморрагическими корочками, при длительном течение страдания ногти стачиваются, приобретают полированный вид, чего нельзя наблюдать у данной пациентки.

Псориаз - характеризуется мономорфными высыпаниями, поражая вместе с тем любой участок кожи. Папула при псориазе покрыта серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. Псориатическая триада Кёбнера: 1.феномен стеаринового пятна, 2.феномен терминальной пластинки, 3. феномен кровяной росы. Характерна также изоморфная реакция для высыпаний. Учитывая анамнез и клиническую картину у больной, можно твердо отвергнуть диагноз псориаз.

Красный плоский лишай - папулы при этом страдании имеют очень характерную полигональную форму, с пупковидным вдавлением в центре, с блестящей поверхностью. Характерно также слияние папул в бляшки. Наличие сипмтома Уикхема прикрасном плоском лишае, окончательно отвергает такой диагноз в данном случае.

Папулёзный сифилид - как проявление вторичного рецидивирующего сифилиса, имеющий такие размеры как лентикулярные и мелкопапулёзные сифилиды. В данном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с мелкопапулёзными псориазиформными сифилидами,которые

характеризуются наличием на поверхности папул большого количества серебристо-белых пластинчатых чешуек. Сами папулы имеют плотноэластическую консистенцию, округлые, резко ограниченные очертания, в начале поверхность папул гладкая, блестящая, затем начинает шелушится - что обуславливает характерный симптом " воротничек Биетта ", что неопределяется у пациентки. А также у пациентки отрицательный анамнез в плане контакта с человеком страдающим сифилисом, недавних гемотрансфузий.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Атопическии дерматит» говорят такие факты как:

-анамнез

- длительность течения заболевания с 2х лет;

-жалобы на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний длительность течения заболевания (с 2х лет);

-периодические обострения в зимнее время;

- наличие лихенификации;

- отсутствие островоспалительных явлений.

В отличие от пруриго в данном случае выражена сухость кожи, гиперпигмелтация.

Этиология и патогенез.

Атопическии дерматит является проявлением генетической предрасположенности (атопии) к аллергическим реакциям, обусловленной гиперреактивным статусом со склонностью сосудов к лазоконстрикции, особенностями иммунологической реактивности организма гипериммуноглобулинэмией е (е-атопия) со склонностью к иммунодефициту, наследственными нарушениями нейрогуморальной регуляции, генетически детермиэницинированной энзимопатией.

Неблагоприятными факторами

- Бактериальные

- Вирусные

- Грибковые

- Пищевые

- Бытовые и производственные аллергены

- Психо-эмоциональные нагрузки

-Социельно-экономические факторы:

- Урбанизация

- Изменение характера питания

- Жилищные условия труда и отдыха

Метериологйческие факторы:

-Температура

-Влажность

В атопическом дерматите ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющееся снижением супресорной и киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточной иммуноглобулинов, приводящим к стимуляции В-лимфоцитов с гиперпродукцией и IgE и снижению IgA и IgG. У больных также выражены снижение функциональной активности лимфоцитов (способности к клеточной адгезии, бласттроформации), угнетении химатотоксина полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов (ЦИК), снижена активность комплимента, нарушена выработка циткинов, усугубляющая иммунодефицит. Проявляется расстройством ЦНС и ВНС.

План лечения больного

Рекомендовано:

Гипоаллергенная диета стол номер 5*г* с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых.

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день. При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела lp/день. Избегать, по возможности, контакта с аллергеном. Регулярно проходить обследование в ОДКБ. Характеристика принимаемых препаратов.

Ketotifen

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг -1 tab. .кетотифена фумарат -1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза - по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).

Elocom

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*) Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Противопоказания: Гиперчувствительность.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления - раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Clarotadin

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*) Фармакологическая группа: Н1-антигистаминные средства Состав и форма выпуска: 1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей),. головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.

Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг - 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг - 0,005 г (1 ч. Ложка).

Гипосенсибилизирующие:

Хлористый кальций 10% - 10 ml №10 внутривенно натрия тиосульфат 30% - 5 ml №10. По 5 мл в вену. Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин Витамины и поливитамины (А, Е, С)

Наружная терапия - Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермрзолон, Гиоксизон/Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы Физиотерапия - общее УФО. Гигиенический уход за кожей.

Эпикриз

Больной (21лет) с диагнозом *Атопический дерматит*. Локализованная форма». Диагноз был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получает антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.

Рекомендации больному

Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).

Рациональный гигиенический режим ухода за кожей.

Избегать стрессовых ситуаций.

Избегать респираторных заболеваний.

Санаторно-курортное лечение - сероводородные и радоновые источники.

Размещено на Allbest.ru