Клинико-морфологические и функциональные показатели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Клинико-морфологические и функциональные показатели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода

А.В. Параскевова, А.С. Трухманов,

О.А. Сторонова, А.Б. Пономарев, В.Т. Ивашкин

Москва

Аннотация

гастроэзофагеальный рефлюксный пищеовод метаплазия

Цель. Оптимизировать тактику ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) на основании оценки клинических данных и морфофункциональных методов диагностики для предотвращения развития цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода.

Пациенты и методы. В исследование было включено 63 пациента с ГЭРБ. После проведения эзофагогастродуоденоскопии с биопсией и морфологическим исследованием слизистой пищевода было выделено 2 группы: пациенты с ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией (ЦКМ) (n = 32), и пациенты с ГЭРБ без ЦКМ (n = 31). Пациентам проводилась манометрия пищевода высокого разрешения и 24-часовая рН-импедансометрия.

Результаты. Жалоба на затруднение прохождения пищи по пищеводу у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, встречалась чаще, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ. По данным манометрии, давление покоя нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (17,3 [13,3; 21,4] мм рт. ст.), было ниже, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ (22,3 [18,5; 26,1] мм рт. ст.), р = 0,063. Неэффективная моторика пищевода встречалась чаще у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (41,6%), чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ (11,1%). Затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождалось неэффективной моторикой пищевода. Количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) по данным 24-часовой рН-импедансометрии, у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (39,5 [2,0; 103,0]) было больше, чем у пациентов без ЦКМ (37,0 [0; 79,0]), р = 0,332. При этом количество слабокислых ГЭР у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (32,0 [4,0; 100,0]) было достоверно меньше, чем у пациентов без ЦКМ (47,0 [12,0; 100,0]), р = 0,010.

Заключение. ГЭРБ - мультифакторное заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Характер рефлюката может влиять на тип метаплазии эпителия.

Ключевые слова: ГЭРБ, метаплазия, манометрия пищевода, 24-часовая рН-импедансометрия

Annotation

Clinical, morphological and functional characteristics of gastroesophageal reflux disease with esophageal columnar metaplasia

A.V.Paraskevova, A.S.Trukhmanov, O.A.Storonova, A.B.Ponomarev, V.T.Ivashkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation

Objective. To optimise the tactics of treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) based on assessment of clinical data and morphofunctional diagnostic methods in order to prevent the development of esophageal columnar metaplasia.

Patients and methods. The study included 63 patients with GERD. After esophagogastroduodenoscopy with biopsy and morphological examination of the esophageal mucosa 2 groups were singled out: patients with GERD complicated by columnar metaplasia (ECM) (n = 32), and patients with GERD without ECM (n = 31). Patients underwent high-resolution esophageal manometry and 24-hour рН-impedance monitoring.

Results. Complaints of difficult passage of food through the esophagus in patients with GERD complicated by ECM were more common than in patients with GERD without ECM. According to the findings of manometry, lower esophageal sphincter resting pressure in patients with GERD complicated by ECM (17.3 [13.3; 21.4] mmHg) was lower than in patients with GERD without ECM (22.3 [18.5; 26.1] mmHg), р = 0.063. Ineffective esophageal motility was more common in patients with GERD complicated by ECM (41.6%) than in patients with GERD without ECM (11.1%). Difficult passage of food through the esophagus was accompanied by ineffective esophageal motility. The number of acid gastroesophageal refluxes (GER) according to 24-hour рН-impedance monitoring in patients with GERD complicated by ECM (39.5 [2.0; 103.0]) was greater than in patients without ECM (37.0 [0; 79.0]), р = 0.332. The number of weak acid GER in patients with GERD complicated by ECM (32.0 [4.0; 100.0]) was significantly less than in patients without ECM (47.0 [12.0; 100.0]), р = 0.010.

Conclusion. GERD is a multifactor disease with primary impairment of the motor function of the upper gastrointestinal tract. The character of the refluxate might influence the type of epithelial metaplasia.

Key words: GERD, metaplasia, esophageal manometry, 24-hour pH-impedance monitoring

Основная часть

Цилиндроклеточная метаплазия (ЦКМ) слизистой оболочки пищевода является приобретенным состоянием вследствие длительного воздействия патологического гастроэзофагеального рефлюктата на плоский эпителий.

Гистологически нормальный пищевод представлен многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме после завершения эмбрионального развития цилиндроклеточный эпителий в пищеводе не встречается [1].

Специализированный цилиндрический эпителий в пищеводе развивается из стволовых клеток. Эпителиальные стволовые клетки-предшественники располагаются в выводных протоках кардиальных желез пищевода. Их дифференцировка меняется вследствие хронического воспаления. На начальном этапе развитие ЦКМ в пищеводе является адаптивной реакцией слизистой пищевода, направленной на защиту от непрерывного повреждающего действия патологического гастроэзофагеального рефлюктата [2-4]. Патологический рефлюктат действует на базальный слой эпителия пищевода и ведет к пролиферации стволовых клеток-предшественников, смене генетического сигнала и развитию цилиндроклеточной трансформации эпителия пищевода. На первом этапе развивается кардиальная метаплазия слизистой пищевода. Кардиальная метаплазия пищевода является промежуточным состоянием между плоским эпителием пищевода и фундальным типом метаплазии [5]. Переход кардиального эпителия в желудочный тип метаплазии характеризуется появлением париетальных клеток.

Дальнейшее развитие из желудочной метаплазии специализированного кишечного эпителия может быть обусловлено характером патологического рефлюктата. Патологический рефлюктат, кроме соляной кислоты и пепсина, может содержать желчные кислоты. Таким образом, метаплазированные участки эпителия пищевода подвергаются комплексному воздействию желудочного и дуоденального содержимого [6, 7].

В связи с возможным влиянием характера рефлюктата на тип ЦКМ пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной ЦКМ, необходимо проведение 24-часовой рН-импедансометрии. Ранее проведенные исследования показали, что, по данным 24-часовой рН-импедансометрии, у пациентов с кишечным типом метаплазии эпителия пищевода отмечалось преобладание количества гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) и удлинение времени экспозиции болюса. В этих же исследованиях обращало на себя внимание более частое нарушение моторики пищевода и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, по сравнению с пациентами с ГЭРБ без ЦКМ [8, 9].

Вне зависимости от гистологического типа ЦКМ пищевода является риском развития аденокарциномы пищевода (АКП) у мужчин в 0,28% случаев, у женщин - в 0,13% [10]. Рак пищевода занимает 7-е место в мире среди онкологических заболеваний у мужчин и 13-е - у женщин [11]. Вероятность возникновения АКП у пациентов с кишечной метаплазией составляет 0,5-2,1% в год [12]. В связи с риском развития АКП на фоне ЦКМ изучение ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией, остается актуальным и в настоящее время.

Цель исследования - оптимизировать тактику ведения пациентов с ГЭРБ на основании оценки клинических данных и морфофункциональных методов диагностики для предотвращения развития цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода.

Пациенты и методы

В исследование, проведенное на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), было включено 63 пациента, страдающих ГЭРБ. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Сеченовского Университета, выписка из протокола № 05-15 от 20.05.2015.

Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 65 лет, информированное согласие, отсутствие приема ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в анамнезе как минимум за 1 неделю до включения в исследование. У всех пациентов, включенных в исследование, либо по клинической симптоматике, либо по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита.

Основными жалобами пациентов, включенных в исследование, были изжога, «горечь» во рту. Анализ жалоб пациентов, включенных в исследование, проводился с помощью опросника FSSG (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) - Шкалы для оценки частоты cимптомов ГЭРБ. Для подтверждения диагноза всем пациентам проводилась ЭГДС с биопсией пищевода для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, выявления ЦКМ и верификации формы ГЭРБ (неэрозивный рефлюкс-эзофагит, эрозивный эзофагит, пищевод Барретта).

Учитывая то, что не все взятые биоптаты содержали метаплазированный эпителий, анализ морфологических изменений плоского эпителия пищевода осуществлялся по классификации Esohisto project. Оценивались маркеры повреждения эпителия пищевода: степень выраженности гиперплазии базального слоя, толщина сосочкового слоя эпителия слизистой, степень расширения межклеточных пространств, появление в эпителиальном пласте сегментоядерных лейкоцитов (наиболее часто это эозинофилы, нейтрофилы), мононуклеарных клеток.

При микроскопическом исследовании биоптатов пищевода, содержащих очаги ЦКМ, проводился анализ характера выстилающих эпителиоцитов, типов желез, признаков пролиферации и дисплазии эпителия слизистой пищевода. По результатам проведенного анализа нами было выделено 3 типа ЦКМ: фундальный, кардиальный, кишечный.

Всем исследуемым проводилась манометрия пищевода высокого разрешения (МВР) на приборе Solar GI (специализированное программное обеспечение Medical Measurements Systems (MMS), The Netherlands) с применением 22-канального водно-перфузионного катетера и 24-часовая рН-импедансометрия на приборе «Гастроскан-ИАМ». МВР проводилась пациентам с целью изучения моторики пищевода, установления давления покоя нижнего пищеводного сфинктера (ДП НПС), наличия преходящих расслаблений НПС (ПРНПС), выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). После проведения МВР и определения положения нижнего пищеводного сфинктера всем пациентам, включенным в исследование, проводилась 24-часовая рН-импедансометрия, с помощью которой исследовался клиренс пищевода, % времени с рН <4 единиц, характер ГЭР (жидкие и газовые).

Для статистического анализа полученных данных использовался пакет модулей программы Statistica 17.0 for Windows (StatSoft, США). Величины, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего (М ± m). Для сравнения независимых выборок при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента, или (при непараметрическом распределении) его аналог - критерий Манна-Уитни (U).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам морфологического исследования пищевода пациентов с жалобами на изжогу или наличием ГЭРБ в анамнезе было выделено 2 группы: пациенты с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (n = 32), и пациенты с ГЭРБ без ЦКМ (n = 31).

Среди лиц, включенных в исследование, по данным ЭГДС у 29 пациентов был выявлен неэрозивный рефлюкс-эзофагит (46%), у 4 - эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации (6,4%), у 6 - эзофагит степени В (9,6%), у 2 - эзофагит степени С (3,1%) и у 22 пациентов при обследовании были выявлены эндоскопические признаки цилиндроклеточной метаплазии дистального сегмента пищевода (34,9%).

Анализ морфологического исследования биоптатов пищевода показал, что в одном биоптате имеется сразу несколько эпителиальных типов в любой комбинации. Из всех биоптатов эпителия пищевода, взятых при проведении ЭГДС, 30 биоптатов, содержащих только плоский эпителий пищевода без очагов метаплазии, были проанализированы согласно гистологической классификации Esohisto project. В проанализированных нами биоптатах плоского эпителия (n = 30) умеренная гиперплазия базального слоя эпителия была выявлена в 66,7% случаев (n = 20), в одном (3,3%) биоптате отмечалась выраженная гиперплазия базального слоя эпителия, у 9 (30%) пациентов гиперплазии базального слоя эпителия выявлено не было. Умеренное утолщение сосочкового слоя было выявлено в 53,3% случаев (n = 16), в одном (3,3%) случае отмечалось выраженное утолщение сосочкового слоя, в 13 (43,4%) случаях изменений в сосочковом слое выявлено не было. Умеренное расширение межклеточных про- странств в биоптатах плоского эпителия было выявлено в 46,7% случаев (n = 14), выраженное расширение межклеточных пространств также отмечалось в 46,7% случаев (n = 14), лишь в 6,6% (n = 2) расширение межклеточных пространств выявлено не было.

Анализ инфильтрата плоского эпителия пищевода воспалительными элементами показал, что инфильтрация внутриэпителиальными эозинофилами составляла 13,3% случаев (n = 4), внутриэпителиальными нейтрофилами - 90% (n = 27), внутриэпителиальными мононуклеарными клетками - 23,3% (n = 7) (рис. 1). Было выявлено достоверное преобладание внутриэпителиальных нейтрофилов по сравнению с внутриэпителиальными эозинофилами и мононуклеарными клетками, р = 0,046. Анализ всех биоптатов пищевода пациентов с ГЭРБ (n = 63), включая биоптаты, содержащие метаплазированный эпителий, показал, что в 50,8% случаев (n = 32) была выявлена цилиндроклеточная метаплазия, при этом в 21,9% случаев (n = 7) отмечалась фундальная метаплазия эпителия пищевода, в 28,1% случаев (n = 9) - кардиальная и в 50% случаев (n = 16) - кишечная метаплазия (рис. 2).

Рис. 1 Частота воспалительных изменений в плоском эпителии пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом согласно классификации Esohisto project

Рис. 2 Частота встречаемости различных типов метаплазий у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ

На рисунке 3 представлены результаты морфологического исследования пищевода: фрагменты слизистой оболочки пищевода, покрытые местами многослойным плоским эпителием, местами цилиндрическим эпителием желудочного (А) и кишечного (В) типов.

Рис. 3 Результаты морфологического исследования эпителия пищевода: А - желудочная метаплазия эпителия пищевода, В - кишечная метаплазия эпителия пищевода

А: Окраска гематоксилин-эозином, Ч20. Фрагмент слизистой оболочки, покрытый местами многослойным плоским эпителием, местами цилиндрическим эпителием желудочного типа с париетальными клетками. В собственной пластинке отмечается умеренно выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами.

В: Окраска гематоксилин-эозином, Ч40. Фрагмент слизистой оболочки, покрытый местами многослойным плоским эпителием, местами цилиндрическим эпителием с признаками выраженной кишечной метаплазии.

А: Haematoxylin eosin stain, Ч20. A fragment of mucosa with some areas covered by stratified squamous epithelium, some areas with gastric type columnar epithelium. Moderate lymphoplasmacytic infiltration of the lamina propria.

В: Haematoxylin eosin stain, Ч40. A fragment of mucosa with some areas covered by stratified squamous epithelium, some areas with columnar epithelium with signs of marked intestinal metaplasia.

Анализ демографических данных пациентов показал, что средний возраст пациентов в группе с ЦКМ составлял 49,4 [18; 67] года, в группе с ГЭРБ без ЦКМ - 44,4 [23; 63] года. В группе пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, было 13 (40,6%) женщин и 19 (59,4%) мужчин в возрасте от 18 до 70 лет. В группе пациентов с ГЭРБ без ЦКМ было 14 (45%) женщин и 17 (55%) мужчин.

Основной жалобой пациентов, включенных в исследование, была изжога. При этом достоверных различий в степени выраженности изжоги между группами исследуемых выявлено не было, р = 0,356. Пациенты с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, как и пациенты с ГЭРБ без ЦКМ, отмечали умеренно выраженную изжогу согласно опроснику FSSG.

Еще одной жалобой пациентов с ГЭРБ была «горечь» во рту и чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу. У пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, «горечь» во рту встречалась достоверно чаще, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ, р = 0,034. Жалобы на нарушение прохождения пищи по пищеводу также преобладали среди пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, по сравнению с пациентами с ГЭРБ без ЦКМ, р = 0,001 (рис. 4).

Рис. 4 Частота жалоб пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, и пациентов с ГЭРБ без ЦКМ

В ходе МВР в группе пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (n = 32), неэффективная моторика пищевода была выявлена у 10 пациентов, в группе пациентов с ГЭРБ без ЦКМ (n = 31) - у 6 пациентов. У пациентов с ЦКМ неэффективная моторика пищевода выявлялась достоверно чаще, чем в группе сравнения (р = 0,002). Среди пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, по данным МВР разъединенные сокращения были выявлены у 3 исследуемых, в группе пациентов с ГЭРБ без ЦКМ - у 2 исследуемых, р = 0,373 (рис. 5).

Рис. 5 Нарушения моторики, выявленные по данным МВР у пациентов с ГЭРБ

В ходе МВР осуществлялся анализ ПРНПС. Манометрическими характеристиками ПРНПС являются снижение ДП НПС ниже 5 мм рт. ст. и расслабление ножек диафрагмы (НД), возникающие вне связи с глотком и продолжающиеся в среднем 10-15 с. МВР позволяет также визуализировать ДП НПС. С помощью МВР можно определить нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы, которые, в свою очередь, формируют давление покоя пищеводно-желудочного перехода. ДП НПС в норме составляет 10-35 мм рт. ст. В ходе исследования нами было выявлено, что среднее значение ДП НПС у больных ГЭРБ, осложненной ЦКМ, составило 17,3 [13,3; 21,4] мм рт. ст., что отличалось от среднего значения ДП НПС у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ - 22,3 [18,5; 26,1] мм рт. ст., р = 0,063.

Одним из основных методов диагностики нарушения перистальтики пищевода является интегральная сократимость дистального сегмента пищевода (DCI). DCI - показатель, характеризующий изменение давления, созданное дистальным сегментом пищевода, за 1 с на участке длиной 1 см, и в норме составляет 450-8000 мм рт. ст.·с·см. Исследование интенсивности сокращения дистального сегмента пищевода не выявило достоверных различий у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, и у пациентов без ЦКМ, р = 0,487. В первой группе среднее значение составило 872,5 [568,2; 1176,7] мм рт. ст.·с·см, а во второй - 928,5 [654,3; 1202,7] мм рт. ст.·с·см.

Таким образом, у всех пациентов с ГЭРБ вне зависимости от наличия ЦКМ отмечалось снижение значения DCI. При этом неэффективная моторика пищевода отмечалась у 12 (37,5%) пациентов из группы с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, и у 9 (29%) пациентов в группе без ЦКМ (DCI <450 мм рт. ст.·с·см).

Согласно Чикагской классификации 3-го пересмотра, неэффективная перистальтика пищевода в зависимости от степени снижения DCI подразделяется на неудавшиеся сокращения (DCI <100 мм рт. ст.·с·см) и ослабленные сокращения (DCI от 100 до 450 мм рт. ст.·с·см). При анализе пациентов с неэффективной перистальтикой неудавшиеся сокращения в группе пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, были выявлены у 5 пациентов, а в группе пациентов с ГЭРБ без ЦКМ - у 1 пациента.

Основными жалобами пациентов, включенных в исследование, согласно опроснику FSSG были изжога, «горечь» во рту, чувство «затруднения» прохождения пищи по пищеводу. Жалобы пациентов на чувство «затруднения» прохождения пищи по пищеводу по данным МВР сопровождались нарушениями моторики пищевода (неэффективная моторика, разъединенные сокращения).

Определение ГПОД с помощью МВР имеет важное значение в диагностике ГЭРБ, особенно ее рефрактерной формы. В ходе МВР у 6 (18,7%) пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, и у 5 (16,1%) пациентов с ГЭРБ без ЦКМ была выявлена ГПОД. При этом медиана размеров ГПОД, выявленных по данным МВР у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, составила 2,1 [2,0; 3,0] см.

По результатам суточной рН-метрии количество кислых ГЭР у пациентов ГЭРБ, осложненной ЦКМ (72,5 [53,5; 91,5]), было достоверно больше, чем у пациентов без ЦКМ (54,2 [29,9; 78,3]), р = 0,036. % времени с рН <4,0 единиц в пищеводе у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (14,5 [9,7; 19,3]) был больше, чем у пациентов без ЦКМ (10,3 [5,6; 14,9]), р = 0,092.

При этом патологический рефлюктат может содержать не только кислое содержимое желудка, но и желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого 12-перстной кишки. На степень выраженности повреждения слизистой оболочки пищевода влияет также продолжительность элиминации патологического рефлюктата из пищевода. В ходе проведенного нами исследования в 65,6% случаев (n = 21) в группе пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, и в 58% случаев (n = 18) в группе пациентов с ГЭРБ без ЦКМ было выявлено удлинение периода элиминации патологического ГЭР из пищевода.

Анализ результатов суточной импедансометрии количество кислых ГЭР у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (39,5 [2,0; 103,0]) было также больше, чем у пациентов без ЦКМ (37,0 [0; 79,0]), p = 0,332. При этом количество слабокислых ГЭР у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ (32,0 [4,0; 100,0]), было достоверно меньше, чем у пациентов без ЦКМ (47,0 [12,0; 100,0]), p = 0,010. Таким образом, на развитие ГЭРБ влияют не только кислые, но и слабокислые ГЭР.

В проведенном нами исследовании были изучены клинико-морфологические характеристики пациентов с ГЭРБ с ЦКМ и без таковой.

Цилиндроклеточная трансформация эпителия пищевода является осложнением ГЭРБ. Длительное воздействие патологического рефлюктата на плоский эпителий пищевода приводит к развитию кардиальной метаплазии, из которой в последующем развивается либо кислотопродуцирующая, либо кишечная метаплазия [13]. ЦКМ является защитным механизмом эпителия пищевода в ответ на патологическое действие рефлюктата. Однако кишечный тип ЦКМ является риском развития дисплазии эпителия с последующим развитием аденокарциномы пищевода. Ежегодно в 0,5-4,0% случаев наблюдается переход дисплазии низкой степени в дисплазию высокой степени и аденокарциному пищевода [14].

Имеются публикации, по данным которых пациенты с ЦКМ предъявляют жалобы на изжогу чаще, чем пациенты с ГЭРБ без ЦКМ [15, 16]. В ходе проведенного нами исследования было продемонстрировано, что изжога была выражена одинаково в умеренной степени как у пациентов с ЦКМ, так и у пациентов без ЦКМ. Анализ клинической картины течения заболевания у исследуемых показал наличие в обеих группах таких жалоб, как чувство «горечи» во рту и затруднения прохождения пищи по пищеводу, р = 0,034 и р = 0,001 соответственно.

В исследовании Vaezi M., Richter J. было продемонстрировано более низкое давление НПС, более выраженное нарушение перистальтики пищевода и удлинение экспозиции патологического рефлюктата у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, по сравнению с пациентами с ГЭРБ без ЦКМ [17]. Анализ полученных нами данных показал, что давление покоя НПС у пациентов с ЦКМ было ниже, чем у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ, р = 0,063. Неэффективная перистальтика также встречалась чаще у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, чем у пациентов без ЦКМ, р = 0,487. Результаты МВР продемонстрировали, что жалобы пациентов на чувство затруднения прохождения пищи сопровождались нарушениями моторики пищевода (неэффективная моторика, разъединенные сокращения), р = 0,002. Также в обеих группах, исследуемых в ходе МВР, выявлялась ГПОД. Размеры ГПОД в обеих группах были более 2 см по данным манометрии пищевода высокого разрешения.

Доказано и экспериментально показано, что удлинение пищеводного клиренса приводит к увеличению времени воздействия патологического рефлюктата на слизистую пищевода и достоверно чаще встречается у пациентов с диагностированной ГЭРБ [18]. Результаты суточной рН-импедансометрии продемонстрировали замедление пищеводного клиренса у пациентов обеих групп с одинаковой частотой. При этом у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, преобладали кислые ГЭР, а у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ отмечалось преобладание слабокислых ГЭР, р = 0,010. Таким образом, на характер повреждения эпителия пищевода влияет не только продолжительность, но и характер ГЭР. Полученные результаты еще раз свидетельствуют о том, что МВР в сочетании с 24-часовой рН-импедансометрией является «золотым стандартом» обследования пациентов с ГЭРБ в сочетании с ЭГДС с морфологическим исследованием пищевода.

Заключение

В ходе нашего исследования была выявлена взаимосвязь жалоб пациентов на чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу с неэффективной моторикой пищевода по данным МВР. У пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, отмечалось преобладание неэффективной моторики в виде снижения интенсивности сокращения дистального сегмента пищевода и более низкое давление нижнего пищеводного сфинктера по сравнению с пациентами с ГЭРБ без ЦКМ. Моторные нарушения были выявлены в обеих группах, однако степень их выраженности была больше у пациентов с ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией. Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - мультифакторное заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Выявленные в ходе нашего исследования различия в характере рефлюктатов (кислый и слабокислый) подчеркивают целесообразность дальнейшего более детального изучения клинико-морфологических и функциональных характеристик ГЭРБ, осложненной ЦКМ. В целом анализ 24-часовой рН-импедансометрии выявил преобладание у пациентов с ГЭРБ, осложненной ЦКМ, кислых рефлюксов, а у пациентов с ГЭРБ без ЦКМ - слабокислых ГЭР.

Литература

1. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Трухманов АС. Трансформация многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий с кишечной метаплазией. В кн.: Пищевод Баррета. Том 1. М.: Шико; 2009, с. 258-99.

2. Дерижанова ИС. Метаплазия эпителиальных тканей: современные представления (на примере интестинальной метаплазии слизистой оболочки желудка и пищевода). Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2012;3:23-30.

3. Seth AGr, Joseph K, Janice J, Michelle L, Abraham Kh. Evaluation of Dysplasia in Barrett Esophagus. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(4):233-9.

4. Ahrong K, Won YP, Nari Sh, Hyun JL, Young KK, So Jeong L, et al. Cardiac mucosa at the gastroesophageal junction: An Eastern perspective. World J Gastroenterol. 2015 Aug 14;21(30):9126-33. DOI: 10.3748/wjg.v21.i30.9126

5. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Трухманов АС. Морфологические изменения при пищеводе Баррета. В кн.: Пищевод Баррета. Том 1. М.: Шико; 2009, с. 237-58.

6. Souza RF. The role of acid and bile reflux in oesophagitis and Barrett's metaplasia. Biochem Soc Trans. 2010 Apr;38(2):348-52. DOI: 10.1042/BST0380348

7. Dresner SM, Griffin SM, Wayman J, Bennett MK, Hayes N, Raimes SA. Human Model of Duodenogastro-Oesophageal Reflux in the Development of Barrett's Metaplasia. Br J Surg. 2003 Sep;90(9):1120-8.

8. Oberg S, Peters JH, DeMeester TR, Chandrasoma P, Hagen JA, Ireland AP, et al. Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a manifestation of gastroesophageal reflux disease. 1997;226(4):522-32. DOI: 10.1097/ 00000658-199710000-00013

9. Weston AP, Krmpotich P, Makdisi WF, Cherian R, Dixon A, McGregor DH, et al. Short Segment Barrett's Esophagus: Clinical and Histological Features, Associated Endoscopic Findings, and Association With Gastric Intestinal Metaplasia. Am J Gastroenterol. 1996;91(5):981-6.

10. Зайратьянц ОВ, Кононов АВ. Патологическая анатомия пищевода Барретта. Клинические рекомендации, 2016. М.: Российское общество патологоанатомов; 2016.

11. Урмонов УБ, Добродеев АЮ, Афанасьев СГ, Августинович АВ, Черемисина ОВ. Современные аспекты лечения рака пищевода. Сибирский онкологический журнал. 2019;18(4):78-84. DOI: 10.21294/1814-4861-2019-18-4-78-84

12. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Трухманов АС, Баранская ЕК, Дронова ОБ, Зайратьянц ОВ, и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95

13. Chandrasoma PT, DeMeester TR. GERD: Reflux to Esophageal Adenocarcinoma, 2006. Can J Gastroenterol. 2007;21(5):283-4.

14. Harsha M, Jaymon P, Zohair Ahm, Abhiram D, Sreekar V, Vishnu M, et al. Progression from low-grade dysplasia to malignancy in patients with Barrett's esophagus diagnosed by two or more pathologists. World J Gastroenterol. 2016 Oct 21;22(39):8831-8843. DOI: 10.3748/wjg.v22.i39.8831

15. Van Soest EM, Dieleman JP, Siersema PD, Sturkenboom MCJM, Kuipers EJ. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population. Gut. 2005;54(8):1062-66.

16. Bakr O, Corley WZhD. Gastroesophageal Reflux Frequency, Severity, Age of Onset, Family History and Acid Suppressive Therapy Predict Barrett's Esophagus in a Large Population. J Clin Gastroenterol. 2018;52(10):873-79.

17. Vaezi M, Richter J. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 1996;111(5):1192-99.

18. Kao CH, Ho YJ, ChangLai SP, Liao KK. Evidence for decreased salivary function in patients with reflux esophagitis. Digestion. 1999;60(3):191-5.

Размещено на Allbest.ru